nos últimos anos foi alcançado um avanço significativo no campo dos métodos hormonais reversíveis, a fim de maximizar os benefícios e minimizar os riscos.,acreditamos que é relevante para a prática clínica rever brevemente aqui os potenciais riscos vasculares de acordo com a categoria de enxaqueca, com e sem aura, e com o tipo de opção contraceptiva hormonal.a enxaqueca afecta cerca de 18% das mulheres e 6% dos homens nos EUA e na Europa Ocidental e a sua prevalência cumulativa ao longo da vida é de 43% nas mulheres e de 18% nos homens., A vida reprodutiva caracteriza-se pela necessidade de métodos de contracepção fiáveis e convenientes. Entre as várias formas de contraceptivos disponíveis, os contraceptivos hormonais são o método reversível mais popular, tanto nos EUA como na Europa e a “pílula” é a mais utilizada., Os contraceptivos hormonais combinados de dose baixa (CCC) tornaram – se o método de escolha e a disponibilidade de novas progestinas (terceira e quarta gerações) permitiu obter benefícios não contraceptivos em comparação com as progestinas mais antigas (segunda geração). CHCs estão disponíveis em vários regimes e vias de administração (oral, transdermal vaginal) na tentativa de melhorar a tolerabilidade, aderência e conveniência de uso. Além disso, foram introduzidos dois novos CCS que contêm estradiol natural (E2), em vez de EE2, para aumentar a segurança e estão em curso desenvolvimentos futuros., Curiosamente, muitas condições ginecológicas que são co-morbidas com enxaqueca podem ser tratadas com ICC. Isto aumenta a probabilidade da sua utilização na população da enxaqueca. A prescrição de CHCs pode ter efeitos diferentes na enxaqueca com resultados não unívocos devido a muitas limitações metodológicas (diversas combinações hormonais, configurações de pesquisa variáveis, desenhos retrospectivos e/ou transversais, falta de uma fenotipagem clara da dor de cabeça de acordo com os critérios de IHS, duração inadequada da observação)., Historicamente, o contraceptivo oral combinado (COCs) é a categoria mais bem estudada em enxaquecas, com um agravamento da enxaqueca relatado em 18-50% dos casos, uma melhoria em 3-35% e nenhuma alteração em 39-65%. Um estudo transversal mais recente sobre uma grande população descobriu que a enxaqueca está significativamente associada à suposição do COCs. No entanto, devido à concepção do estudo, não é possível definir uma relação causal entre a exposição e a doença. A análise dos diferentes efeitos do COCs nas duas formas de enxaqueca revelou que a MA piora mais (56,4%) do que a MO (25,3%)., Além disso, as mulheres podem apresentar MA pela primeira vez durante a iniciação do COCs. Durante a última década, como uma “janela” de vulnerabilidade acionados por 7 dias grátis hormônio do intervalo foi identificado e a definição de hormônios-dores de cabeça associadas (exógenos indução hormonal da dor de cabeça e estrogênio-retirada dor de cabeça) engloba várias patho-mecanismos fisiológicos que são susceptíveis de explicar nociceptiva limite em mulheres., Estratégias para minimizar o estrogênio retirada no momento do esperado sangramento ou para estabilizar circulantes de estrogênio em baixa concentração incluem, respectivamente, 1) para uso transdérmico E2 durante o intervalo de contracepção hormonal ou para diminuir o intervalo de 7 a 4 e 2 dias; 2) administrar a dose baixa de COCs no estendida/flexível regimes ou utilizar o extended vaginal contraceptivo.,muito recentemente, Mac Gregor reviu os efeitos dos métodos contraceptivos actualmente disponíveis