deficiência de hormônio de Crescimento em adultos

início do Adulto deficiência de hormônio de crescimento é estimado para afetar de 10 pessoas por milhão por ano em todo o mundo. Este artigo examina a gestão da deficiência em hormona de crescimento em adultos. Suas causas, características clínicas e tratamento são discutidos., Um artigo anterior, publicado em 17 de junho (p917), examinou a deficiência em hormona do crescimento em crianças

hormona do crescimento (GH) é libertado da pituitária anterior de forma pulsátil. A libertação é estimulada pela hormona libertadora da hormona do crescimento (GHRH) e inibida pela somatostatina, ambas libertadas do hipotálamo. A GH parece ter ações tróficas, antinatriuréticas, lipolíticas e anti-insulina, algumas das quais são mediadas pelo fator de crescimento tipo insulina-1 (IGF-1), que é predominantemente derivada hepaticamente em resposta à GH circulante.,a deficiência em hormona do crescimento (GHD) é definida como a incapacidade de montar respostas satisfatórias à hormona do crescimento nos testes de provocação, quando comparada com os controlos. Note-se que os níveis de GH são fisiologicamente mais baixos nos homens e na idade avançada, e são mais elevados na obesidade. A deficiência de GH clinicamente relevante em adultos é geralmente associada a um nível de GH estimulado inferior a 6mU/L. A incidência de deficiência de hormona de crescimento (AOGHD) no adulto é desconhecida, mas estima-se que afecte aproximadamente 10 pessoas por milhão anualmente no Reino Unido., A maioria dos casos surgem como resultado de tumores da hipófise, ou do seu tratamento (ver Painel 1), pelo que a AOGHD está geralmente associada a outras deficiências endócrinas. Estudos sugerem que os adultos com deficiência em hormona do crescimento têm uma morbilidade e mortalidade maiores do que os seus homólogos, o que pode ser melhorado pela substituição da hormona do crescimento.,

Causes of GHD

GHD may be congenital (Panel 1) or acquired (Panel 2)., Cerca de 50 por cento das crianças com GHD idiopático continuará a ser deficiente em re-testes como adultos; no entanto, a AOGHD geralmente ocorre como resultado de danos na glândula pituitária. As causas comuns incluem adenomas não funcionais, craniofaringiomas, prolactinomas, radioterapia ou cirurgia.,cess, syphilis Infiltrations Sarcoid, histiocytosis X, cholesteatoma, haemochromatosis Trauma Head injury Infarction Pituitary apoplexy Iatrogenic Surgery, radiotherapy Abbreviations: ACTH (adenocorticotrophic hormone); FSH (follicle stimulating hormone); LH (luteinising hormone); TSH (thyroid stimulating hormone)

Clinical Features of AOGHD

The effects of GHD are widespread., Os sintomas e sinais associados com AOGHD são descritos no painel 3., Indivíduos também podem apresentar sintomas e sinais relacionados com a glândula pituitária de massa e associados endócrino deficiências ou excessos

Painel 3: características Clínicas de AOGHD

Sintomas de Depressão, ansiedade, memória fraca, diminuição da vitalidade, isolamento social, mal-estar, fraqueza, má tolerância ao exercício, fácil fatiguability, ganho de peso
Sinais de obesidade Central, elevado cintura:quadril, finas rugas em torno dos olhos, envelhecimento precoce

efeitos Metabólicos do AOGHD

Efeitos sobre a composição corporal
peso Total do corpo, Na maioria dos estudos, peso total do corpo é afetado por AOGHD., No entanto, um estudo sueco sugeriu um aumento médio do peso corporal de 7, 5 kg nos machos e de 3, 6 kg nas fêmeas com aghd, em comparação com o peso previsto a partir de medições de altura. No entanto, a maioria dos estudos não mostram alterações no peso corporal com a substituição da GH, sugerindo que o GHD pode não ser etiologicamente importante. a presença de múltiplas deficiências pituitárias parece favorecer o aumento de peso.

