desafio de controlo da dor no diagnóstico e tratamento de um caso raro de PNP em combinação com dor nas articulações da faceta cervical num doente diabético.

Por Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC e Mazin Ellias, MD, FRCA

o Diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico e está associada a vários sistemas e disfunção de órgãos, incluindo o sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso periférico (SNP). O envolvimento do PNS inclui várias formas de neuropatias DM., Está bem documentado que a DM pode causar disfunção pulmonar restritiva.1 o diafragma parece ser mais afetado do que outros músculos inspiradores, talvez devido ao seu comprimento/tamanho.Foi notificada paralisia do nervo Frénico (PNP) após trauma. As causas não-traumáticas da PNP incluem algumas doenças metabólicas, incluindo DM. Isto pode fazer parte de poli-neuropatias do diabético sistémicas ou, pouco frequentemente, como uma mono neuropatia a solo.1,2 aqui relatamos um caso de PNP após um acidente de automóvel (MVA)., Isto também foi associado com lesão na faceta cervical e criou desafios de gestão da dor que serão discutidos.história, exame e diagnóstico. Um homem de 44 anos foi encaminhado para a clínica de dor para dois tipos diferentes de queixas.A primeira queixa referia-se a uma dor no pescoço de longa data de 14 meses após um acidente de viação. Isto envolveu a direita mais do que o lado esquerdo e aumentou pelo movimento do pescoço, especialmente com rotação. A dor no pescoço respondeu minimamente à mobilização quiroprática e aos AINEs.,

a segunda queixa foi para o início súbito de dispneia quando o doente estava deitado. Isto foi tão desconfortável que ele foi forçado a dormir num sofá-cama. Devido à dispneia, ele teve um sono noturno ruim, sonolência diurna e dor de cabeça. Ele tinha uma média de 2 a 4 horas de sono à noite. A falta de ar foi inicialmente com esforço e só foi aparente nos últimos dois meses (mais de 12 meses após o MVA).

a revisão dos Sistemas foi negativa, exceto para diabetes mellitus Tipo I (NIDDM) controlada por um agente hipoglicemiante oral (glucophage)., O exame físico revelou um homem bem desenvolvido, com um exame do peito que foi claro na auscultação com boa entrada de ar em ambos os pulmões. Os sons cardíacos eram normais; sem galope ou som adicionado / sopros. No entanto, o doente estava ligeiramente com falta de ar quando lhe foi pedido para se deitar na cama. Os exames neurológicos e nervo craniano também eram normais. O exame músculo-esquelético mostrou sensibilidade sobre a faceta C3/4 E C4/5 — esquerda mais do que a direita — com menor amplitude de movimento, especialmente com extensão e rotação para o lado direito., Isto foi consistente com a disfunção da faceta cervical. O resto do exame neurológico estava dentro dos limites normais.os testes da função respiratória mostraram um padrão restritivo ligeiro. A curva fluxo-volume também tinha um ligeiro padrão pulmonar restritivo. Isto não melhorou com o pré-tratamento utilizando broncodilatadores. O raio-X ao tórax revelou um diafragma direito elevado com possível PNP. Isto foi confirmado por teste de Faro fluoroscópico. O teste revelou um movimento paradoxal do diafragma.,

nosso diagnóstico foi C3/4 E C4/5 disfunção faceta / dor devido ao MVA e PNP devido a DM.tratamento. Uma vez que o nosso paciente era um não fumador de meia-idade com uma função pulmonar de base normal, decidimos prosseguir com terapias conservadoras. Estes incluíram terapia respiratória/reabilitação e uma posição de sono adequada (lateral, semi-recluso com o lado afectado para cima) e segurança.por razões médicas e legais, fizemos injecções nas articulações da faceta C3/4 E C4/5 do lado direito com lidocaína e esteróides sob orientação fluoroscópica. Apenas 0.,5 ml de 2% de lidocaína foi utilizado para evitar derrames extra-articulares e reduzir os efeitos adversos da disseminação do nervo somático (ver discussão). Isto produziu uma excelente analgesia. Para evitar a PNP bilateral, nós também fizemos facet C3/4 e injeções C4/5 do lado esquerdo uma semana depois com alívio de dor semelhante.no nosso caso, os testes da função pulmonar mostraram apenas disfunção restritiva ligeira. Decidimos tratar isso de forma conservadora com segurança, dormindo em uma posição lateral semi-recuada, com o lado afetado para cima. Isso melhorou o padrão de sono para que não hipnóticos foram usados., O consultor pulmonar estava de acordo com o plano. Um acompanhamento de mais de 4 meses mostrou um excelente alívio da dor após o bloco facet. O padrão do sono era melhor e a dor de cabeça quase resolveu. No entanto, uma repetição do teste de cheiro não mostrou qualquer melhoria na função nervo/diafragma fránico no lado direito.