no contexto dos riscos e benefícios para as mulheres com enxaqueca e não enxaquecas e concluiu que, para a maioria das mulheres com dores de cabeça e enxaqueca, a escolha da contracepção é ilimitada. Com efeito, é pouco provável que o método contraceptivo tenha impacto na dor de cabeça, enquanto a enxaqueca merece um diagnóstico e um reconhecimento precisos do impacto de diferentes métodos nesta condição.,os riscos vasculares associados à CCs e à enxaqueca e, em menor grau, também à MO, podem aumentar o risco vascular, especialmente o risco de acidente vascular cerebral isquémico em mulheres mais jovens. Além disso, evidências que precisam ser corroboradas por outros estudos sugerem uma associação entre a MA e eventos cardíacos, hemorragia intracerebral, vasculopatia da retina e mortalidade., Embora a associação entre enxaqueca e acidente vascular cerebral pareça ser independente de outros factores de risco cardiovascular, a presença de alguns factores de risco, tais como o tabagismo e/ou o uso de COCs ou a sua Associação, aumenta ainda mais o risco. A MA está associada a um duplo risco aumentado de acidente vascular cerebral isquémico, mas o risco absoluto associado ao uso de CHC é muito baixo em mulheres jovens saudáveis sem factores de risco adicionais e principalmente relacionado com a dose de estrogénio., Apesar dos consideráveis avanços em termos de segurança e tolerabilidade de Cscs em quem sofre de enxaqueca, a sua utilização ainda é questionada, especialmente em mulheres com fatores adicionais de risco para acidente vascular cerebral, incluindo, tabagismo, hipertensão, diabetes, hiperlipidemia e trombofilia, idade acima de 35 anos. Novas evidências alertaram os clínicos sobre o uso de CCHS e o risco de tromboembolismo venoso (TEV), que é provável que seja dependente do tipo de progestina e da estrogenicidade total de CCH., Mesmo as novas vias (via transdermal e anel vaginal) parecem estar associadas a um risco acrescido de DTV, mas os dados são contraditórios. De facto, de acordo com uma declaração recentemente divulgada, muitos factores contribuem para o risco de TEV (por exemplo, idade, duração da utilização, Peso, história familiar), o que torna os estudos epidemiológicos vulneráveis a preconceitos e confunders., Além disso, o processo de tomada de decisão deve ter em conta não só o pequeno risco de DTV (risco absoluto dependendo da taxa de prevalência de base entre 2 a 8 por 10 000 utilizadores por ano) do método contraceptivo, mas também outros elementos, tais como eficácia, tolerabilidade, benefícios adicionais para a saúde e aceitabilidade, que têm de ser discutidos com cada mulher. Em todo o caso, é essencial seguir as orientações adequadas, evitando a prescrição de CFC a mulheres em risco elevado de VTE., No contexto da enxaqueca e do uso de CHCs, é muito importante lembrar que os critérios médicos de elegibilidade para uso contraceptivo da Organização Mundial de saúde declararam que MA em qualquer idade é uma contra-indicação absoluta para o uso de COCs (categoria 4 da OMS). O MEC dos EUA / OMS é mais restritivo do que o MEC do Reino Unido/OMS no que diz respeito a MO, classificando os CCS como categoria 4 para qualquer enxaqueca com mais de 35 anos. Assim sendo, a avaliação do risco pessoal deverá orientar a prescrição de CCC em determinadas condições., Quando houver a única necessidade de contracepção, sem os benefícios adicionais de um composto hormonal peculiar e/ou combinação, CCS com menor risco vascular ou métodos alternativos de contracepção devem ser considerados.

