Líquido amniótico: Fisiologia e Avaliação | GLOWM

a Incidência e Origem

Oligohydramnios é definida como uma diminuição no volume de líquido amniótico, em relação à idade gestacional. A incidência em uma população não selecionada sem ruptura da membrana varia de 0,4% a 19%, dependendo dos critérios utilizados para o diagnóstico e da população do estudo.O aparecimento de Oligoidrâmnios pode ser agudo ou crónico., O início agudo é mais comumente o resultado de ruptura da membrana, enquanto oligoidrâmnios crônicos podem refletir uma anormalidade estrutural do trato urinário fetal ou uma resposta fisiopatológica a hipoxemia fetal crônica ou intermitente. Os factores de risco para os oligoidrâmnios são apresentados no quadro 2.

Tabela 2. Factores de risco para oligoidrâmnios

hipoxemia crónica e/ou intermitente fetal

restrição do crescimento Fetal
gravidez pós-termo
compressão repetitiva da medula anomalias fetais

agenese Renal
anomalias renais (e.g.,, multicystic rins displásicos, rins policísticos)
Posterior válvulas uretrais
Bilaterais ureteropelvic junção obstrução

Não-esteróides anti-inflamatórios medicamentos
gêmeos transfusão
ruptura Prematura de membranas

Patogênese

Espontânea ruptura prematura de membranas (PROM) é a causa mais comum de aguda oligohydramnios. A incidência de ruptura das membranas antes do termo é de aproximadamente 1-2%., Vintzileos e colegas descobriram que 35% dos pacientes com PROM não demonstraram uma bolsa de fluido amniótico vertical superior a 2 cm, e este número não varia com a idade gestacional.Oligoidrâmnios crónicos podem ser o produto de grandes anomalias fetais ou hipoxia pré-natal. A importância da contribuição da urina fetal para o volume do fluido amniótico é demonstrada por várias anomalias fetais em que há obstrução do trato urinário ou agenese renal bilateral. Estas anomalias estão associadas à diminuição da formação de fluido amniótico.,a hipoxia fetal crónica ou intermitente pode também resultar numa redução do volume do fluido amniótico. A hipoxia fetal crónica de baixo grau pode ser uma consequência de insuficiência uteroplacental prolongada ou hipoxia materna, enquanto a compressão pré-natal do cordão pode levar a episódios prolongados ou repetitivos de hipoxia aguda de intensidade e duração variáveis. Existem evidências corroborativas para este processo fisiopatológico que leva a oligoidrâmnios em modelos animais e humanos.modelo ANIMAL. foi observada uma redistribuição do débito cardíaco fetal em fêmeas grávidas com hipóxia.,Uma proporção aumentada da produção cardíaca foi desviada para o cérebro, miocárdio e glândulas supra-renais (órgãos de alta prioridade), com uma diminuição do fluxo sanguíneo para o intestino, musculatura, baço, pulmões e rins (órgãos de baixa prioridade). Em circunstâncias normais, esta perfusão renal diminuída acabaria por resultar na redução da produção de urina fetal e oligoidrâmnios.modelo humano.

Suporte para redistribuição do débito cardíaco longe dos rins fetais, uma vez que o mecanismo operativo também é fornecido por várias observações humanas., Wladimiroff e Campbell mediram a taxa de produção horária de urina fetal humana (HFUPR) através da medição do volume da bexiga em duas ocasiões com um intervalo de 1 hora.6 o aumento do volume da bexiga foi igualado com a taxa de produção horária. Foi estabelecida uma curva normal de HFUPR versus a idade gestacional em 92 gravidezes normais de 30 a 41 semanas. Subsequentemente, estudaram-se 62 gravidezes com risco de insuficiência uteroplacental crónica; 47% apresentavam HFUPRs abaixo do limite do quinto percentil. Dos 29 fetos com diminuição do HFUPR, 18 (62%) tinham um peso à nascença inferior ao 10º percentil para a idade gestacional., Além disso, todos os nove indivíduos que deram à luz crianças com peso inferior ao quinto percentil tinham HFUPRs abaixo do intervalo normal.o Oligoidrâmnio foi demonstrado em 3-54% das gravidezes prolongadas, reflectindo diferenças nos critérios sonográficos utilizados.32, 43, 44, 45, 46 a patogênese é presumivelmente semelhante ao mecanismo que causa um feto retardado pelo crescimento, porque é clinicamente reconhecido que a gravidez prolongada está associada com insuficiência uteroplacental em aproximadamente 10% dos casos.,por mais atraente que seja a teoria da redistribuição do fluxo, pode haver mecanismos operativos adicionais. Num modelo animal submetido a hipoxemia, a filtração glomerular manteve-se apesar da diminuição do fluxo sanguíneo renal.Observou-se também que um ou mais episódios de stress fetal podem resultar na secreção de vasopressina e catecolaminas.47, 48 secreção de vasopressina pode resultar em antidiuresina significativa e redução da secreção pulmonar fetal, resultando em diminuição adicional do líquido amniótico.,49

