discussão

a reactive CSF-VDRL é diagnóstico de neurosífilis, e o CSF-VDRL é geralmente considerado como o teste “gold standard”. No entanto, o método de ensaio CSF-VDRL é tecnicamente pesado. Requer equipamento especializado, incluindo um microscópio de luz, e o antigénio para o teste só pode ser utilizado durante duas horas, após o que deve ser refeito., Embora um estudo publicado em 1986, sugeriu que o CSF-RPR e CSF-CONFIANÇA de testes, que são menos logisticamente complicado de se executar do que o CSF-VDRL teste, não deve ser usado para diagnosticar a neurosífilis (1), mais dois estudos recentes sugeriram que a CSF-RPR ou CSF-CONFIANÇA pode ser alternativas adequadas para o CSF-VDRL, relatórios especificidades perto de 100% para laboratório-definidos neurosífilis (5, 6)., Também descobrimos que o CSF-RPR realizado usando o método recomendado para o soro ou adaptado para refletir o método utilizado para o CSF-VDRL (CSF-RPR-V) foi altamente específico para o diagnóstico de neurosífilis definida em laboratório. A especificidade foi mais baixa nos três testes não-repetonemais do LCR para o diagnóstico da neurosífilis sintomática. No entanto, a especificidade do LCR-RPR para o diagnóstico da doença sintomática foi significativamente melhor do que o LCR-VDRL.

à primeira vista, os nossos dados podem ser interpretados como apoio à utilização do CSF-RPR como substituto do CSF-VDRL., No entanto, várias das nossas conclusões adicionais devem moderar esta conclusão. O facto de o LCR-RPR ser significativamente mais específico do que o LCR-VDRL significa que é mais provável que seja negativo do que o LCR-VDRL num doente sem neurosífilis. Este achado é impressionante do ponto de vista estatístico, mas é clinicamente relevante? Os resultados falso positivos do LCR-VDRL são pouco frequentes, e geralmente refletem a contaminação sanguínea do LCR (10); eles não representam um grande problema clínico. Por outro lado, a principal desvantagem do CSF-VDRL é a sua falta de sensibilidade diagnóstica., Em nosso estudo, a CSF-VDRL teve 71,8% de sensibilidade para o diagnóstico de neurosífilis definida em laboratório, e 80,2% de sensibilidade para o diagnóstico de neurosífilis sintomática. Constatámos que, em comparação com o QCA-VDRL, o QCA-RPR foi falsamente negativo em 35,6% dos casos e o QCA-RPR-V foi falsamente negativo em 17,8% dos casos. Esta elevada taxa de falsos negativos reflecte-se nas suas sensibilidades de diagnóstico mais baixas para a neurosífilis diagnosticada em laboratório e sintomática., Embora as sensibilidades do LCR-VDRL e dos testes RPR no LCR não tenham diferido significativamente, do ponto de vista clínico, as diferenças observadas são impressionantes. Fomos para defender a substituição do QCA-VDRL com o CSF-RPR ou CSF-RPR-V, gostaríamos de sugerir começando com um teste (QCA-VDRL), que sofre de falsos negativos e substituí-lo com um teste que, comparado ao QCA-VDRL, além disso é falsamente negativo de, aproximadamente, um quinto a um terço do tempo.