contracepção apenas com progestagénio: uma classe por si só

o componente de progestina dos contraceptivos hormonais é responsável pela maioria dos seus efeitos contraceptivos (inibição da ovulação, supressão da actividade endometrial, espessamento do muco cervical)., Apenas de progestina métodos incluem comprimidos (pílula a mais utilizada na Europa contém doses baixas de desogestrel), injetáveis , implantes (o mais recente longa de ação reversíveis de contracepção contém Etonogestrel único-haste de implante de pelo menos 3 anos), e o diu (levonorgestrel por pelo menos 5 anos). Ao fornecer contracepção eficaz e reversível, a contracepção apenas com progestina tem muitos benefícios não contratuais para a saúde, incluindo melhoria na dismenorreia, menorragia, síndrome pré-menstrual e anemia., Na verdade, há uma redução geral da quantidade de sangramento menstrual, mas o controle do ciclo pode ser errático, uma característica que pode influenciar a aceitabilidade. Os métodos apenas com progestina são apropriados para mulheres que não podem ou não devem tomar CHCs porque têm algumas contra-indicações para o uso de estrogênio e, portanto, apresentam um maior risco de VTE. A contracepção só com progestogênio é uma alternativa segura para a ICC e a prevenção do componente estrogênio tem muitas vantagens não só para mulheres amamentando, mas também para mulheres com doenças vasculares ou fatores de risco para acidente vascular cerebral., A utilização de contracepção exclusivamente com progestina não está associada a um risco aumentado de TEV em comparação com não utilizadores de contracepção hormonal. Além disso, pílulas, injetáveis ou implantes só de progestina não estão associados ao aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico de acordo com uma análise recente (ou 0,96; 95% IC: 0,70-1,31). Uma vez que as taxas de prevalência de 1 ano para a enxaqueca nas mulheres são de 11% Para A MO e de 5% para a MA, respectivamente, existe potencialmente um número elevado de mulheres nas quais a ICC pode ser contra-indicada de acordo com as orientações da OMS e pode ser utilizada com segurança contracepção apenas com progestagénio.,dados os dados de que a contracepção apenas com progestagénio é uma opção mais segura para as mulheres com enxaqueca, a principal questão é se essa escolha contraceptiva pode influenciar o curso tanto da MA como da MO e oferecer uma melhor gestão da doença., De fato, apesar de o excesso de risco de morte para a mãe tomar moderno Cscs é de 1 em 100.000, que é muito menor do que o risco de actividades diárias, tais como ciclismo, há uma plausibilidade biológica em mulheres com enxaqueca deve ser sábio usar uma combinação estrógeno-livre contendo contracepção para evitar qualquer potencial de risco vascular. Dois estudos epidemiológicos recentes muito grandes relataram a associação entre a CCH e os métodos apenas com progestogénio e o risco cardiovascular, o risco tromboembólico e o acidente vascular cerebral., Embora não tenha sido encontrado um risco aumentado de tormbose venosa profunda, enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral trombótico para os métodos apenas com progestogénio, o risco foi duas vezes mais elevado nos utilizadores de CCH. O papel da progesterona/progestinas na fisiopatologia da enxaqueca foi ofuscado pelas primeiras observações de Somerville de que foi a prevenção do estrogênio, mas não da retirada da progesterona na fase final do ciclo, para ser capaz de prevenir a ocorrência de ataques de enxaqueca., Na verdade, em desacordo com a influência dos estrogénios sobre as estruturas cerebrais implicadas na fisiopatologia da enxaqueca, as variações cíclicas nos níveis de progestina não estavam relacionadas com dores de cabeça enxaquecas, mas sim parecem ser protectoras. A progesterona aparentemente atenua a nocicepção trigemino-vascular e os seus receptores estão localizados em áreas do sistema nervoso central, que estão envolvidas na excitabilidade neuronal e na libertação e transporte da síntese de neurotransmissores. Tem sido demonstrado que a progesterona pode antagonizar os efeitos estrogênicos neuronais por desregulação dos receptores de estrogênio., Enquanto o pico do estrogénio diminui o limiar para a depressão do espalhamento cortical( CSD), o acontecimento neurobiológico subjacente à MA, a retirada do estrogénio aumentou a susceptibilidade à CSD num modelo animal. Assim, a manutenção de níveis baixos de estrogénio e a prevenção da descontinuação do estrogénio pela administração de progestinas nas dosagens inibidoras da ovulação podem diminuir a excitabilidade