Incomum vancomicina induzida por efeitos colaterais

Jaime Luís Lopes Rocha; William Kondo; Maria Inêz Domingues Kuchiki Baptista; Clóvis Arns da Cunha e Luzilma Terezinha Flenik Martins

Divisão de Doenças Infecciosas, Nossa Senhora das Graças Hospital, em Curitiba, Paraná, Brasil

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RESUMO

a Vancomicina tem sido utilizado com maior frequência durante os últimos 15 anos e a toxicidade mais comum com esta droga é a “síndrome do homem vermelho”., Outros efeitos adversos incluem neutropenia, febre, flebite, nefrotoxicidade, ototoxicidade, trombocitopenia, nefrite intersticial, lacrimation, IgA linear dermatose bolhosa, vasculite cutânea necrosante e necrólise epidérmica tóxica. Apenas dois casos de síndrome de Stevens-Johnson induzida pela vancomicina e um caso de pancitopenia foram notificados na literatura médica. O tratamento para ambas as situações é baseado na cessação da terapêutica com vancomicina; em casos de síndrome de Stevens-Johnson, anti-histamínicos e/ou agentes esteróides podem ser usados., Este artigo relata um caso de pancitopenia e um caso de eritema major associado a neutropenia.palavras chave: vancomicina, Stevens-Johnson, pancitopenia, reacções, trombocitopenia.vancomicina, um antibiótico de glicopeptídeos originalmente derivado de Streptomyces (Norcadia) orientalis, está a ser amplamente utilizado para infecções bacterianas gram-positivas graves, especialmente as causadas por estirpes emergentes de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina e estafilococos coagulase-negativos ., Além disso, a vancomicina continua a ser uma alternativa importante para o tratamento da endocardite bacteriana em doentes alérgicos à penicilina e em doentes com infecções resistentes à penicilina gram-positivas.embora se saiba que a vancomicina é segura em concentrações séricas terapêuticas, a vancomicina tem sido associada a efeitos adversos. A reacção adversa mais comum é a “síndrome do homem vermelho”, caracterizada pelo rubor da parte superior do corpo e prurido devido à libertação de histamina. Podem também ocorrer dor torácica, hipotensão e espasmo muscular., Outros efeitos secundários relacionados incluem ototoxicidade, neutropenia, erupções medicamentosas fixas, febre, flebite , nefrotoxicidade, trombocitopenia e raramente, pancitopenia e síndrome de Stevens-Johnson .relatamos dois casos de efeitos secundários pouco frequentes relacionados com a vancomicina e Literatura de revisão através da Medline de 1956 a 2000 (palavras-chave: vancomicina e pancitopenia, reacções pouco frequentes, Stevens-Johnson, trombocitopenia, efeitos, reacções).Caso 1.,Uma mulher de 60 anos foi admitida para o tratamento de uma infecção na prótese da anca esquerda, que tinha sido reinserida no ano anterior. Dois meses antes de sua admissão, ela teve drenagem espontânea de secreção serosa e um agravamento da dor crônica. Ela relatou um episódio de erupção cutânea após tomar penicilina.a prótese foi removida e culturas de secreção purulenta da cirurgia deram estafilococos coagulase negativos resistentes à meticilina. Vancomicina 1, 0 g BID iv foi iniciado e o único medicamento utilizado durante este período foram os exames de acetaminofeno resumidos na Tabela 1., No dia 15 do tratamento com vancomicina, a febre foi notada e o raio-X torácico e a cultura de urina foram negativos. Apesar do uso de vancomicina, a febre persistiu no dia 22. Foi observada Neutropenia e eosinofília relativa. LDH foi de 1215 U / L, SGOT de 70 U / L e ESR de 119 mm / h. No dia 25 do tratamento com vancomicina, apareceu erupção cutânea na cabeça e pescoço juntamente com prurido em todo o corpo, necrose mucosa oral e febre persistente. A vancomicina foi substituída pela levofloxacina 500 mg / dia PO., Em 24 horas, o doente relatou uma diminuição no prurido e no eritema cutâneo, e a febre já não foi notada. Dezassete dias após a interrupção da vancomicina, o doente teve alta.caso 2. Uma paciente de 38 anos foi admitida devido a infecção na prótese da anca direita, que tinha sido reinserida 3 anos antes. Quatro meses antes da admissão, ela relatou uma pequena quantidade de uma drenagem espontânea limpa no local cirúrgico. Ela disse que era alérgica à penicilina.vancomicina 1.,0 G BID IV foi administrado desde o primeiro dia e foi submetida a uma drenagem da anca. As culturas deram estafilococos coagulase negativos. Os exames estão resumidos na Tabela 2. No dia 5 do tratamento com vancomicina, a febre foi notada e depois de 2 dias ela estava pior e apresentou febre, mal-estar e palidez. Cefepima 2, 0 g BID IV foi adicionado. A contagem absoluta de neutrófilos (can) estava a diminuir e ela estava a piorar. A cefepima foi alterada para imipenem 500 mg q6h IV e a sua prótese foi removida. No dia 10 do tratamento com vancomicina, ela relatou uma erupção cutânea em seu corpo e no dia seguinte ela estava sonolenta., Foi observada Neutropenia e trombocitopenia. A vancomicina e o imipenem foram alterados para levofloxacina 500 mg qd IV. quatro dias após a interrupção da vancomicina, a sua condição melhorou e foi dispensada. Não foram utilizadas outras drogas, exceto acetaminofeno, durante este período.

