doenças reumáticas desenvolvidas após a vacinação contra a hepatite B

Abstract

Objective. Para obter uma visão geral das doenças reumáticas que ocorreram após a vacinação contra a hepatite B.métodos

. Foi enviado um questionário aos departamentos de Reumatologia de nove hospitais Franceses. Os critérios de entrada foram queixas reumáticas de duração igual ou superior a 1 semana, ocorrência durante os 2 meses seguintes à vacinação contra a hepatite B, ausência de doença reumática previamente diagnosticada e nenhuma outra explicação para as queixas.resultados., Foram incluídos 22 doentes. As alterações observadas foram as seguintes: artrite reumatóide para seis doentes; exacerbação de um lúpus eritematoso sistémico não diagnosticado anteriormente para dois; artrite pós-vacinal para cinco; poliartralgia-mialgia para quatro; vasculite suspeita ou biopsia–provada para três; diversos para dois.conclusões. A vacina contra a hepatite B pode ser seguida de várias doenças reumáticas e pode desencadear o aparecimento de doenças inflamatórias ou reumáticas auto-imunes subjacentes., Contudo, não é fácil estabelecer uma relação causal entre a vacinação contra a hepatite B e as manifestações reumáticas observadas. São necessários outros estudos epidemiológicos para determinar se a vacinação contra a hepatite B está ou não associada a uma incidência de doenças reumáticas superiores ao normal.a vacina contra a hepatite B foi inicialmente recomendada para adultos ou crianças com alto risco de infecção pelo vírus da hepatite B (VHB)., No entanto, uma vez que os programas de vacinação não foram eficazes na redução da incidência da infecção pelo VHB, foram desenvolvidas estratégias de imunização incluindo a imunização universal dos lactentes . Tanto as vacinas de hepatite B derivadas do plasma como as recombinantes são seguras para administrar a adultos e crianças. Os efeitos secundários são geralmente menores, incluindo dores de cabeça, dores no local de injecção, cansaço, febre, artralgia . Estas reacções resolvem-se normalmente em 24-48 h. são raros os efeitos adversos graves. , No entanto, o interesse médico e público na segurança da vacinação contra a hepatite B foi recentemente aumentado por revistas médicas e relatos mediáticos de efeitos adversos. Alguns autores descreveram casos de várias doenças que ocorrem após a vacinação contra a hepatite B, como a oclusão da central da veia da retina , uveíte , líquen ruber planus , eritema multiforme , síndrome nefrótica , ataxia cerebelar aguda , do sistema nervoso central demyelinization e mielite transversa . Foram notificados alguns casos de manifestações reumatológicas ., No entanto, é difícil saber se existe uma coincidência ou uma relação causal entre a imunização e as manifestações observadas. Este artigo relata a nossa experiência de uma série maior de 22 pacientes. O objectivo do nosso trabalho não era avaliar se a imunização da hepatite B está associada ou não a uma incidência de doenças reumáticas superiores ao normal, mas sim obter uma visão geral dos problemas articulares que possam ocorrer após essa vacinação. Alguns aspectos de um único caso foram anteriormente publicados como um relatório de caso . No entanto, esta observação foi incluída na série.,em 1997, foi enviado aos departamentos de Reumatologia dos hospitais de Besançon, Bourg en Bresse, Chalon sur Saone, Dijon, Grenoble, Pierre Bénite, Reims, Saint Etienne e Estrasburgo (França) um questionário sobre as queixas reumáticas na sequência da vacinação contra a hepatite B. Os critérios de entrada foram quaisquer queixas reumáticas de duração igual ou superior a 1 semana, ocorrência de queixas durante os 2 meses seguintes à vacinação contra a hepatite B, ausência de doença reumática previamente diagnosticada e ausência de outra explicação para a ocorrência de queixas., Os hospitais participantes não receberam qualquer indicação sobre o período de interesse. Os dados clínicos e laboratoriais de todos os doentes foram recolhidos e analisados retrospectivamente.foram incluídos resultados

