a abordagem ao tratamento de uma variedade de doenças cardiovasculares sofreu uma mudança notável nas últimas duas décadas. A utilização de ambas as intervenções percutâneas em doentes com enfarte agudo do miocárdio e cardiodefibrilhadores implantáveis automáticos em doentes com arritmias ventriculares representam exemplos importantes., A comunidade cardiológica está atualmente em processo de outro conjunto de alterações no tratamento da fibrilhação auricular (AF). Neste artigo, os autores discutem estudos recentes que desafiaram e mudaram a forma como AF é tratado. Os autores abordam os sintomas e riscos associados com AF, bem como as opções de tratamento destinadas a reduzir esses riscos. Finalmente, os autores revisam as limitações dos estudos atuais e analisam o futuro da AF para ajudar a avaliar a possibilidade de mais uma mudança de paradigma.

AF é a arritmia mais comum nos EUA,1 afectando mais de 2.,2 milhões de americanos, com uma maior propensão para os idosos. Um por cento dos pacientes com mais de 60 anos de idade sofrem de AF. O número aumenta para 5% em pacientes com mais de 70 anos, e continua a aumentar com o aumento da idade.2 à medida que a geração baby boomer envelhece, o número de casos de AF nos EUA vai crescer para mais de 4 milhões na próxima década.A morbilidade e a mortalidade são uma das principais preocupações, uma vez que estes doentes apresentam um risco de acidente vascular cerebral quatro a cinco vezes superior.4-6 a população cada vez mais idosa vai precisar e exigir uma terapia melhorada para AF.,

Taxa Versus Ritmo

Existem duas abordagens fundamentais para o manejo da FA:

  • re-criação e manutenção de ritmo sinusal (ritmo controle); e
  • controlando a freqüência ventricular com nó atrioventricular de bloqueio (agentes de controle de taxa).

historicamente, AF foi tratado com controle de taxa. O advento da cardioversão e medicamentos anti-arrítmicos levou a uma preferência para restaurar o ritmo sinusal. Os benefícios do ritmo sinusal incluíram diminuição dos sintomas, melhoria da saída cardíaca e capacidade de exercício, e redução do risco de acidente vascular cerebral.,7, 8 estudos recentes compararam os resultados em doentes que utilizam o controlo do ritmo com os doentes que utilizam o controlo da taxa.9-13 nenhum destes estudos demonstrou benefício para o controlo do ritmo. Na verdade, alguns mostraram melhores resultados com controle de taxa. Os autores vão se concentrar no maior destes ensaios, o estudo de acompanhamento da fibrilhação auricular do controle de ritmo (AFFIRM), e seu impacto no tratamento AF.

O ensaio AFFIRM foi um estudo multicêntrico aleatorizado que comparou a taxa de controlo versus o ritmo em doentes com AF e um risco elevado de acidente vascular cerebral ou morte., O principal ponto final foi a mortalidade global. Foi incluído um total de 4.060 doentes no estudo. Os doentes com controlo do ritmo foram tratados com medicamentos anti-arrítmicos escolhidos a partir da seguinte lista: amiodarona, sotalol, propafenona, flecainida, quinidina, moricizina, disopiramida, procainamida e dofetilida. O regime de tratamento foi deixado ao critério do médico assistente, que também poderia usar os medicamentos acima em combinação. Estavam em vigor restrições para o uso de fármacos de classe 1 em doentes com doença cardíaca conhecida.,os doentes com controlo da velocidade de

foram tratados com uma lista aprovada de medicamentos que incluiu: blockers-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio (verapamilo e diltiazem) e digoxina. Estas drogas também podem ser usadas em combinação. O objetivo do controle da frequência chamava para uma frequência cardíaca em repouso de menos de 80 batimentos / min (BPM) e uma frequência cardíaca de seis minutos de caminhada de menos de 110BPM.

houve 356 mortes entre os pacientes afetados à terapia de controle de ritmo e 310 mortes entre os afetados à terapia de controle de taxa (p=0, 06), mostrando uma tendência para o aumento da mortalidade no grupo de ritmo., Mais pacientes no grupo de controle de ritmo do que no grupo de controle de taxa foram hospitalizados e houve mais efeitos adversos do medicamento no grupo de controle de ritmo. O estudo concluiu que uma estratégia de controle de ritmo em AF não oferecia nenhuma vantagem de sobrevivência sobre a estratégia de controle de taxa. Além disso, promoveu as vantagens do controle da taxa como uma abordagem de tratamento de menor risco, evitando os potenciais efeitos colaterais de medicamentos anti-arrítmicos.13

