discussão

rectocele suave é muitas vezes não reconhecida. No entanto, quando sintomático, o seu impacto funcional pode ser muito limitado às mulheres nas suas actividades diárias (20). Um paciente pode reconhecer um rectocele como uma protuberância vaginal sintomática que pode estar associada a perturbações defecatórias obstrutivas, cuja incidência relatada na literatura varia entre 30-50% (20-23)., Ele pode ser associado com uma variedade de queixas, tais como obstrutiva defecação incompleta esvaziamento retal, incontinência de gases ou fezes, sangramento (24-26), frouxidão com a relação sexual, perineal pressão, dor retal, extremo esforço para defecar, estendido de evacuação de tempo, longo intervalo de tempo entre duas evacuações (5-10 dias), dor perineal/desconforto quando em pé, e fragmentados defecação (21, 22). A evacuação é muitas vezes acompanhada digitalmente na classificação clínica avançada (21).,uma das principais causas do prolapso rectal é o parto vaginal operativo, mas a evidência do defeito pode ocorrer após muitos anos (27). Outras causas possíveis são o aumento crônico da pressão abdominal (ou seja, obstipação), postura ortostática prolongada, ou fraqueza congênita ou hereditária no sistema de suporte pélvico. O diagnóstico objetivo do rectocele é mais comumente feito pelos ginecologistas e cirurgiões gerais. O exame pélvico pode revelar um tecido inchado no compartimento posterior da vagina., O exame retal Digital é útil para avaliar a fraqueza da parede vaginal posterior e o defeito na parede anterior do recto. Defecografia é uma modalidade de imagem útil, uma vez que pode detectar a presença de um rectocele, quantificar o seu tamanho e o grau de esvaziamento rectal, bem como identificar um músculo púbico-rectal não relaxante e avaliar a capacidade de esvaziamento rectal.a gestão conservadora é quase sempre tentada antes da reparação cirúrgica (26)., A indicação cirúrgica para retocele reparação é controversa, mas a maioria dos cirurgiões advogado-lo quando um retocele é sintomático e de grande dimensão (>3 cm), ou se o reto falha ao vazio suficientemente em defecografia (21).embora muitos autores tenham relatado resultados anatômicos satisfatórios após a cirurgia, resultados conflitantes sobre a função intestinal e sexual foram observados após abordagens transvaginais. A maior preocupação em relação aos efeitos adversos das abordagens vaginais é dispareunia e disfunção sexual (28-31)., Várias séries relatam a melhoria da função sexual após a cirurgia vaginal (5, 32-34). Kahn e Stanton (30) relataram que a porcentagem pré-operatória de disfunção sexual aumentou de 18% para 27% em seu acompanhamento de 171 pacientes tratados pela abordagem vaginal, e Paraiso e colegas (28) notaram uma taxa de 12% de dispareunia pós-operatória. Observou-se uma melhoria nos sintomas relacionados com a defecação em ambas as técnicas transvaginais, variando de 70 a 95% (35-37)., Quando comparado com a situação pré-operatória, a necessidade de esvaziamento rectal digitalmente assistido é estatisticamente significativamente reduzida, variando de 3 a 7% (35). A medição objetiva na defecografia durante o acompanhamento mostra uma diminuição significativa na profundidade de rectocele. As taxas de recorrência do rectocele variam de 5,7-7% após as técnicas transvaginais (35)., Complicações como estenose rectal com obstipação, incontinência anal, risco de infecção, fístula rectovinal, urgência fecal, incontinência ao flato ou fezes, infecção e fístula rectovaginal não foram relatadas na literatura após cirurgia transvaginal. A integridade da mucosa rectal após aproximações transvaginais e diferentemente do que após STARR, reduz significativamente a incidência de contaminação bacteriana. Além disso, em nossa opinião, a maior exposição do campo operativo permite uma adequada modulação da pele vaginal posterior redundante.,o uso recente de um agrafador transanal visa facilitar a reparação cirúrgica de um rectocele (38). STARR é considerado um procedimento eficaz e seguro para o tratamento da síndrome de defecação obstruída devido à intussuscepção rectal, rectocele e pequeno prolapso rectal. Em comparação com a abordagem vaginal, a transanal permite também o tratamento de patologias anorécticas como hemorróidas e intussuscepção (39, 40). Os principais critérios de exclusão para a realização das técnicas transanais são enterocele (40), alto rectoceles (38) e puborectalis dyssynergia (3)., A associação de procedimentos endovaginais e endorectais aumenta o risco de infecção (38). Defecação obstruída, urgência fecal, incontinência até flatus, e risco de infecção ou fístula vaginal são relatados após técnica Agrafada, mas não após procedimentos transvaginais. A melhoria dos sintomas rectais relacionados com a correcção tanto da intussuscepção como da retocele é muito satisfatória (35, 39-44). A literatura não relata casos de dispareunia pós-operatória após correção transanal (38, 40, 45). A melhoria da qualidade de vida após a STARR varia entre 50% e 100%., A necessidade de esvaziar digitalmente retal varia entre 16,6 e 27% após a cirurgia transanal (35, 46). Os resultados pré e pós-operatórios mostraram uma melhoria mais significativa na base de defecografia na abordagem transvaginal (35). A técnica STARR mostrou uma taxa de hemorragia que varia entre 3,3 e 26,6% (3, 40, 44, 47). A taxa de recorrência é inferior a 40% (35, 44). A taxa de dor pós-operatória é baixa (40, 43, 44, 47), com uma diferença significativa em pacientes que recebem reparação transanal que têm dor mais persistente (38). Não há caso de disfunção sexual (38, 40, 45)., Não é relatado agravamento da eventual incontinência anal pré-operatória (41), ou se houver, é geralmente leve e transitória (43). A taxa de urgência Fecal varia entre 1,1% e 34% entre os doentes com STARR.(38, 44, 46, 47). A incontinência pós-operatória a flatus é relatada em 6 a 26,7% dos casos (38, 44, 47). O risco de complicações graves como sépsis e fístula rectovaginal após STARR não deve ser subestimado, uma vez que a operação envolve uma ressecção completa da parede rectal (40).