uma causa final, hipotética de oligoidrâmnios inexplicáveis é ruptura amniótica com um corião intacto.50 o líquido amniótico pode potencialmente ser reabsorvido no espaço extra-amniótico, resultando em nenhuma perda de fluido por vaginam. Evidências corroborativas para este processo existem na síndrome da banda amniótica, na qual se teoriza que o feto é parcialmente extrudido para o espaço extra-amniótico. Até à data, não foi fornecida qualquer confirmação experimental desta via para oligoidrâmnios.,independentemente do mecanismo preciso, a presença de oligoidrâmnios na ausência de anomalias estruturais ou ruptura da membrana sugere um processo fisiológico normal alterado. Sua presença também aumenta o risco de compressão pré-natal do cordão umbilical. Infelizmente, não se sabe qual o significado prognóstico que se deve atribuir à observação, particularmente em um feto pré-termo.,antes da utilização generalizada de ultra-sonografia em tempo real, o diagnóstico de oligoidrâmnios foi ocasionalmente suspeito com base em sinais clínicos “suaves”, incluindo partes fetais facilmente palpáveis, crescimento inadequado da altura fundal e dificuldade na colocação da cabeça fetal em baloteamento. Ausência de líquido amniótico no momento da ruptura artificial das membranas também é fortemente sugestivo de oligohydramnios e, na ausência de um diagnóstico ultra-sonográficos, pode ser a primeira indicação de sua presença.,embora a ultra-sonografia tenha fornecido um meio de avaliar o volume de líquido amniótico, não foi alcançado um consenso de critérios para o diagnóstico sonográfico de oligoidrâmnios. Em relatos iniciais, o volume de líquido amniótico foi avaliado subjetivamente, permitindo diferenças de acordo com a idade gestacional. Investigadores subsequentes tentaram quantificar o volume de fluido amniótico por várias técnicas. Os dados apresentados nestes estudos estão listados na Tabela 3 e resumidos abaixo.

Tabela 3.,>

Apgar 5 <7

Postmaturity

Bastide (1986)55

Referred for biophysical profile

Vertical <1 cm

SGA

—

—

—

Patterson (1987)56

Risk for malnutrition

Average <3.,

>42 weeks

“Volume” <60

Postmature

Rutherford (1987)57

“High risk” pregnancy

Sum of 4 vertical quadrants
<5 cm

Cesarean for “fetal distress”