vinte e dois doentes. Havia três homens e 19 mulheres, idade média de 31,5±12,4 anos (S. D.) yr (intervalo de 15-53 anos). Todos os doentes receberam vacina recombinante contra a hepatite B entre 1992 e 1997. Foram administradas duas vacinas (hepatite A e hepatite B para um doente; hepatite B, rubeola e tifóide para o outro)., Entre os 22 casos, oito desenvolveram sintomas após a primeira dose da vacina, cinco após a segunda dose, três após a terceira dose (1 mês entre duas injecções) e seis após uma injecção de reforço. Os últimos seis doentes não se queixaram de acontecimentos adversos após as injecções anteriores. Para 10 doentes, foi efectuada a inoculação seguinte da vacina contra a hepatite B, apesar das queixas. As queixas agravaram-se em oito casos e não foram alteradas numa (os efeitos da nova injecção são desconhecidos para o último doente)., O intervalo de tempo entre a vacinação e a ocorrência de queixas foi ≤1 semana para nove doentes, entre 1 semana e 1 mês para 10 doentes e 2 meses para três doentes. Devido à análise retrospectiva, as investigações laboratoriais para diagnóstico diferencial foram realizadas de acordo com as queixas, e não foram as mesmas para todos os pacientes. Em particular, testes serológicos extensos não foram realizados em todos os casos. O quadro 1 apresenta um resumo dos casos.,6 mulheres desenvolveram uma poliartrite inflamatória que satisfaz os critérios ara de 1987 para o diagnóstico de ar. Eles tinham recebido imunização 1, 2, 3, 10, 18 e 20 dias, respectivamente, antes do início dos sintomas. Todos receberam outra injecção. Os sintomas pioraram em quatro casos, e não foram modificados em um (os efeitos da próxima injecção eram desconhecidos para o último doente). O seguimento é agora 6, 5, 3 e 2 anos, e 20 e 6 meses, respectivamente. O afeto ainda persiste., Durante o acompanhamento, todos os doentes foram tratados com pelo menos um medicamento anti-reumático modificador da doença (DMARD), incluindo metotrexato para quatro doentes. Ocorreram erosões articulares em três dos cinco doentes seguidos para

1 ano.

lúpus eritematoso sistémico (les)

duas mulheres desenvolveram exacerbação do lúpus eritematoso sistémico. O primeiro paciente apresentou uma artrite do tornozelo direito ocorrendo 1 semana após a imunização. O número de células sanguíneas mostrou neutropenia moderada (1800) e linfopenia (1300)., Os testes para anticorpos antinucleares (ANA) em células Hep-2 (1:640) e para anticorpos anti-SSA foram positivos. Ela não tinha ADN anti-dupla. O segundo doente apresentou púrpura trombocitopénica ocorrendo 1 mês após a terceira injecção da série vacina. Os testes para detecção de anticorpos ANA (1:1280), anti-dsDNA, anticardiolipina e anti-SSA foram positivos. Em ambos os pacientes, o afeto estava provavelmente presente antes da vacinação: o primeiro tinha uma história de 4 anos de fotossensibilidade; o segundo tinha uma história de 2 anos de poliartralgia migratória.,

artrite pós-vacinal

cinco mulheres desenvolveram artrite pós-vacinal. A distribuição de artrite foi heterogênea: poliartrite simétrica no primeiro paciente, direita e esquerda articulações metacarpofalangeanas no segundo paciente, monoarthritis do joelho no terceiro paciente, assimétrico e migratórias oligoarthritis predominando nos membros inferiores nos últimos dois pacientes. Em três casos, foi realizada uma nova injecção de vacina, resultando em todos os casos no agravamento das queixas. Os doentes foram todos tratados com fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)., Para dois deles, as queixas regrediram completamente. Num terceiro doente, as queixas regrediram ao abrigo dos AINEs, mas ainda se queixou de artralgia moderada após 3 meses de tratamento. Para os outros dois doentes, os AINEs clássicos revelaram-se ineficazes e foram descontinuados. Para o primeiro, o tratamento com prednisona (1 mg/kg/dia) resultou numa melhoria dramática. Durante os 6 meses seguintes, a dose de prednisona foi progressivamente diminuída. Nesta altura, o tratamento foi interrompido. Não ocorreram ataques recorrentes durante o seguimento (3 anos)., No último doente, o tratamento com fenilbutazona resultou em alguma melhoria, mas a artrite persistiu durante 5 meses. Actualmente, 15 meses após o início da fenilbutazona, queixa-se de artralgia, mas a artrite regrediu. Consequentemente, um resultado característico em todos estes doentes foi a regressão da artrite, embora alguns tenham ficado com artralgia.

