Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem (Português)

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
Professor Assistente, Departamento de Cirurgia Ortopédica
Universidade de Pittsburgh School of Medicine

Introdução

Geriátrica de quadril e fêmur fraturas ocorrem a uma taxa de mais de 300.000 por ano e é esperado para chegar a 500.000 por 2040.1 ao contrário de alguns outros fraturas osteoporóticas, estes mais comumente exigem internação hospitalização e intervenção cirúrgica, tornando-o mais caro fraturas por fragilidade para tratar, um custo estimado de us $12 bilhões de dólares por ano.,2 Os doentes que apresentam fracturas de baixa energia da anca e do fémur são geralmente frágeis e têm co-morbilidades médicas significativas, de tal forma que as fracturas da anca e do fémur geriátricas são frequentemente consideradas um indicador de diminuição da saúde geral.

a mortalidade de 30 dias foi relatada como sendo de aproximadamente 11%, e a mortalidade de um ano após estas fracturas atinge 36%.,Para além das elevadas taxas de mortalidade conhecidas, as taxas de complicações sistémicas pós-operatórias, incluindo tromboembolismo venoso, pneumonia, acontecimentos cardíacos, infecções do tracto urinário, delírio e feridas por pressão, são alarmantes. Complicações locais, incluindo nonunion, malunion, e infecção, são menos comuns, mas certamente significativas.,

Com uma profunda compreensão das altas taxas de complicações locais e sistêmicas, incluindo mortalidade, é importante avaliar quais os factores modificáveis existir, o que, se controlada, pode permitir uma redução nas taxas de complicação e melhoria nos resultados. Também é importante considerar vias de cuidados que facilitem cuidados agudos e de longo prazo consistentes e eficientes.

tratamento operativo Versus tratamento não operativo

adiamento da cirurgia em doentes de alto risco pode ser considerado., No entanto, o tratamento não-operatório das fracturas da anca está associado a uma mortalidade ainda mais elevada do que o tratamento operativo,com uma série a reportar uma mortalidade de 30 dias superior a 30% e uma mortalidade de um ano superior a 50%, 4 o que corresponde a duas a três vezes as taxas notificadas após o tratamento operativo., Mais claramente demonstrando o efeito, um estudo de coorte emparelhado de fraturas da anca operativamente e não operativamente tratadas descobriu que a mortalidade foi significativamente maior em todos os momentos do grupo não operatório, incluindo 28% versus 4% no hospital, 63% versus 11% 30-dia, e 85% versus 36% de mortalidade de um ano.3

além do seu efeito sobre a mortalidade, o tratamento cirúrgico das fracturas da anca e do fémur pode ser considerado uma operação paliativa mesmo em doentes de alto risco, uma vez que permite melhorar o controlo da dor e a mobilidade., Portanto, embora possa ser tentador evitar a operação em doentes de alto risco, na grande maioria dos casos a cirurgia proporciona tanto uma redução na mortalidade como um benefício funcional.

Proximal (Anca) Versus fracturas distais do fémur

embora as fracturas da anca tenham sido há muito reconhecidas pelas suas implicações para a saúde geral, as fracturas distais do fémur estão apenas a ganhar notoriedade mais recentemente. O que é importante é que a fisiologia das populações é a mesma, com co-morbilidades e taxas de mortalidade comparáveis.,No entanto, as fracturas distais do fémur estão associadas a taxas mais elevadas de complicações locais, incluindo a não União e a malunião. O comércio intramedular, um tratamento comum das fracturas intertrocantéricas da anca, está associado a uma taxa de insucesso de cerca de 3%.6 por outro lado, o tratamento padrão de fratura do fémur distal com revestimento travado lateralmente tem sido relatado ter uma taxa de não União de até 25%, muitos dos quais requerem reabertura.,7 elevadas taxas de insucesso levaram à evolução de construções de tratamento, incluindo aquelas que abrangem todo o osso, pregos intramedulares em vez de placas (Figura 1), e artroplastia femoral distal primária (Figura 2)8 em tentativas de minimizar a reabertura e facilitar a mobilidade precoce.

fractura interprostética supracondilar do fémur inicialmente tratada com uma placa lateral posteriormente passou para a não União e quebra da placa (esquerda). Isto foi revisado para um prego intramedular e curado de forma inabalável (direito).,

Baixo periprosthetic distal do fêmur fratura acima a artroplastia total do joelho com folga componente femoral (esquerda) tratados com aguda femoral distal artroplastia (direita) para permitir a mobilização antecipada.

Investigation into the optimal treatment of geriatric femur fractures from a technical perspective is ongoing but only represents a small part of the spectrum of care needed in managing these complex patients.,

co-gestão Ortopédica geriátrica

o doente com fractura média da anca geriátrica ou do fémur tem comorbidades extensas e requer uma avaliação pré-operatória completa para identificar factores de risco modificáveis antes de prosseguir com o tratamento cirúrgico. Reconhecendo a complexidade destes pacientes, e envolvendo tanto Ortopedia quanto medicina interna ou médicos geriátricos no momento da apresentação, os cuidados podem ser melhorados., O médico interno ou geriátrico é criticamente importante no fornecimento de estratificação de risco e otimização pré-operatória de comorbidades médicas.

no entanto, o papel do médico de Medicina Interna não pára quando o paciente foi otimizado para cirurgia. A co-gestão dos doentes durante toda a sua estadia no hospital tem sido associada a uma diminuição das complicações pós-operatórias e a uma menor duração da estadia no hospital.,9,10

