Condromalácia Patellae

Definição/Descrição

Condromalácia patellae (CMP) é referida como dor do joelho anterior, devido à físicos e biomecânicos alterações . A cartilagem articular da superfície posterior da patela está indo embora alterações degenerativas que se manifestam como um amolecimento, inchaço, fraying, e erosão da cartilagem hialina subjacente à patela e esclerose do osso subjacente., condromalacia patellae é uma das causas mais frequentes de dor no joelho anterior entre os jovens. É a causa número um nos Estados Unidos com uma incidência tão alta como uma em cada quatro pessoas. A palavra condromalacia é derivada das palavras gregas-chrondros, significando cartilagem, e malaquia, significando suavização. Assim, condromalacia patellae é um amolecimento da cartilagem articular na superfície posterior da patela que pode eventualmente levar a fibrilação, fissura e erosão.,o diagnóstico diferencial da condromalacia inclui síndrome da dor patellofemoral e tendinopatia patelar. Condromalacia não é considerada como estando sob o termo “PFPS”. Acredita-se que a fisiopatologia seja diferente e, portanto, há um tratamento alternativo.

Clinicamente Relevantes de Anatomia

O joelho é composto por 4 grandes ossos: o fêmur, a tíbia, a fíbula e a patela. A patela articula-se com o fémur no sulco trochlear., A cartilagem Articular na parte inferior da patela permite que a patela deslize sobre o sulco femoral, necessário para um movimento eficiente na articulação do joelho. O excesso e as forças de rotação persistentes no lado lateral do joelho podem ter um efeito negativo na nutrição da cartilagem articular e, mais especificamente, na área média e central da patela, onde a mudança degenerativa ocorrerá mais prontamente.,

os quadriceps são inseridos na patela através do tendão quadriceps e são divididos em quatro músculos separados: rectus femoris (RF), vastus lateralis (VL), vastus intermedius (VI) e vastus medialis (VM). O VM tem fibras oblíquas que são referidas como oblíquos vastus medialis (VMO)

estes músculos são estabilizadores ativos durante a extensão do joelho, especialmente o VL (no lado lateral) e o VMO (no lado medial). O VMO está ativo durante a extensão do joelho, mas não estende o joelho. Sua função é manter a patela centrada na trochlea., Este músculo é o único estabilizador ativo no aspecto medial, por isso é o timing funcional e a quantidade de atividade é fundamental para o movimento patellofemoral, a menor mudança tendo efeitos significativos na posição da patela.

Não só o quadríceps influência da patela posição, mas também o passivo estruturas do joelho., Estas estruturas passivas são mais extensas e mais fortes no lado lateral do que no lado medial, com a maior parte do retináculo lateral a surgir da banda iliotibiana (ITB). Se o ITB está sob tensão excessiva, pode ocorrer rastreamento lateral excessivo e/ou inclinação lateral patelar. Isto pode ser como resultado do tensor fasciae lata ser apertado, como o ITB em si é uma estrutura não-contractil. .,
Outras importantes estruturas anatômicas:

• anteversão Femoral medial ou de torção do fêmur é uma condição que altera o alinhamento dos ossos do joelho. Isto pode levar a lesões no joelho devido ao desalinhamento do fémur em relação à patela e tíbia.,
• O Q-ângulo de visão: ou quadríceps ângulo é a relação geométrica entre a pelve, tíbia, patela e o fêmur e é definido como o ângulo entre a primeira linha da espinha ilíaca ântero superior para o centro da patela e a segunda linha do centro da patela à tuberosidade da tíbia .se houver aumento da addução e/ou rotação interna da anca, o ângulo-Q irá aumentar, o que aumenta o valgo relativo da extremidade inferior também., Esta maior ângulo Q e valgo, irá aumentar a pressão de contato na lateral da ocorre comum (que também é aumentada em rotação externa da tíbia)
  

  Epidemiologia /Etiologia

  A etiologia da CMP é mal compreendida, embora acredita-se que as causas de condromalácia são lesões, generalizada constitucional perturbação e ocorre de contato , ou como resultado de um trauma para os condrócitos na cartilagem articular (levando a proteolíticas digestão enzimática do superficial matriz)., Também pode ser causada por instabilidade ou mal-retracção da patela que suaviza a cartilagem articular. Condromalacia patella é geralmente descrita como uma lesão de sobrecarga, causada pelo desalinhamento do fémur para a patela e a tíbia.