artralgia, mialgia

quatro doentes sofreram de poliartiralgia e mialgia, e três deles de fadiga., As queixas persistiram por 2 meses no primeiro paciente e 1 ano no segundo, e depois desapareceram. No terceiro paciente, as queixas persistiram por 3 meses, mas agora estão melhorando. No último paciente, as queixas persistiram por 13 meses. O paciente foi então perdido para acompanhamento.

vasculite suspeita ou comprovada

um doente desenvolveu uma vasculite comprovada por biopsia e outros dois desenvolveram manifestações sugerindo vasculite, mas não foi realizada nenhuma biopsia para confirmação., As manifestações clínicas foram: poliartrite, dor na coluna cervical, mialgia, erupção da pele com vesículas (leucocytoclastic vasculite na biópsia da pele), febre baixa (38°C) para um paciente; poliartrite, dor abdominal, urticária, febre baixa (37,8°C) para outro paciente; dor na coluna cervical e mental neuropatia do nervo, seguido de baixa dor nas costas, artralgia e paraesthesiae dos membros inferiores para o último paciente. As queixas regrediram rapidamente com os AINEs (dois doentes) ou espontaneamente (um doente).,

diversos

um homem de 43 anos desenvolveu febre (38°C), eritema nodoso e oligoartrite dos Membros inferiores. Ele foi tratado com AINEs. As queixas regrediram no prazo de um mês.um homem de 53 anos queixou-se de poliartralgia inflamatória migratória, talalgia e sensação de olhos e boca secos. Ele foi referido a um oftalmologista, que demonstrou síndrome de sicca (teste Rosa Bengala), e foi tratado com sucesso com AINEs. Quatro meses depois, ele estava bem, com persistência de artralgia moderada. Em particular, a sensação de olhos secos e boca tinha regredido., Infelizmente, ele não foi encaminhado para um oftalmologista na época, e então foi perdido para acompanhamento.algumas observações sugerem que a vacina da hepatite B pode ser seguida por várias condições reumáticas. Estas condições podem ser agrupadas em dois grupos: condições transitórias, tais como vasculite, artrite pós-vacinal, eritema nodoso; e início ou recidiva de reumatismo (ar, lúpus eritematoso, espondiloartropatias, etc.) ou não-reumático (esclerose múltipla, etc.) doenca.,foram descritos pelo menos 20 casos de doentes que satisfazem os critérios ARA de 1987 para o diagnóstico de ar (incluindo os nossos) . Os pacientes eram cinco homens e 15 mulheres, com idades entre 20 e 58 anos. O início dos sintomas ocorreu entre 1-30 dias após a vacinação. Apesar da artrite, nove doentes receberam uma nova injecção de vacina. A artrite piorou em seis e permaneceu inalterada em um. Os efeitos da nova injecção são desconhecidos nos outros dois. Os testes para o factor reumatóide (RF) foram positivos em 10 de 13 doentes., Os testes do HLA mostraram a presença de antigénios DR1 e/ou DR4 em 14 de 16 doentes. Durante a evolução, pelo menos 12 doentes necessitaram de DMARDs, e erosões articulares ou osteoporose periarticular ocorreram em 10 (dados não conhecidos para alguns doentes). Estes dados sugerem que, aparentemente, não existe diferença entre os casos de ar após a vacinação contra a hepatite B e outros Ar. Isto está de acordo com os resultados de Harrison et al., , que sugeriu que os pacientes que desenvolvem poliartrite inflamatória, especialmente ar, após várias imunizações (toxóide do tétano, vacina da gripe e diversos) são clinicamente indistinguíveis de outros pacientes com poliartrite inflamatória.foram descritos alguns casos de início ou reactivação de Les após a vacinação contra a hepatite B. O início dos sintomas ocorreu nos 5 dias–1 mês após a imunização. Dois doentes apresentaram nefrite lúpica (associada a uma com febre e artralgia), um doente apresentou pericardite, outro apresentou púrpura trombocitopénica., Para todos os doentes, os testes para a ANA foram positivos. A evolução foi favorável em todos os doentes após a terapêutica com corticosteróides e, Num, com ciclofosfamida.foram notificados vários casos de artrite reactiva após a vacinação contra a hepatite B. Alguns relatos de síndrome de Reiter e artropatia psoriática podem provavelmente ou possivelmente ser adicionados a estes casos. Os sintomas eram frequentemente controlados com AINEs, mas a sulfasalazina era por vezes necessária. As queixas regrediram frequentemente após alguns meses.,