O efeito afirmar e outros estudos recentes tiveram na comunidade cardiológica foi difundido., Um estudo mostrou uma queda de 32% nas cardioversões realizadas em dois hospitais locais no período de 21 meses após o lançamento dos resultados da afirmação. Isto coincidiu com um aumento de 33% nas ablações da junção atrioventricular durante o mesmo período de tempo.14 estes estudos têm causado uma mudança no paradigma para o tratamento de AF, concluindo que o controle da taxa é tão bom quanto, se não melhor do que, o controle do ritmo.

blockers-os bloqueadores foram os fármacos que melhor toleraram para o controlo da velocidade, resultando na menor interrupção da terapêutica., Isto é consistente com a compreensão geral da autoria do risco versus benefício destes medicamentos. Uma percentagem elevada de doentes com AF tem antecedentes de doença arterial coronária (CAD), hipertensão ou cardiomiopatia (CMP), todas as situações em que os bloqueadores-padrão demonstraram aumentar a sobrevivência. Outras indicações utilizadas para o controlo da taxa, incluindo bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, amiodarona e outros anti-arrítmicos, demonstraram efectivamente aumentar a mortalidade em vários dos estados da doença., ╬ ▓- o bloqueio do controlo da taxa com esmolol ou metoprolol intravenosos demonstrou também ser igualmente eficaz para outras classes de agentes farmacológicos (Ver Tabela 1).

afirmar também validou ainda mais a necessidade de anticoagulação em doentes com AF, apesar do tipo de tratamento utilizado. Uma grande proporção de acidente vascular cerebral isquémico (113 em 157) ocorreu em doentes nos quais foi interrompida a anticoagulação (com base no ritmo sinusal normal restabelecido) e que tinham uma razão normalizada internacional subterapêutica.,13

terapêutica antitrombótica

o benefício da anticoagulação em doentes com AF está bem documentado, sendo a varfarina a terapêutica mais benéfica actualmente.Embora a anticoagulação em AF apenas com aspirina provoque uma redução de 21% do risco de acidente vascular cerebral em relação ao placebo, a varfarina proporciona uma redução adicional de 36% do risco na comparação de meta-análise.Independentemente da estratégia utilizada para tratar AF, é necessário o uso de anticoagulação em grupos de risco moderado a elevado (Ver Tabela 2).,A principal desvantagem para o uso de varfarina é a dificuldade de monitorar e manter os níveis terapêuticos, tornando terapias alternativas altamente desejáveis.16-18 os estudos mais recentes estão agora a analisar as terapias orais antiagregantes plaquetárias e antitrombinas como alternativas à varfarina.o ensaio de fibrilhação auricular (CLAAF), Clopidogrel-aspirina, foi um pequeno estudo (30 doentes) que comparou clopidogrel (Plavix) e aspirina com varfarina isolada num grupo AF de baixo risco. Ambos eram igualmente protectores contra o tromboembolismo. A terapêutica com Clopidogrel seria muito desejável devido ao facto de não ser necessária monitorização., É também amplamente utilizado e tem um perfil de segurança bem documentado. Infelizmente, um estudo de maior dimensão, o estudo de Clopidogrel com Irbesartan sobre a fibrilhação auricular para a prevenção de acontecimentos vasculares (activos), foi interrompido recentemente devido ao aumento dos acontecimentos no braço do estudo clopidogrel/aspirina.

A notícia dos resultados decepcionantes no ACTIVE é certa de chamar mais atenção para as investigações que analisam uma nova classe de anticoagulantes orais, inibidores directos da trombina. Estes medicamentos também se beneficiam de níveis terapêuticos consistentes sem a necessidade de monitorização contínua., O primeiro medicamento a ser estudado neste grupo é o ximelagatran. A profilaxia do acidente vascular cerebral utilizando um inibidor da trombina ORal no ensaio de fibrilhação auricular (SPORTIF) V comparou o ximelagatrano com o cumadin utilizando um protocolo de dupla ocultação. O estudo incluiu 3. 922 doentes e não encontrou diferença significativa de acidente vascular cerebral ou mortalidade entre os dois grupos do estudo. Também resultou numa menor incidência total de hemorragias (37% versus 47% por ano; Intervalo de confiança de 95% (IC): -14% a -6, 0% por ano; p<0, 001).,no entanto, os níveis séricos de alanina aminotransferase subiram para mais de três vezes o limite superior normal em 6% dos doentes tratados com ximelagatrano. Estes níveis diminuíram tipicamente se o tratamento foi continuado ou não. No entanto, duas mortes foram atribuídas a doença hepática fatal. As complicações hepáticas no SPORTIF V necessitarão de testes adicionais para determinar a segurança de ximelagartan.Estudos adicionais que examinam os novos inibidores directos da trombina estão em várias fases de planeamento.,as recomendações actuais para o tratamento da AF requerem anticoagulação crónica em doentes com risco moderado a elevado de acidente vascular cerebral. No entanto, algumas populações estão em maior risco de hemorragia, tornando a anticoagulação mais difícil.20-22 para esses indivíduos, outras opções terapêuticas estão sendo avaliadas e testadas. Um desses métodos de tratamento é a ressecção ou oclusão do apêndice Auricular.