massa corporal magra (LBM) a maioria dos estudos demonstraram uma redução média da LBM de 7 a 8% (aproximadamente 4 a 5kg) em indivíduos com AOGHD em comparação com controlos saudáveis., Na maioria dos estudos, a terapia de substituição de GH (GHR) mostrou um aumento na LBM por uma média de 2, 5 a 5 kg. Este efeito é observado tanto em adultos como em crianças com GHD. Alterações semelhantes são observadas na massa muscular esquelética e na área da secção transversal do músculo da coxa.a massa de gordura em massa é aumentada em 4 a 8% nos indivíduos com AOGHD. O excesso de gordura é distribuído centralmente e visceralmente, como mostrado por ressonância magnética e tomografia computadorizada, e há um aumento na relação cintura-quadril. Este padrão particular de deposição de gordura está associado ao aumento do risco de doenças cardiovasculares., O GHR reduz a massa de gordura em aproximadamente 4 a 6 kg em indivíduos adultos e crianças com início de GHD, com maior efeito na gordura abdominal e visceral.nestes indivíduos, a água corporal total do volume de fluido, especialmente a água extracelular, é reduzida. A redução do volume plasmático e do volume total do sangue pode contribuir para a redução da água extracelular. Com a terapêutica com GH observa-se um aumento do volume plasmático e do volume total de sangue (de cerca de 400 ml) e pode ser secundário à acção antinatriurética desta hormona., Este pode ser um efeito directo nos túbulos renais ou pode ocorrer devido a alterações no sistema renina-angiotensina.metabolismo ósseo taxas de fracturas um estudo retrospectivo demonstrou uma taxa de fracturas significativamente mais elevada em indivíduos com GHD mais velhos comparativamente aos controlos (24, 1% vs 11, 8%, respectivamente). Não existem dados disponíveis sobre o efeito da substituição da GH nas taxas de fracturas.estudos de densidade mineral óssea (DMO) demonstraram redução da DMO em vários locais anatómicos (antebraço, coluna, colo do fémur), bem como DMO corporal total., As biópsias ósseas são consistentes com o atraso na mineralização óssea. Os três meses de tratamento com HG não demonstraram afectar a massa óssea; contudo, em alguns estudos, seis ou 12 meses de tratamento aumentaram a DMO em 4 a 10%, com efeitos mantidos aos dois anos. Os efeitos são mais dramáticos nos doentes com DMO basal inferior. Estes resultados não foram uniformemente demonstrados; alguns estudos demonstraram uma DMO reduzida após 12 meses de tratamento, com a DMO a aumentar posteriormente enquanto o tratamento continua. A HG parece estimular a remodelação óssea., As biopsias ósseas após seis a 12 meses de tratamento demonstraram redução da reabsorção e aumento da formação de osso cortical. Estudos que examinaram os efeitos da hormona do crescimento na vitamina D, na hormona paratiroideia (PTH), no cálcio e no fosfato séricos produziram resultados inconsistentes. em resumo (Tabela 1), AOGHD está associada a uma densidade mineral óssea reduzida e um aumento na taxa de fraturas. A GH tem um efeito anabólico, que parece ser bifásico; inicialmente, a reabsorção óssea é estimulada seguida pela formação óssea, resultando em um ganho líquido de massa óssea., O efeito na taxa de fracturas permanece desconhecido.

a força Muscular a força Muscular parece ser reduzida em paralelo com a redução da massa corporal magra visto em AOGHD assuntos., A redução do exercício, como resultado de fácil fatiguabilidade, pode ser um fator que contribui. O GHR resultou num aumento da força da cinta dos membros após seis meses e num aumento da força dos quadriceps após 12 meses, tendo sido observada normalização após três anos de tratamento.