observámos quatro doentes com mialgia e poliartralgia e, em três deles, fadiga após a vacinação contra a hepatite B. Estas manifestações podem estar ligadas à síndrome da fadiga crónica. Há alguns anos, um grupo de trabalho independente concordou que não havia evidência de uma relação de causa–efeito entre a vacina contra a hepatite B e a síndrome de fadiga crónica . No entanto, o número de pacientes seguidos pode ter sido muito pequeno para detectar um ligeiro aumento no risco relativo.foram descritas várias outras situações após a vacinação contra a hepatite B., Incluem eritema nodoso e poliartrite , eritema nodoso com artralgia e arterite de Takayasu , vasculite , poliartrite associada a hipercalcemia e lesões ósseas líticas . Na maioria dos casos, as queixas foram tratadas com AINEs ou esteróides, persistiu por alguns dias, semanas ou meses, em seguida, regrediu sem recorrência. Em nossa série, observamos um caso de eritema nodoso com oligoartrite e um caso de vasculite confirmado por biópsia da pele. Dois outros pacientes desenvolveram manifestações sugerindo vasculite, mas biopsias não foram realizadas para confirmar., Em todos os casos, as manifestações regrediram espontaneamente, ou sob AINEs ou esteróides, e não reapareceram.podem apresentar-se vários modelos patogenéticos para explicar doenças reumáticas após a vacinação contra a hepatite B. Podem ocorrer condições transitórias devido à deposição no synovium de complexos imunológicos circulantes contendo antigénio viral e anticorpos anti-HBs, tais como observados em algumas infecções da hepatite B, ou podem ser devidas a hipersensibilidade a alguns componentes da vacina, tais como proteínas thimesorais ou leveduras ., O aparecimento de doenças inflamatórias crónicas ou auto-imunes pode ser devido a mimetismo molecular ou a condições pós-imunização indistinguíveis de doenças individualizadas. A diversidade das doenças observadas não é favorável a estas hipóteses. Uma hipótese mais atraente é que a imunização da hepatite B pode desencadear o início ou a recidiva das doenças em indivíduos com susceptibilidade genética e imunológica subjacente .coincidência ou relação causal?,no entanto, é difícil saber se existe uma coincidência ou uma relação causal entre a imunização e as manifestações reumáticas observadas. Nosso trabalho foi um estudo retrospectivo observacional, e não foi realizado para responder a esta pergunta. Uma vez que as investigações realizadas para diagnóstico diferencial não foram as mesmas para todos os pacientes, não podemos excluir algum diagnóstico errado., Particularmente em alguns pacientes (aqueles que foram submetidos a hepatite B e outras imunizações antes da ocorrência de queixas, aqueles com um intervalo de tempo de >1 mês entre a vacina e a ocorrência de queixas), a imputação pode ser considerado como mais duvidoso. Além disso, a nossa grande série pode dever-se a uma recente campanha nacional francesa para incentivar os adolescentes e os jovens adultos a receberem a vacina contra a hepatite B., Seguir esta campanha, um grande número de matérias (incluindo as de meia-idade disciplinas) receberam a vacina e, neste momento, >20 milhões de franceses de pessoas foram vacinadas (mas é difícil saber exatamente o número total de pessoas imunizadas entre 1992 e 1997). Alguns destes indivíduos teriam desenvolvido doenças reumáticas se não tivessem sido vacinados. O nosso sistema nacional de notificação não mostrou qualquer aumento na incidência de distúrbios auto-imunes após a imunização da hepatite B. Este resultado é a favor de uma relação coincidente.,no entanto, vários argumentos são a favor de uma relação causal. Para a maioria dos pacientes, a associação temporal foi sugestiva. As manifestações pioraram na maioria dos pacientes que receberam uma nova injeção. Em alguns pacientes, as queixas regrediram após algumas semanas ou meses, e não