Silver (1987)44

41 weeks

Mean of 3 vertical <3.,td>

Varma (1988)58

Em”situação de risco” gravidez

Vertical <2 cm

3

SGA

—

—

Subjetiva Avaliação Ultra-sonográfica do Volume de Líquido Amniótico

Crowley utilizados critérios subjetivos para avaliar o volume de líquido amniótico em gestações após 42 semanas, olhando para a presença ou ausência de anecóicas espaço entre fetal membros e da parede uterina, bem como entre os membros e o tronco fetal.,Philipson e colegas usaram os critérios subjetivos de paucidade do fluido amniótico, crowding das partes fetais, e “fluido pobre/InterEspaço fetal.”40 projetando estes critérios para uma população teórica de estudo na previsão de crianças pequenas para a idade gestacional (SGA), a sensibilidade foi de 15,5% e o valor preditivo positivo foi de 39,6%., Fundos e associados, posteriormente, em comparação com cinco camadas de avaliação subjectiva (oligohydramnios, reduzido, normal, aumentada, hydramnios) para uma medição objetiva do vertical máxima de bolso de diâmetro, este último medido com o transdutor realizada perpendicularmente ao plano sagital do abdômen materno.Utilizando lactentes com SEC como ponto final anormal, a sensibilidade e os valores preditivos positivos foram semelhantes entre as duas técnicas (32% vs. 31% e 83% vs. 82%, respectivamente)., Similarmente, Goldstein e Filly também demonstraram boa correlação entre avaliações subjetivas e objetivas do volume de fluido amniótico.59

avaliação Semi-quantitativa Ultrasonográfica do volume de líquido amniótico

em 1981, o conceito de “regra de 1 cm” foi introduzido numa população de doentes de alto risco seleccionada.Foram incluídos 33 indivíduos com suspeita de restrição do crescimento fetal (RFG) com base em medições da altura do fundal. O Volume foi arbitrariamente classificado como diminuído se o maior bolso de fluido medido menos de 1 cm de dimensão mais ampla., Destes indivíduos, 24% apresentaram diminuição do volume de líquido amniótico, e 90% destes deram à luz bebés que se verificou serem VAG. Por outro lado, foi observado que 84% dos lactentes VAG apresentavam diminuição do fluido. No entanto, estudos subsequentes foram menos optimistas, mostrando tanto uma menor prevalência e sensibilidade de ” oligoidrâmnios como um predictor do IUGR.33, 39, 40, 52

a regra de 1 cm foi reavaliada em 1984.,54 volume de fluido amniótico foi registrado em todos os pacientes referidos para um perfil biofísico, medindo a dimensão vertical e transversal da maior bolsa de fluido amniótico, com o transdutor orientado perpendicular ao contorno do útero. Os diâmetros verticais inferiores a 1 cm foram classificados como reduzidos, 1-2 cm como marginais e superiores a 2 cm a menos de 8 cm como normais. Verificou-se que 0,9% tinham diminuído e 2% tinham líquido amniótico marginal. Como resultado de uma maior sensibilidade na detecção de GGR, incluindo a categoria marginal (5,5% para a diminuição, 13.,2% para grupos reduzidos mais marginais), foi sugerido que a regra de 1 cm poderia ser demasiado rigorosa. Posteriormente, o componente líquido amniótico do perfil biofísico foi modificado para um corte de 2 cm em dois planos perpendiculares.para além da regra dos 2 cm, foram avaliadas outras técnicas objectivas de volume de líquido amniótico. Patterson e colegas mediram as dimensões vertical e horizontal do maior bolso de fluido e calcularam um valor médio das três dimensões.56 apenas bolsos que estavam livres de cordão umbilical e extremidades foram incluídos., Usando uma curva característica de operação do receptor, uma ferramenta estatística que é empregada para maximizar a sensibilidade e especificidade, um corte de 3.2 cm foi estabelecido. Usando este valor, 15% de uma população de estudo “em risco de desnutrição fetal” foi anormal. O corte de 3,2 cm foi 40% sensível e 91% específico, com um valor preditivo 50% positivo e 86% negativo para a detecção de bebês SGA., As diferenças observadas no volume médio de fluido eram mais prováveis devido a diferenças reais entre os pacientes e não devido a erro de medição; a medição da dimensão média do maior bolso de líquido amniótico tinha uma variabilidade interpatiental que era quatro vezes maior do que a variabilidade intraoobserver. Em contraste, o uso do diâmetro vertical máximo teve uma variabilidade intraoobservadora que foi maior do que a variabilidade interpatient., Os autores concluíram que o volume médio de fluido amniótico era mais reprodutível do que o maior diâmetro vertical e seria um teste de triagem superior para identificar fetos desnutridos.em 1987, Phelan e colegas introduziram a técnica de quatro quadrantes de avaliação do volume de líquido amniótico.O maior diâmetro vertical em cada quadrante foi medido e somado. Para todas as medições, o transdutor foi mantido em um plano sagital perpendicular ao chão., Este número, em centímetros, foi chamado de índice de líquido amniótico (AFI). Entre 36 e 40 semanas, o AFI médio foi de 12,4 ± 4,6 cm. Enquanto dois desvios padrão abaixo e acima da média teriam resultado em cortes estatísticos de 3,7 e 22,1 cm, respectivamente, os autores usaram valores-limite de 5 cm para definir arbitrariamente a diminuição do líquido amniótico e 20 cm para o fluido excessivo. Investigações adicionais por estes autores demonstraram um aumento significativo no fluido manchado com mecônio, seção cesariana e escores baixos de Apgar em indivíduos com AFI inferior a 5 cm.,Posteriormente, Moore e Cayle avaliaram o índice de líquido amniótico em 791 gravidezes normais entre 16 e 42 semanas.Uma vez que foram observadas diferenças significativas entre as gravidezes pré-termo, termo e pós-dose, um achado que é consistente com as alterações do fluido fisiológico que ocorrem durante a gestação, os dados foram estratificados por semana de gestação. Foi calculado o valor AFI médio em cada semana de gravidez, bem como os intervalos de confiança de 90-95% (Tabela 4)., Este estudo demonstrou a importância de estabelecer normas específicas de gestação para o AFI, em vez de um único valor de corte. Curiosamente, o valor de 2,5% AFI em cada idade gestacional foi superior ao limiar de 5 cm estabelecido por Phelan.Por conseguinte, o uso do corte do percentil 2,5 resultaria num diagnóstico mais frequente de oligoidrâmnios.