“na visita de acompanhamento de nove meses, o paciente teve dor cervical mínima, e seu intervalo de movimento tinha melhorado significativamente., Sua dor no peito e dispneia melhoraram com segurança, posicionamento adequado durante o sono e Fisioterapia Respiratória.”

na visita de acompanhamento de nove meses, o paciente teve uma dor cervical mínima, e seu intervalo de movimento tinha melhorado significativamente. Sua dor no peito e dispneia melhoraram com segurança, posicionamento adequado durante o sono, e Fisioterapia Respiratória. No entanto, não houve sinais de recuperação do nervo frénico em radiografias torácicas.

a discussão

Diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica comum que afeta quase todos os órgãos / sistemas., Diabetes mellitus a mono neuropatia é um tipo comum e geralmente reversível de neuropatia DM.1-3

envolvimento do nervo frénico como parte da mononeuropatia DM é uma complicação rara e uma entidade algo controversa.1-5 Wank et al. mostrou latência frenética normal no DM tipo I com distúrbios pulmonares restritivos. Os autores concluíram que a fraqueza diafragmática no DM e o padrão restritivo dos testes da função pulmonar não podiam ser explicados apenas com base no PNP. No entanto, foram notificados 14 casos., Num outro estudo, 23% dos doentes com DM apresentavam latências frénicas prolongadas e queixas respiratórias.1,2

existem apenas alguns casos bem documentados de paralisia do nervo frenico devido a DM. Alguns foram confirmados por resultados de autópsias e estudos de eletromiografia (EMG) que foram consistentes com neuropatia DM.2.3 não existe correlação entre a duração e o tipo de DM e PNP recentemente diagnosticado.

A PNP pode estar associada a outras doenças metabólicas, congénitas, inflamatórias (síndrome de Guillain-Barré) e do sistema nervoso central (esclerose múltipla, amiotrofias)., Outras causas da PNP que devem ser consideradas são a manipulação forçada do pescoço e traumas da coluna cervical.2-4 nervo Frénico é mais suscetível ao trauma provavelmente por causa do comprimento do nervo.1 no nosso caso, não conseguimos encontrar outro factor causador. A história do MVA foi mais de um ano distante para explicar o início súbito. Embora a manipulação possa resultar em PNP, este não foi o caso aqui (nenhuma fisioterapia ou manipulação nos três meses anteriores). Não havia nenhuma outra condição metabólica ou inflamatória para explicar a PNP além do tipo I DM.,

na maioria dos casos de neuropatia DM (DMN), a correlação entre o controlo glicémico e a gravidade da disfunção sensorial e autónoma está bem definida. No entanto, pode não ser o caso das neuropatias motoras predominantemente.2 o quadro de neuropatia motora pura é geralmente mais de início agudo e tipicamente acompanhado de dor (dispneia e dor torácica), como no nosso caso.2,3

a apresentação clínica da PNP bilateral é dramática com compromisso respiratório / falha que pode requerer suporte respiratório.,1-4 No entanto, a PNP unilateral pode apresentar dispneia aguda, dor no peito, mau sono, dor de cabeça, sonolência diurna e confusão. A maioria das neuropatias motoras DM são reversíveis com controlo glicémico rígido e tratamento de suporte conservador. No nosso caso, dispneia e desconforto torácico levaram o paciente a procurar aconselhamento médico.o diagnóstico da PNP é geralmente feito por fluoroscopia (teste de Sniff). Classicamente, um movimento paradoxal do diafragma será observado. O EMG do nervo frénico pode mostrar latência retardada.,2-4 é interessante que haja uma correlação com anomalias na condução do nervo peroneal e PNP.2-4 PNP foi relatado com Dm De Tipo I e tipo II.2-4 o tratamento da PNP é determinado pela lesão, tais como PNP unilateral ou bilateral, a função/reserva pulmonar de base, paralisia parcial ou completa, e gravidade dos sintomas clínicos.em casos de paralisia frenica unilateral, haverá uma redução da capacidade de inspiração. No entanto, os parâmetros da função pulmonar retornarão gradualmente ao normal dentro de um ano.,5 uma explicação é a existência de um nervo frenético acessório, que compensará ao longo do tempo.5