o desempenho do exercício nos indivíduos com AOGHD, medido pelo consumo máximo de oxigénio, é de aproximadamente 72% a 82% do valor previsto., A terapia de GH resultou na normalização da tolerância ao exercício, por seis meses, provavelmente como resultado do aumento da massa muscular, embora o IGF-1 é conhecido por estimular a formação de glóbulos vermelhos, o que pode ser um fator contribuinte.

sistema Cardiovascular
os dados da expectativa de vida sugerem que as pessoas com hipopituitarismo em substituição de rotina (de ACTH, tiroxina e esteróides sexuais quando ocorrem deficiências) têm menor expectativa de vida, com um aumento na mortalidade cardiovascular; a razão de mortalidade padrão (SMR) é de 1,74. Este facto é principalmente atribuível ao aumento da doença cerebrovascular (SMR=3.,39), especialmente nas mulheres (SMR=4.91). Estudos mais recentes apoiam estes dados, embora o aumento da mortalidade pareça ser inferior ao inicialmente percebido. No entanto, estes resultados não são uniformemente encontrados. O efeito do GHR na mortalidade permanece desconhecido.

aterosclerose na maioria dos estudos, os factores de risco ateroscleróticos, tais como índice de Massa Corporal (IMC), relação cintura:Anca (WHR) e um perfil lipídico anormal, aumentam em indivíduos com DCAA. Pode também aumentar-se a hipertensão e os factores protrombóticos (ou seja, inibidor do activador do plasminogénio-1 e fibrinogénio)., O ultra-som das artérias carótidas mostrou aumento da formação de placas em indivíduos hipopituitários e marcadores de aterosclerose (ou seja, espessura interna-medial da carótida e conformidade aórtica) também sugerem aumento da doença. Os estudos sugerem uma melhoria no IMC, WHR e perfil lipídico (ver abaixo) após GHR. Os efeitos nos outros parâmetros mencionados são contraditórios ou desconhecidos.os estudos ecocardiográficos da estrutura e função cardíaca sugerem, variavelmente, uma redução da massa ventricular esquerda, uma redução da espessura da parede ventricular esquerda e uma diminuição da função diastólica em AOGHD., Noutros grupos de doentes, pensa-se que estes resultados indicam doença do miocárdio precoce e/ou isquémia. O significado permanece desconhecido nos indivíduos com GHD. num estudo, verificou-se que seis meses de GHR aumentaram a massa ventricular esquerda em 18%, o volume do acidente vascular cerebral em 28% e o débito cardíaco em 43%. Este efeito manteve-se aos três anos, embora estes parâmetros tenham diminuído para os valores basais após interrupção da terapêutica. Mais uma vez, os resultados foram variáveis.,metabolismo a maioria dos estudos em indivíduos com a doença de AOGHD demonstraram um aumento nos níveis de colesterol total, colesterol LDL e triglicéridos, em associação com um nível baixo de HDL. Este perfil lipídico pró-aterogénico pode ser melhorado por substituição de GH (Tabela 2), Embora os resultados tenham sido variáveis. No entanto, alguns estudos demonstraram níveis aumentados de lipoproteína-A com a terapêutica com GH, os quais podem ser pró-aterogénicos.metabolismo dos hidratos de carbono o hipopituitarismo não tratado está associado a um aumento da sensibilidade à insulina e a uma redução das reservas de glicogénio., A substituição por GH está associada a um aumento inicial nos níveis de glucose e insulina em jejum (Quadro 2). No entanto, a resistência à insulina parece estar reduzida após uma terapêutica mais prolongada, possivelmente como resultado de alterações na composição corporal, em particular, a redução da obesidade central.metabolismo das proteínas a síntese e o fluxo das proteínas são reduzidos em AOGHD. A substituição por GH provoca um aumento não sustentado da síntese proteica (Tabela 2).,amassado de triglicérides
Diminuição do HDL-colesterol Diminuir ou nenhuma alteração no total e de LDL-colesterol
Nenhuma alteração ou diminuição no total de triglicérides
Nenhuma mudança ou aumento no HDL-colesterol
Aumentar ou nenhuma alteração na lipoproteína-a Onde foram conflitantes descobertas, o resultado encontrado na maioria dos estudos é impresso em negrito