Tabela 4., Amniotic fluid index values in normal pregnancy (in mm)

(Moore TR, Cayle JE: The amniotic fluid index in normal human pregnancy., Am J Obstet Gynecol 162: 1168, 1990)

Comparison of Ultrasonographic Assessment of Amniotic Fluid Volume

To date, no single method to assess amniotic fluid volume has proved to be the most valuable clinicamente. A dificuldade em COMPARAR métodos de avaliação de fluidos resulta de diferenças na população testada, no ponto final anormal escolhido e na variedade de critérios ultra-sonográficos. A regra dos 2 cm tradicionalmente tinha sido mais amplamente utilizada, predominantemente como um componente do perfil biofísico., Recentemente, no entanto, o índice de líquido amniótico tem aparecido com frequência crescente na literatura e na prática clínica. O AFI, medindo todos os quatro quadrantes, parece avaliar com mais precisão as mudanças de série no volume de fluido ao longo do Tempo, em comparação com um único bolso vertical, que pode estar sujeito a maior variação devido ao posicionamento fetal. Além disso, usando normas específicas de gestação, o AFI pode refletir com mais precisão anormalidades no volume de fluido em comparação com a regra de 2 cm., No entanto, o AFI não foi avaliado de forma tão extensa na identificação do feto em risco de compressão IUGR, cordão umbilical e resultado perinatal anormal. Por comparação, o uso de critérios subjetivos, que podem ser menos dependentes do posicionamento fetal em testes seriais, depende mais de uma gestalt do volume de fluido do que de qualquer valor de medição. Como resultado, a experiência do examinador pode ser mais crítica na determinação se o líquido amniótico é apropriado para a idade gestacional, como o mesmo volume de fluido amniótico subjetivamente normal a 42 semanas pode ser diminuída por 34 semanas., Além disso, os critérios subjetivos podem variar de indivíduo para indivíduo, tornando a comunicação interobservadora e comparações estatísticas mais difíceis de expressar. Na instituição do autor, o volume de líquido amniótico é inicialmente avaliado subjetivamente. Se for normal, não é medido nenhum AFI ou maior bolsa vertical. No entanto, se o fluido aparecer subjetivamente diminuída, um AFI é calculado.,