PNP Bilateral ou PNP unilateral com fraca função pulmonar de base requer suporte ventilatório a curto ou longo prazo. Alguns doentes beneficiarão com o ritmo do nervo frénico e/ou com a ligação diafragmática.5-7 ritmo diafragmático (laparoscópico) também pode ser tentado. Isto é implantado cirurgicamente por uma abordagem cervical ou torácica. A abordagem cervical evitará toracotomia bilateral., Embora tenha sido relatada uma abordagem toracoscópica, o ritmo intramuscular laparoscópico da superfície inferior do diafragma também foi mencionado.6-7

outra questão desafiadora no nosso caso foi a dor na faceta cervical. O doente teve disfunção cervical bilateral. O alívio da dor com a injecção na articulação da faceta confirmou isto. Usámos um volume mínimo de anestésico local (0, 5 ml) e lidocaína para reduzir o risco de derrame acidental na raiz do nervo somático C3-C5.8-9

O ramie C3-C5 ventral contribui para o fornecimento do nervo diafragmático., A propagação da anestesia local durante a injecção da faceta (devido ao grande volume de uso da anestesia local) pode levar a fraqueza do nervo frénico e a um compromisso respiratório grave no lado ipsilateral. Também pode haver propagação epidural com consequências semelhantes. Pela mesma razão, decidimos injetar inicialmente o mesmo lado da PNP. Depois que tivemos uma resposta favorável, realizamos um procedimento semelhante ao lado contralateral.é vital utilizar orientações fluoroscópicas e um baixo volume de anestésico local., Nós também optamos por usar lidocaína como um teste diagnóstico/ terapêutico, de modo que se um derrame da articulação faceta ocorrer, pelo menos a fraqueza do nervo frénico será de curta duração (2-4 horas).8-9 a colocação incorrecta da agulha na manga epidural, a injecção subdural ou subaracnóide, especialmente neste caso, pode levar a consequências terríveis. Este doente teve um excelente alívio da dor com apenas uma injecção anestésica/ esteróide local na faceta cervical. Isto confirmou o gerador de dor e também forneceu ao paciente alívio de dor a longo prazo.,

resumo

revisamos um caso desafiador de paralisia aguda do nervo frenico devido a DM combinada com disfunção traumática da faceta cervical. Estes responderam a terapias combinadas intervencionais e conservadoras.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick H E Irsglar K. função do nervo freno em doentes diabéticos tipo 1 com fraqueza no diafragma e neuropatia periférica. Respiracao. 1992. 59;233-237. 2. Tang EW, Jardine DL, Rodins K e Evans J insuficiência respiratória secundária à neuropatia diabética que afecta o nervo frenético. Medicamento Para A Diabetes., 2003. 20;599-601.3. Fisher MA, Leehy DL, Ganndhi V e Ing T. Frenic Nerve Palsies e acidose respiratória persistente num doente com Diabetes Mellitus. Nervo Muscular. 1997. 20;900-902.4. White JES, Bullock RE, Hudgson P, Homer PD e Gibson GJ. Neuropatia frenica associada à Diabetes. Medicamento Para A Diabetes. 1992. 9;954-956.5. Xu WD, Gu YD, Liu JB, Yu G, Zhang CG e Xu JG função pulmonar após completa transecção Frenica Unilateral. Neurocirurgia Journal. 2005. 103; 464-467.6., Morgan JA, Morales DL, John R, Ginsburg ME, Kherani AR, Vigilance DW, Cheema FH, Smith CR, Mehmet CO e Argenziano M. endoscópico, implantação roboticamente assistida de Pacemakers frenéticos. O Diário da Cirurgia Torácica e Cardiovascular. 2003. 126(2); 582-583. 7. DiMarco AF, Onders RP, Kowalski KE, Freek s e Mortime T. Nerve Frénico a andar em doentes Tertraplégicos através de eléctrodos de diafragma Intramuscular. American Journal of Critical Care Medicine. 2002. 166;1604-1606. 8. Windsor RE, Storm s e Sugar R., Prevenção e gestão de complicações resultantes de injecções comuns na coluna vertebral. Médico Da Dor. 2003. 6(4); 473-83.