Uma revisão sistemática recente (um no qual foram avaliados 17 estudos comparando ortopédico-led modelos de atenção à geriatria led ou combinado modelos de assistência em cuidados de pacientes com fratura de quadril), demonstraram reduções significativas no tempo de cirurgia, tempo de permanência hospitalar, mortalidade pós-operatória taxas e custos quando um geriatria-led ou orthogeriatrics combinado cuidados modelo foi utilizado,11, portanto, enfatizar a importância de uma verdadeira co-gestão de abordagem.,

embora possa parecer que envolver mais médicos nos cuidados de um paciente iria adicionar custo nesta era de aumentar a consciência de custo e pagamentos agrupados, os Serviços de co-gestão têm provado ser rentável e potencialmente reduzir os custos em centros de maior volume.12,13

tempo para a cirurgia

uma vez tomada a decisão de prosseguir com o tratamento operativo, um dos fatores de risco modificáveis mais bem compreendidos no cuidado de pacientes com fratura geriátrica do fémur é o momento da cirurgia., O atraso no tratamento cirúrgico das fracturas da anca durante mais de 48 horas após a fractura inicial ter demonstrado resultar num aumento da morbilidade, mortalidade e duração da hospitalização.14 Embora não haja nenhum benefício documentado para a cirurgia imediata (menos de seis horas a partir da admissão),15 otimização eficiente e operação (dentro de 24 a 48 horas) é consistentemente associada a melhores resultados.

a fim de facilitar a cirurgia atempada, tanto os médicos da anestesia como da medicina interna / geriátrica devem estar envolvidos desde o início do período pré-operatório., A presença de um caminho de cuidado documentado acordado pela Ortopedia, Medicina Interna e anestesia provou ser eficaz na minimização de atrasos na cirurgia e evitar testes desnecessários.16,17

Nutrição

Taxas de má nutrição em geriatria quadril e fêmur fratura pacientes, muitas vezes, determinado com base no hypoalbuminemia, são relatados para ser tão alto quanto 80% de 18 anos e, no mínimo, susceptíveis de afectar, pelo menos, 25% de geriatria pacientes com fratura de quadril.,19

desnutrição é um indicador independente significativo da mortalidade (incluindo morte no hospital), complicações pós-operatórias e duração da estadia após cirurgia de fractura da anca.Na verdade, um aumento na gravidade da desnutrição está associado a um aumento nos resultados pobres dentro de 30 dias da cirurgia da fractura da anca.19

o papel da suplementação nutricional oral perioperatória deve ser considerado nas vias geriátricas de tratamento de fracturas., A suplementação perioperatória com nutrição oral pode aumentar os marcadores séricos de nutrição para níveis normais 22 e pode estar associada a taxas reduzidas de mortalidade e complicações.Por estas razões, a suplementação nutricional é uma parte rotineira dos cuidados com fraturas geriátricas na UPMC.

mobilização precoce

um dos principais objectivos da cirurgia precoce da fractura da anca e do fémur é facilitar a mobilização e diminuir as taxas de complicações associadas à imobilidade., As chances de desenvolver uma complicação pós-operatória quase duplicam em pacientes que permanecem acamados quando comparados com aqueles que se mobilizam, e o efeito é maior em pacientes com menos saúde pré-operatória.24 embora seja muitas vezes difícil mobilizar pacientes no início do período pós-operatório, menor mortalidade hospitalar é vista em pacientes que caminham dentro de 24 horas após a cirurgia.,25

investigámos recentemente o papel da fisioterapia formal após cirurgia da fractura da anca na UPMC e descobrimos que os doentes que receberam terapia física formalizada no dia da cirurgia tinham diminuído significativamente a duração da estadia quando comparados com os que não o fizeram. Isto sugere que a formalização das vias de reabilitação, enquanto no ambiente de internamento, pode ser benéfica para a melhoria dos resultados.,

Fracture Liaison Service

a importância dos cuidados multidisciplinares não pára quando o doente sai do hospital após o tratamento de uma fractura geriátrica do fémur. Os doentes que sofreram uma fractura de fragilidade apresentam um risco duas a cinco vezes superior de sofrer uma segunda fractura de fragilidade quando comparados com os doentes que nunca sofreram uma fractura de fragilidade.,Embora existam orientações bem documentadas para o tratamento da osteoporose, as taxas de intervenção são inconsistentes, com uma estimativa de 85% das pessoas que apresentam uma fractura de fragilidade a não receberem uma intervenção médica adequada para prevenir uma fractura futura.Os Serviços de ligação à fractura foram concebidos para facilitar uma avaliação e tratamento adequados da osteoporose após uma fractura de fragilidade., Multidisciplinar em seu próprio direito, que muitas vezes incluem cirurgiões ortopédicos, médicos de cuidados primários e fornecedores, endocrinologistas, e a enfermeira coordenadores para ajudar a garantir a adequada teste de densidade óssea, administração de medicamentos, e de um acompanhamento regular, bem como a transição de cuidados para o paciente preexistente prestador de cuidados primários. Estes sistemas têm demonstrado de forma consistente que diminuem significativamente a mortalidade e a incidência de refraturas após fractura geriátrica do fémur.28 Além disso, apesar de implicarem recursos adicionais, também se provou que são eficazes em termos de custos.,29

conclusão

as fracturas Geriátricas do fémur são mais do que um problema ortopédico. Sem minimizar os desafios técnicos do tratamento das fracturas osteoporóticas, é importante reconhecer as implicações mais amplas. Estas fracturas servem de marcador de fragilidade e estão associadas a um elevado risco de morbilidade e mortalidade, perda de independência e elevado custo de cuidados. Desde a chegada ao hospital até muito depois da alta, o atendimento ideal exige atenção aos detalhes, vias de atendimento bem definidas e o envolvimento de uma ampla gama de serviços.,

Saiba mais sobre a divisão UPMC da medicina geriátrica e o Departamento de Cirurgia Ortopédica.

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