discussão

As reacções adversas aos antibióticos são uma ocorrência comum em doentes hospitalizados., Vancomicina é frequentemente prescrita para infecções estafilocócicas resistentes à meticilina e foram descritas reacções de hipersensibilidade aguda a este medicamento, consistindo em rubor e prurido, ocasionalmente acompanhados de hipotensão (“síndrome do homem vermelho”). O início pode ocorrer dentro de alguns minutos e geralmente resolve-se ao longo de várias horas, após a conclusão da perfusão. É frequentemente confundido com uma reacção alérgica ou anafilactóide, mas os doentes toleram geralmente doses subsequentes se a diluição e o período de perfusão aumentarem. ., Vancomicina é uma das drogas que têm a capacidade de liberar diretamente a histamina das células do mastro por processos não-imunológicos. Isto foi demonstrado in vitro no tecido humano normal e em indivíduos voluntários, nos quais foi observada uma correlação entre os níveis de histamina e os sintomas. A síndrome do Homem Vermelho é provavelmente uma consequência desta libertação de histamina associada à vancomicina.,em alguns casos, a vancomicina produz reacções adversas imunologicamente mediadas, tais como nefrite intersticial, lacrimação e dermatose Bulhosa Linear IgA , eritroderma esfoliativo, vasculite cutânea necrótica e necrólise epidérmica tóxica .na literatura médica encontram-se Notificações isoladas de neutropenia associada à vancomicina, bem como casos de agranulocitose, trombocitopenia e apenas 2 casos de síndrome de Stevens-Johnson .,Quando foi introduzido no uso clínico, um estudo retrospectivo de 85 doentes que receberam vancomicina mostrou uma incidência de neutropenia de 2%. Isso foi pensado para ser relacionado a impurezas na formulação da droga e novos métodos de preparação deste antibiótico foram desenvolvidos, a fim de evitar tal problema. No entanto, um novo estudo de 98 doentes tratados com vancomicina de 1974 a 1981 revelou ainda uma incidência de neutropenia de 2%. Hoje em dia, foi notificada neutropenia associada à terapêutica com vancomicina a uma taxa de 2% a 8% ., Isto geralmente ocorre na ausência de outros sintomas ou sinais de toxicidade medicamentosa e o intervalo até o início da neutropenia varia de 9 a 30 dias. A recuperação rápida e completa da contagem de glóbulos brancos do paciente surge uma vez que a vancomicina foi descontinuada.