a variabilidade nas definições de oligoidrâmnios baseados em ultra-sons foi realçada num comentário clínico de Magann e colegas, que incluiu um apelo para estudos futuros que correlacionam a avaliação do volume do líquido amniótico com resultados perinatais clinicamente relevantes.Fischer e colegas avaliaram as mulheres pós-datadas e compararam vários critérios de ultra-som para oligoidrâmnios com um resultado composto perinatal.62 o maior bolso de cada quadrante foi medido em dois planos perpendiculares., Os índices avaliados incluíam a maior bolsa vertical, maior bolsa transversal, AFI, maior produto de bolso (vertical x transversal), soma de todas as medições de bolso, e a soma dos produtos de bolso. Eles descobriram que o maior bolso vertical, o AFI, e a soma de todos os bolsos eram significativamente diferentes entre os grupos de resultados perinatais normais e anormais. Usando curvas características de operação do receptor para estabelecer valores limiar ideais, uma bolsa vertical de 2,7 foi ideal para identificar resultados perinatais anormais., Nenhum corte de AFI ideal poderia ser estabelecido com base na curva ROC.Chauhan e colegas realizaram um estudo clínico aleatorizado, comparando a AFI ao maior bolso vertical.63 atribuíram aleatoriamente 1080 gravidas de alto risco a serem seguidas com testes semanais de não pressão e um AFI ou uma bolsa vertical maior. Eles definiram oligoidrâmnios como um AFI de 5 cm ou menos, ou a ausência de uma bolsa de fluido medindo pelo menos 2 x 1 cm., As mulheres seguidas pelo AFI tinham uma probabilidade significativamente maior de serem diagnosticadas com oligoidrâmnios do que as do maior grupo vertical de bolso (17% vs. 10%, p = 0, 002). No entanto, não houve diferença entre os dois fluidos técnicas de avaliação com relação ao parto cesárea para não-tranquilizador freqüência cardíaca fetal testes, índice de Apgar, artéria umbilical pH <7.1, ou admissão na unidade de cuidados intensivos neonatal. Os autores concluíram que o uso do AFI aumenta o número de intervenções para oligoidrâmnios sem melhorar o resultado perinatal., Eles também observaram que ambas as técnicas de avaliação do líquido amniótico são testes de diagnóstico pobres para prever resultados adversos perinatais.

inconsistências na avaliação ultra-sonográfica do volume de líquido amniótico surgem dificuldades ao comparar vários critérios para oligoidrâmnios. Uma variável não muitas vezes abordada em estudos é a inclusão ou exclusão de bolsas de fluidos que contêm loops de cordão umbilical. Com oligoidrâmnios, o cordão umbilical constitui uma proporção aumentada de bolsas de fluidos., Alguns estudos excluíram qualquer bolsa que contivesse o cordão, enquanto outros mediram as dimensões do fluido que rodeava o cordão.

uma questão frequentemente negligenciada mas criticamente importante é a do posicionamento dos transdutores. Em alguns relatórios,o transdutor foi mantido em ângulos retos ao contorno uterino, 54, 58 enquanto em outros o plano do ultrassom era perpendicular ao chão ou plano sagital do abdômen.32, 33 muitos estudos não indicaram como o transdutor estava orientado. A orientação é fundamental na avaliação do diâmetro vertical., Se o transdutor é mantido perpendicular ao contorno uterino, uma visão do aspecto lateral do útero pode falsamente criar um buraco vertical na tela ultra-sonografia. Por uma questão de consistência, recomenda-se que o transdutor seja orientado longitudinalmente e perpendicularmente ao plano do piso (o plano no qual o fluido tem camadas), minimizando assim as diferenças se o sujeito for deslocado lateralmente.a literatura sugere que os oligoidrâmnios aumentam o risco num feto sem anomalias importantes., No entanto, o significado clínico dos oligoidrâmnios difere entre os estudos, dependendo dos critérios utilizados e dos pontos finais avaliados. Em geral, a diminuição do líquido amniótico está associada a uma maior incidência de bebês AGS (menos do que o 10º percentil para a idade gestacional), síndrome de pós-maturidade, desacelerações variáveis e tardias no trabalho de parto, seção cesariana para rastreamento do ritmo cardíaco fetal não garantidor, pH inferior da artéria umbilical, pontuações Apgar mais baixas e maior mortalidade perinatal., Os oligoidrâmnios do segundo trimestre estão especialmente associados a resultados adversos perinatais, como resultado de hipoplasia pulmonar e anomalias congénitas letais .64