AF cria um ambiente de fluxo um pouco baixo predisposto para a formação de coágulos.,Os estudos demonstraram que mais de 90% de todos os trombos em doentes com AF não reumático que se formam no átrio esquerdo se originam no apêndice auricular esquerdo (AAA).24-26 a ressecção cirúrgica do LAA tem uma longa história clínica e é considerada eficaz na redução de eventos vasculares cerebrais em pacientes com AF.24,27,28

mais recentes dispositivos entregues percutaneously, tais como Watchman (Atritech), estão em ensaios para determinar a sua segurança e eficácia na prevenção de acidente vascular cerebral. Estes dispositivos são colocados no LAA através de uma abordagem transeptal em doentes não adequados para a terapêutica anticoagulante., Eles consistem de uma gaiola de nitinol auto-expandida coberta com um material de malha expandida que efetivamente fecha o fluxo de sangue para a parte restante do LAA. Os estudos iniciais são promissores, mas são necessários mais estudos.29,30

discussão

os achados em AFFIRM e outros estudos recentes mudaram drasticamente a abordagem cardiology communityÔÇÖs para AF. O controle de taxa foi rapidamente aceito como o objetivo da terapia AF em muitos centros nos EUA. No entanto, há limitações para as conclusões em afirmar.

AFIRM was based on an intent-to-treat design., Este é um protocolo de estudo ideal para avaliar os regimes de tratamento, mas não responde à questão de se o ritmo sinusal é melhor do que o controle da taxa quando o objetivo da terapia é alcançado.

muitos dos sujeitos no braço de ritmo do ensaio afirmem continuaram a ter AF, enquanto os membros do grupo de controle de taxa experimentaram ritmo sinusal espontâneo com seus benefícios presumidos. Foram observadas experiências semelhantes noutros estudos de AF. No braço de controle da taxa do AFIRM, 35% dos pacientes atingiram o ritmo sinusal espontaneamente no quinto ano., Nove a dez por cento dos doentes em grupos de controlo da taxa de três estudos mais pequenos (as estratégias de tratamento da fibrilhação auricular (STAF), Controlo da taxa versus cardioversão Eléctrica (RACE) e intervenção farmacológica em ensaios de fibrilhação auricular (PIAF) também voltaram espontaneamente ao ritmo sinusal.

Como para os pacientes no braço de controle do ritmo destes mesmos estudos, 63% e 56% dos pacientes afirmem e PIAF estavam no ritmo sinusal, respectivamente, enquanto apenas 38% dos pacientes STAF e RACE estavam no seio sinusal.,9,31

Quando os dados da afirmação foram analisados para avaliar os benefícios do ritmo sinusal, descobriu-se que era um predictor independente da sobrevivência. Os pacientes em ritmo sinusal foram quase metade da probabilidade de morrer em comparação com aqueles com FA (hazard ratio ajustada: 0.53; 99% CI: 0.39-de 0,72; p<0.0001).Este facto foi semelhante ao benefício da terapêutica com varfarina (taxa de risco ajustada: 0, 50; 99% IC: 0, 37-0, 69; p

0, 0001).O benefício da mortalidade do ritmo sinusal foi também demonstrado noutros estudos.,33,34