a causa desta reacção ainda não é clara. Não obstante, pensa-se que a supressão da medula óssea seja o mecanismo responsável, uma vez que o exame de amostras de biopsia da medula óssea de doentes com este efeito adverso demonstrou tanto a hipoplasia como a hiperplasia da série de granulócitos., Um efeito destrutivo periférico da vancomicina pode desempenhar um papel na redução da contagem de neutrófilos, mas novamente há evidências conflitantes na literatura .foi postulado que um mecanismo imunologicamente mediado é responsável por reacções à vancomicina e a descoberta de anticorpos dependentes da vancomicina para os neutrófilos dos doentes corrobora esta teoria. Weitzman et al. Detectou anticorpos anti-antineutrofílicos opsonizantes do soro em 3 Doentes a receber vancomicina mais uma cefalosporina; no entanto, isto não foi confirmado em 2 testes diferentes. Adrouny et al., Relataram um caso de agranulocitose causada pela vancomicina e propuseram um mecanismo de hipersensibilidade mediada como causa de destruição dos neutrófilos, devido a relatos de erupções cutâneas associadas e eosinofilia. Foram notificados casos isolados de trombocitopenia induzida pela vancomicina e o mecanismo está provavelmente relacionado com a destruição imunológica, tal como fortemente sugerido pela sua associação com um anticorpo antiplaquetário dependente do fármaco .,a síndrome de Stevens-Johnson é um processo mucocutâneo agudo caracterizado por dermatite esfoliativa grave e envolvimento das mucosas do tracto gastrointestinal e conjuntiva. Tem uma variante menos grave chamada eritema multiforme menor. Ambos são caracterizados por lesões” alvo “ou” íris ” e um grande número de agentes etiológicos já foram descritos como o gatilho desses processos, tais como infecções virais, infecção micoplasmática, neoplasia, doença vascular do colágeno, agentes endócrinos, terapia de raios-X e inúmeras drogas., Sua patogênese ainda permanece incerta, mas um mecanismo imunológico, provavelmente mediado por células, tem sido sugerido como a causa real. O diagnóstico clínico da síndrome de Stevens-Johnson baseia-se na presença de lesões “alvo” ou “íris” envolvendo a pele e lesões erosivas de duas ou mais superfícies mucosas . Os resultados associados incluem uma extensa esfoliação dérmica, nefrite, linfadenopatia, hepatite e anomalias serológicas múltiplas. O tratamento consiste na cessação da vancomicina e na administração de anti-histamínicos isolados ou associados a agentes esteróides .,uma vez que todos os fármacos têm potencial para reacções adversas, a relação risco/benefício deve ser considerada antes de serem administrados. A contagem de glóbulos brancos deve ser monitorizada em todos os doentes a receber vancomicina e parece ser prudente interromper a terapêutica com vancomicina logo que esta anomalia hematológica seja detectada.existem poucas opções para os doentes que recebem vancomicina nos quais ocorre uma reacção adversa grave. Sanche et al., Foram notificados casos de sucesso em que a vancomicina foi substituída por teicoplanina, a fim de completar o tratamento de um doente que apresentou neutropenia. Outras opções que podem ser encontradas na literatura são o uso do fator de estimulação de colónias de granulócitos e a recalagem com vancomicina . Apesar da falta de relatórios de literatura, linezolida e estreptograminas podem ser outras alternativas sempre que a vancomicina é o tratamento de escolha e o paciente apresenta reações adversas graves., Deve-se também ter em mente a possibilidade de outros antibióticos, com base na informação do antibiograma , tais como quinolonas e SMX/TMP.3. Farber B. F., Moellering R. C. Jr. Retrospective study of the toxicity of preparations of vancomicina from 1974 to 1981. Antimicrob Agents Chemother 1983; 23: 138-41. 4. Zenon G. J., Cadle R. M., Hamill R. J. Vancomicina-trombocitopenia induzida. Arch Intern Med 1991; 151: 995-6. 7. Lai K. K., Kleinjan J., Belliveau P. neutropenia induzida pela vancomicina tratada com factor estimulante de colónias de granulócitos durante a terapêutica de perfusão intravenosa em casa., Clin Infect Dis 1996; 23: 844-5. 10. Koo K. B., Bachand R. L., Chow A. W. neutropenia induzida pela vancomicina. Drug Intell Clin Pharm 1986; 23: 844-5.