cortical., Na verdade, a contracepção só com progestogénio tem uma administração contínua, sem o intervalo sem hormonas, e não induz a retirada estabilizando os estrogénios circulantes, mas algumas flutuações de acordo com diferentes preparações podem ainda ocorrer. Os dados clínicos são escassos e não existem estudos comparativos com contraceptivos progestogénicos e com placebo ou COCs disponíveis na literatura. Os diagnósticos são frequentemente imprecisos, sem distinção entre dor de cabeça e enxaqueca, e a dor de cabeça é relatada em Usuários de implante de progestina contraceptiva como uma potencial causa de descontinuação., Da mesma forma, há um aumento na dor de cabeça, mas não enxaqueca, relatado ao longo do tempo com o enantato de noretisterona e, especialmente com o acetato de medroxiprogesterona depot. Anecdotalmente, a enxaqueca é mais provável de melhorar em mulheres que atingem a amenorréia. Num grande estudo, transversal, baseado na população, na Noruega, De 13944 mulheres, foi encontrada uma associação significativa entre a CCH e as dores de cabeça, mas não foi encontrada uma associação significativa entre as pílulas apenas com progestina e a enxaqueca (ou 1,3, 95% IC: 0,9-1,8), mas o número de Usuários foi pequeno., Até à data, foram publicados dois estudos-piloto diários sobre o efeito do desogestrel 75 µg na enxaqueca. Esta pílula oral diária inibe a ovulação e a dose permite ao ovário sintetizar quantidades estáveis de estrogénio que são relevantes para o bem-estar e a densidade óssea. O primeiro estudo incluiu trinta mulheres com a mãe. O uso de desogestrel 75 µg resultou numa redução significativa nos ataques de MA e na duração dos sintomas da aura, já após três meses de observação., Curiosamente, o efeito benéfico de desogestrel 75 µg sobre os sintomas visuais e outros neurológicos da aura estava significativamente presente apenas nas mulheres nas quais o MA onset estava relacionado com o tratamento anterior do COCs. Estes resultados sugerem que a redução dos níveis de estrogénio pode ser relevante para a melhoria da MA, mas não excluem um efeito directo da progestina na CDT. O segundo estudo sobre o efeito de desogestrel 75 µg incluiu mulheres com MA (n°=6) e com MO (N°=32) e avaliou dias de enxaqueca, Pontuação da dor e medicação para a dor., Foi observada uma melhoria de cada parâmetro durante 3 meses a utilização de desogestrel 75 µg em comparação com um intervalo de pré-tratamento de três meses. Um subanálises do efeito em 32 mulheres com MO revelou melhorias significativas no número de dias de enxaqueca, medicação para a dor e intensidade da dor. O número médio de crises de enxaqueca no início foi mais elevado do que no estudo de Nappi et al., indicando que também os enxaquecas muito graves podem lucrar com tal contracepção exclusivamente de progestina., Enxaquecas crônicas muitas vezes desenvolvem dores de cabeça com excesso de medicação com severa limitação de sua qualidade de vida. A redução da medicação para a dor pela contracepção apenas com progestina é uma abordagem interessante e deve ser estudada mais adiante. Com efeito, verifica-se uma grande variação na intensidade da melhoria, com uma redução da frequência da enxaqueca que varia entre 20% e 100%. Não foi possível determinar indicadores para identificar as mulheres que irão beneficiar do desogestrel 75 µg., Por outro lado, houve poucas desistências de mulheres que tiveram mais enxaqueca após iniciarem a contracepção com esta progestina em ambos os estudos, indicando que as progestinas também podem deteriorar a enxaqueca em poucos casos.um estudo muito recente, que investigou as alterações da qualidade de vida nos enxaquecas, 3 meses após o início do desogestrel 75 µg, apenas com progestagénio, demonstra uma redução muito significativa na pontuação Midas e nos graus Midas., No entanto, a experiência clínica com desogestrel 75 µg em enxaquecas mostra ainda que, durante as 4 semanas iniciais, a frequência da enxaqueca pode aumentar ligeiramente antes de as dores de cabeça melhorarem. Esta informação deve ser mencionada e discutida durante o aconselhamento.,

Em resumo, as vantagens potenciais da utilização apenas com progestagénio contracepção em mulheres com enxaqueca são as seguintes:

  1. 1)

    o uso Contínuo

  2. 2)

    a Ausência de estrogênio pico

  3. 3)

    Nenhuma influência sobre o limiar para cortical espalhando depressão (CDS)

  4. 4)

    Não há evidência de aumento cardiovascular, acidente vascular cerebral e tromboembólicas risco

  5. 5)

    Não existem dados sobre a progesterona, induzindo a enxaqueca