AFIRM não encontrou um aumento significativo na mortalidade no braço de controle do ritmo, mas identificou uma tendência. Esta tendência foi atribuída ao uso de medicamentos anti-arrítmicos. A análise de seguimento dos dados afirmem revelou um aumento da mortalidade associada ao uso anti-arrítmico (taxa de risco ajustada: 1, 49; 99% IC: 1, 11-2, 01; p=0, 0005).Quando os efeitos anti-arrítmicos e o ritmo sinusal foram tomados juntos, o benefício de mortalidade do ritmo sinusal foi negado. Os efeitos de mortalidade da medicação anti-arrítmica também foram observados noutros estudos.,35-38 a abordagem mais desejável para o tratamento AF no futuro tentará alcançar a mortalidade e benefícios subjetivos do ritmo sinusal sem os riscos de mortalidade de medicamentos anti-arrítmicos. O tratamento também precisaria ser capaz de abordar os pacientes mais severamente afetados. Algumas abordagens de tratamento actualmente disponíveis tentam “cureÔÇÖ AF com dispositivos e procedimentos. Estes incluem novos protocolos de pacing, procedimentos cirúrgicos e intervenções percutâneas.

outra limitação do AFIRM foi a população do estudo., Os investigadores reconheceram que a sua população em estudo pode não ter avaliado adequadamente uma população com sintomas graves. Os investigadores locais podem não querer limitar as suas opções de tratamento em indivíduos altamente sintomáticos. Este grupo de pacientes é o mais difícil de tratar e compõe aproximadamente um terço dos pacientes com AF.A implantação do dispositivo direccionado para o tratamento com AF centrou-se em terapias de pacificação auricular e em dispositivos de desfibrilação auricular para atingir e manter o ritmo sinusal.,Os dispositivos de pacificação Auricular tentam inibir o AF reduzindo o tempo de activação atrial, evitando bradicardia e limitando a oportunidade de batidas atriais ectópicas. Estudos estão em curso, mas não há indicação clara para regimes de pacing para ajudar a prevenir AF.40 dispositivos

Que funcionam como desfibrilhadores auriculares também estão a ser testados. Estes dispositivos detectam AF e desfibrilham o ritmo. A desfibrilação pode ser um evento automático ou, dependendo da preferência do usuário, um evento programado., Desfibrilhadores atriais têm uma elevada taxa de sucesso para terminar AF, mas a necessidade de choques repetidos e o desconforto resultante paciente tem sido intolerável para a maioria dos pacientes.41 uma abordagem mais promissora para restaurar o ritmo sinusal é um procedimento que tenta terminar o circuito que permite a iniciação e propagação de AF. A Cox Labirinto é um procedimento cirúrgico que tem sido muito eficaz na eliminação de AF com o uso de transmural incisões cirúrgicas que produzem linhas de isolamento elétrico no átrio para interromper a iniciação e a propagação do FA., O procedimento Cox Maze III tem sido realizado desde 1988, resultando na cura a longo prazo de AF em mais de 90% dos pacientes sem o uso de medicamentos anti-arrítmicos.42,43 trabalhos recentes com radiofrequência e energias de microondas para criar lesões isoladoras durante a cirurgia produziram taxas de sucesso semelhantes e cortaram os tempos processuais.44,45

procedimentos para curar AF sem a necessidade de cirurgia invasiva estão sendo realizados por ablação percutânea, usando crioterapia, microondas e energias de radiofrequência. Inicialmente, uma infinidade de métodos para ablating AF existiu.,Actualmente, um número crescente de grupos está a concentrar-se no isolamento das quatro veias pulmonares. AF muitas vezes se origina (94%) em uma ou mais veias pulmonares.47 locais fora das veias pulmonares podem desencadear AF, mas isso envolve uma pequena minoria da população. Os estudos recentes utilizando a abordagem de isolamento de quatro veias pulmonares resultaram em taxas de cura (fora da terapia crónica com fármacos) de cerca de 80%.48-53 a cura parece ser durável, com alguns grupos relatando que os pacientes estão livres de AF após quase três anos.,48 as recorrências que ocorrem tendem a ocorrer no início do seguimento (primeiros seis meses) e raramente muito tarde após a ablação.54 como o sucesso da ablação percutânea aumenta, há interesse em usar o procedimento como terapia de primeira linha no AF.55,56

resumo

apesar dos esforços colectivos da comunidade cardiológica, o tratamento de AF continua a ser um problema terapêutico difícil. Os autores deste artigo tentaram fornecer uma avaliação concisa das actuais preferências de práticas com uma visão de possíveis abordagens futuras de tratamento., Actualmente, o controlo da taxa é a melhor opção para o tratamento de AF, juntamente com a continuação da anticoagulação em doentes com risco moderado a elevado de acidente vascular cerebral.Ôûá