Qualidade de vida (QV)
QV é difícil de medir e de questionários têm sido empregadas, fazer comparações entre estudos difícil., Alguns estudos demonstraram uma redução do QOL em AOGHD, que pode ser proporcional à duração do GHD. Características contributivas incluem níveis de energia reduzidos, instabilidade emocional, Relações Sexuais pobres e maior isolamento social. Também foram demonstradas fracas capacidades de memória e concentração. A maioria dos estudos tem mostrado uma melhoria no QOL relatado, particularmente nos níveis de humor, concentração, memória e energia, após seis meses de GHR.

os regimes posológicos

GH estão disponíveis sob a forma de injecção subcutânea, administrada através de um dispositivo da caneta., Um regime de substituição frequentemente utilizado em adultos consiste em iniciar a terapêutica numa dose de 0, 125 UI/kg/semana, dividida em sete injecções nocturnas. A dose é então aumentada de acordo com as necessidades. Os níveis plasmáticos de IGF – 1 são utilizados para avaliar a resposta à terapêutica, com o objectivo de a manter no final superior da idade e no intervalo normal correspondente ao sexo. As fêmeas parecem ter uma resposta mais marcada a GH do que os machos.,as reacções adversas

os efeitos secundários mais frequentes da terapêutica com hormona do crescimento (Tabela 3) são atribuíveis à acção antinatriurética da hormona e respondem rapidamente à redução da dose. Ocorrem principalmente em idosos do sexo masculino, naqueles que têm aumentos dramáticos nos níveis de IGF-1 em resposta à terapêutica com HG, e naqueles em que a terapêutica foi iniciada com uma dose elevada. as complicações raras incluem notificações de hipertensão intracraniana benigna (BIH), hipertensão, fibrilhação auricular, desenvolvimento de encefalocele, zumbido e ginecomastia., Relatórios anteriores sugeriram que a terapêutica com GH pode aumentar o desenvolvimento de malignidades hematológicas e sólidas. Não existem dados definitivos para isso atualmente, mas ressalta-se que os níveis desejáveis de GH são fisiológicos, não excessivos.

contra-indicações

contra-indicações absolutas incluem evidência de qualquer tumor activo, BIH, gravidez e transplante pós-renal. As contra-indicações relativas incluem uma lesão pituitária agressiva prévia ou insuficiência cardíaca, renal ou hepática (principalmente devido ao possível risco de sobrecarga de fluidos).

conclusão

a maioria dos estudos sugere que o GHD está associado a um aumento da morbilidade e mortalidade, e que o GHR pode melhorar alguns destes problemas., No entanto, a substituição não fisiológica da tiroxina, cortisol e esteróides sexuais também podem influenciar estes achados. os efeitos a longo prazo da terapêutica com HG, particularmente nas taxas de fracturas, doenças cardiovasculares, mortalidade global e desenvolvimento de tumores, ainda não foram determinados.o Professor Johnston é professor de Endocrinologia Clínica e metabolismo, departamento de medicina metabólica, Hospital St Mary’s, Londres.S. Shalet. Hormona do crescimento em adultos. Bailli?re’s Clin Endocrinol Metab 1998; 12:2.

2.,Anders J, Jorgensen JOL. Hormona do crescimento em adultos. Aspectos fisiológicos e clínicos. Cambridge: Cambridge University Press, 1996.

3.Carroll PV, Christ ER, Bengtsson BA, Carisson l, Christiansen JS, Clemmons D et al. Deficiência em hormona de crescimento na idade adulta e efeitos da substituição da hormona de crescimento: uma revisão. J Clin Endocrinol Metabolism, 1998; 83: 382-95.

4.Vance, Ml. Mauras N. terapia hormonal de crescimento em adultos e crianças. N Engl J Med 1999; 341: 1206-16.