o grau relativo em que o aumento de morbilidade resulta quer da condição subjacente que produz os oligoidrâmnios quer de um efeito directo do fluido reduzido (ou seja, compressão do cordão umbilical) não foi determinado., No entanto, há alguma sugestão de que parte do risco de compressão do cordão umbilical pode ser reversível, como indicado por estudos em que o fluido foi removido versus aqueles em que o fluido foi substituído (amnioinfusão) para determinar o efeito clínico. Gabbe e colegas observaram que a remoção do líquido amniótico da cavidade amniótica dos Macacos fetais resultou em desacelerações variáveis secundárias à compressão do cordão.Este padrão resolveu-se após amnioinfusão., A confirmação deste achado em humanos foi demonstrada por Miyazaki e Associados, que observaram uma diminuição significativa das desacelerações variáveis intra-parto em 5 1% dos pacientes tratados por amnioinfusão através de um cateter de pressão intra-uterina.Nageotte e colegas de trabalho observaram uma taxa significativamente mais baixa de desacelerações variáveis e valores de pH do cordão umbilical mais elevados em doentes com PROM e submetidos a amnioinfusão profiláctica.,A hipoplasia pulmonar, medida pelo baixo peso dos pulmões húmidos, baixo teor de ADN pulmonar e baixas contagens radiais alveolares, pode ocorrer após o PROM e oligoidrâmnios na gestação muito pré-termo (<24 semanas).Pode resultar da limitação da expansão pulmonar secundária a compressão externa prolongada, inibição dos movimentos respiratórios fetais, e falta de circulação de fluido no alvéolo terminal, que pode exigir fatores de crescimento contidos no líquido amniótico que são críticos para o desenvolvimento alveolar.,Num estudo do PROM no qual foi observada hipoplasia pulmonar, a maioria dos casos foi inferior a 26 semanas no momento da ruptura da membrana, sugerindo que os sacos de ar terminais em desenvolvimento são mais susceptíveis aos efeitos prejudiciais dos oligoidrâmnios.70 além disso, oligoidrâmnios prolongados aumentam o risco de sequência de Potter, que, além da hipoplasia pulmonar, inclui deformidades fetais e faciais devido a compressão externa prolongada.,Na ausência de ruptura da membrana ou obstrução urinária fetal, não se conhece tratamento direto para oligoidrâmnios antepartum. Os oligoidrâmnios na ausência de anomalias congénitas importantes podem ser um marcador para ajuste fetal prévio à insuficiência uteroplacental crónica ou oclusão parcial do cordão umbilical, bem como um fator predisponente para a compressão do cordão umbilical., Por conseguinte, recomenda-se geralmente que, dependendo da idade gestacional, estes doentes sejam seguidos de perto com os ensaios antenatais em série (teste não stress, perfil biofísico), incluindo a avaliação da presença de desacelerações variáveis, ou então entregues. No entanto, quando o oligoidrâmnio está presente, não há consenso neste momento sobre um diagnóstico crítico para o intervalo de entrega., Na presença de oligoidrâmnios marcados a termo, a entrega deve ser iniciada no prazo de 24 a 48 horas após o diagnóstico, ou mais cedo na presença de resultados associados, tais como desacelerações variáveis espontâneas. É indicado um estudo adicional para determinar os benefícios de tal abordagem tanto na morbilidade de curto como de longo prazo.Oligoidrâmnios resultantes de obstrução congênita do trato urinário (por exemplo, válvulas uretrais posteriores) podem ser tratados, especialmente em uma gestação pré-termo, por procedimentos sonográficos que desviam a urina da bexiga para a cavidade amniótica.,71 num feto com função renal preservada com base na análise em série de electrólitos urinários obtidos a partir da vesicocentese, a manobra vesico-amniótica pode ser uma medida temporária útil para descomprimir a bexiga, aliviar oligoidrâmnios e prevenir hipoplasia pulmonar.72, 73Intrapartum Management

Oligoidrâmnios aumenta o risco de compressão do cordão durante o trabalho de parto; consequentemente, o feto deve ser seguido de perto para desacelerações variáveis. Desacelerações variáveis persistentes, moderadas ou graves podem ser melhoradas com o uso de amnioinfusão durante o trabalho de parto.