reapareceram durante o acompanhamento. Na maioria dos pacientes, as explorações e o acompanhamento não mostraram qualquer outra causa plausível para as queixas., Além disso, uma vez que os doentes com doenças reumáticas não foram sistematicamente questionados sobre a imunização prévia nos últimos anos, e uma vez que o sistema nacional de notificação de efeitos adversos do medicamento não se baseia em notificações obrigatórias, mas sim em notificações voluntárias, os resultados negativos deste sistema de notificação não excluem uma ligação entre a imunização e algumas doenças reumáticas.os programas de imunização em grande escala não estabeleceram qualquer associação entre a vacinação e a ocorrência de efeitos adversos graves ., No entanto, a vigilância sistemática de reacções adversas nestas populações foi por vezes realizada com questionários. Além disso, o número de indivíduos pode não ter sido suficiente para detectar um ligeiro aumento na incidência de doenças reumáticas. Infelizmente, o nosso trabalho não nos permite conhecer a frequência de doenças reumáticas em pessoas sujeitas a vacinação contra a hepatite B, e saber se esta frequência é diferente ou não da de outras pessoas., Por causa do design retrospectivo, os pacientes apresentados em nossos departamentos não foram sistematicamente questionados sobre a imunização prévia. Consequentemente, não sabemos que porcentagem de pacientes observados em nossos departamentos durante o período coberto pelo estudo desenvolveram sintomas após a imunização. Além disso, não sabemos quantos doentes que desenvolveram sintomas músculo-esqueléticos após a imunização da hepatite B foram tratados por reumatologistas de escritório ou médicos de clínica geral durante o período de tempo abrangido pelo estudo.,consequentemente, neste momento, existe uma discrepância entre os resultados negativos dos estudos epidemiológicos e a descrição dos casos sugestivos, incluindo os nossos. São necessários outros estudos epidemiológicos, incluindo um número suficiente de indivíduos para detectar um ligeiro aumento do risco relativo, para determinar se a vacinação contra a hepatite B está ou não associada a uma incidência de doenças reumáticas superiores ao normal.por outro lado, o risco presumido de acontecimentos adversos deve ser ponderado em relação ao risco esperado de doença hepática relacionada com o VHB ., Desde que o risco relativo de ocorrência de queixas reumáticas seguinte vacinação contra a hepatite B não é, ou é ligeiramente aumentada em comparação com a população em geral, a morbidade e mortalidade que pode ser prevenida pela imunização contra a hepatite B superam, de longe, o risco de possíveis eventos adversos . Por conseguinte, em nossa opinião, os possíveis efeitos adversos reumáticos não põem em causa a imunização universal., No entanto, são levantadas questões sobre a recomendação da vacina contra a hepatite B em alguns doentes, especialmente aqueles com doenças inflamatórias ou auto-imunes crónicas, e aqueles com efeitos adversos previamente suspeitos relacionados com a imunização contra a hepatite B. São necessários estudos para responder a estas questões.em conclusão, a vacina contra a hepatite B pode ser seguida de várias doenças reumáticas e pode desencadear o aparecimento de doenças inflamatórias ou autoimunes subjacentes., Contudo, não é fácil estabelecer uma relação causal entre a vacinação contra a hepatite B e as manifestações reumáticas observadas. São necessários outros estudos epidemiológicos para determinar se a vacinação contra a hepatite B está ou não associada a uma incidência de doenças reumáticas superiores ao normal.os autores agradecem ao Dr. Alexandre, ao Dr. Bocquet e ao Dr. Richard por responderem ao questionário.Comité Consultivo das práticas de imunização. Vacina inactivada contra o vírus da hepatite B.,

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