no nosso estudo, houve duas vezes mais falsos negativos com o CSF-RPR em comparação com o CSF-RPR-V., O LCR-RPR foi mais provável de ser falsamente negativo quando houve menos inflamação meningeal, como refletido pela menor concentração de LCR WBC. Os testes não-reponemais dependem da formação de complexos entre o antigénio de colesterol cardiolipin-lecitina e IgG e IgM; a formação é dependente de uma razão óptima dos componentes. As concentrações de IgG e IgM no LCR são aproximadamente 1000 vezes inferiores às do soro (2). Assim, é provável que esta relação tenha sido suboptimal para o LCR-RPR, explicando a maior taxa de falsos negativos e a dependência de um resultado positivo em maior inflamação do LCR., No entanto, mesmo quando o antigénio foi diluído e um volume menor utilizado para o teste CSF-RPR-V, como é feito para o teste CSF-VDRL, ainda existiam negativos falsos, e ambos os títulos CSF-RPR e CSF-RPR-V foram significativamente inferiores aos títulos CSF-VDRL. Esta diferença é notável porque é o oposto do que é geralmente visto no soro, onde o título RPR para uma dada amostra de soro pode ser 2-4 vezes maior do que o título VDRL (4). Assim, é provável que a modificação do CSF-RPR para imitar o CSF-VDRL não foi suficiente para otimizar completamente o teste.,o nosso estudo deve ser interpretado no contexto de investigação semelhante. Não encontramos casos em que o LCR-VDRL não fosse reativo, mas o LCR-RPR ou LCR-RPR-V foi reativo. Em contraste, Larsen e colegas identificaram um (16,7%) seis pacientes com sífilis secundária e 12 (27.2%) dos 44 pacientes tratados com sífilis (1) e Castro identificou três (12.5%) dos 24 pacientes com assintomática ou sintomática neurosífilis (5) que tinha um não reactivo à presença de CSF-VDRL, mas reativa CSF-RPR. Nossa taxa de falsos negativos CSF-RPR (16 (35.,6%) de 45) foi semelhante ao identificado por Larsen e colegas (2 (20.0%) de 10), mas maior do que aquele identificado por Castro e colegas (1 (5.8%) de 17). Nosso estudo beneficiou de um maior número de pacientes com neurosífilis do que esses estudos anteriores. Além disso, em nosso estudo, todos os três QCA nontreponemal testes foram realizados na mesma amostra, no mesmo dia, pelo mesmo observador, o que pode ter diminuído a variabilidade dos resultados dos ensaios.o nosso estudo tem limitações que devem ser consideradas na interpretação dos nossos resultados., Em contraste com outros estudos, a maioria de nossas amostras CSF foram de pacientes que também foram infectados com HIV. É possível, embora não comprovado, que os doentes infectados pelo VIH tenham uma resposta imunitária diminuída ao antigénio utilizado nos testes VDRL e RPR no LCR. No entanto, não há razão para pensar que o HIV teria um impacto diferenciado nos resultados dos testes individuais, que usam o mesmo antígeno. Além disso, a sensibilidade e especificidade do CSF-VDRL para o diagnóstico de neurosífilis neste estudo é comparável à descrita em indivíduos não infectados pelo HIV (1)., A nossa definição de neurosífilis definida em laboratório incluía pacientes que tinham e não tinham sintomas neurológicos, e a nossa definição de neurosífilis sintomática incluía indivíduos que tinham e não tinham anomalias no LCR., No entanto, a repetição de nossas análises restringir a definição de laboratório definidos neurosífilis para aqueles sem perda de visão ou audição e restringindo a definição de sintomático neurosífilis para aqueles que também tinham um reativa CSF-FTA-ABS teste e CSF Leucócitos > 20/ul não alterar as nossas conclusões sobre as sensibilidades dos três ensaios (dados não mostrados).as estimativas de sensibilidade e especificidade dos testes de diagnóstico variam com base na definição do padrão-ouro. Nossos resultados exemplificam este fato., Embora a sensibilidade da RPR testes no QCA para laboratório-definidos neurosífilis não diferem significativamente do CSF-VDRL quando o padrão-ouro foi reativa CSF-FTA-ABS e o CSF Leucócitos > 20/ul, a sensibilidade de diagnóstico das CSF-RPR foi significativamente pior do que o do CSF-VDRL quando o padrão-ouro foi revisada para incluir um reativa CSF-FTA-ABS e o CSF Leucócitos > 10/ul., O importante achado deste estudo, e que é independente das definições de neurosífilis, é que o CSF-RPR tinha uma alta taxa de falso-negativo, não proporcionando nenhuma melhoria sobre esta limitação conhecida do CSF-VDRL. Adaptar o procedimento RPR para imitar o CSF-VDRL diminuiu, mas não eliminou, o número de falsos negativos, e não evitou todas as complicações logísticas do CSF-VDRL. O trabalho futuro deve centrar-se no desenvolvimento de um teste de diagnóstico de neurosífilis dedicado e preciso do ponto de atendimento do CSF., Até lá, os médicos devem estar cientes de que o teste VDRL é mais preciso do que o teste RPR para detecção de anticorpos não reponemais no LCR.