  razões principais para o desalinhamento patelar;

  • ângulo Q: uma anormalidade do ângulo Q é um dos fatores mais significativos do malalinhamento patelar. Um ângulo Q normal é de 14° para os homens e 17° para as mulheres. Um aumento pode resultar em um aumento da atração lateral na patela., aperto Muscular de: recto femoris: afecta o movimento patelar durante a flexão do joelho. Tensa fáscia tardiamente; afecta a influência da ITB, tendões: durante a corrida, tensos aumentam a flexão do joelho, o que resulta num aumento da dorsiflexão do tornozelo. Isto causa pronação compensatória na articulação talocrural. Gastrocnemius: a aperto resultará em pronação compensatória na articulação subtalar.

• pronação excessiva: pronação prolongada da articulação subtalar é causada pela rotação interna da perna., Esta rotação interna resultará no desalinhamento da patela.Patella alta: esta é uma condição em que a patela é posicionada em uma posição anormalmente superior. Está presente quando o comprimento do tendão patelar é 20% maior do que a altura da patela.a função do vastus medialis é realinhar a patela durante a extensão do joelho. Se a força da VM for insuficiente, isso causará um desvio lateral da patela.

um equilíbrio muscular entre a VL e a VM é importante., Onde o VM é mais fraco, a patela é puxada lateralmente demais, o que pode causar um maior contato com o condylus lateralis, levando a doença degenerativa.

as alterações Degenerativas da cartilagem articular pode ser causado por :

• Trauma: a instabilidade causada por trauma anterior ou o uso excessivo durante a recuperação
• microtrauma Repetitivo e condições inflamatórias
• Postural distorção: provoca mau posicionamento ou luxação de patela no sulco troclear

Hip posicionamento e a força estão ligadas à prevalência ocorre síndrome de dor., Portanto, o fortalecimento da anca e exercícios de estabilidade podem ser úteis no programa de tratamento da síndrome de dor patellofemoral.alguns autores usam o termo “síndrome da dor patelar “em vez de” condromalacia “para descrever”dor anterior do joelho”. nos estágios iniciais, condromalacia mostra áreas de alta sensibilidade em sequências de fluidos. Isto pode estar associado ao aumento da espessura da cartilagem e também pode causar edema., Nos últimos estágios, haverá uma superfície mais irregular com desbaste focal que pode expandir-se e expor o osso subcondral. condromalacia patella é classificada com base nos resultados artroscópicos, na profundidade da afinação da cartilagem e nas alterações ósseas subcondrais associadas. Podem observar-se estadios moderados a graves na ressonância magnética. Fase 1: amolecimento e inchaço da cartilagem articular devido à ruptura das fibras verticais colagenosas. A cartilagem é esponjosa na artroscopia.,Fase 2: Formação de blister na cartilagem articular devido à separação entre o superficial e as camadas cartilaginosas profundas. Fissuras cartilaginosas que afectam menos de 1,3 cm2 de área sem extensão ao osso subcondral.Fase 3: fissuras ulceração, fragmentação e fibrilação da cartilagem estendendo-se até o osso subcondral, mas afetando menos de 50% da superfície articular patelar.,Fase 4: formação de crateras e eburnação do osso subcondral exposto mais de 50% da superfície articular patelar exposta, com esclerose erosões do osso subcondral. A formação de osteofita também ocorre nesta fase.

cartilagem Articular não tem quaisquer terminações nervosas, por isso CMP não deve ser considerado como uma verdadeira fonte de dor anterior no joelho, ao invés disso, é um achado patológico ou cirúrgico que representa áreas de trauma de cartilagem articular ou carga divergente., Kok et al mostraram que existe uma associação significativa entre a espessura subcutânea da gordura do joelho com a presença e gravidade de condromalacia patellae. Isto pode explicar porque as mulheres sofrem mais da condição condromalacia do que os homens.

Características/Apresentação Clínica

Existem importantes características distintivas entre condromalácia patellae e Osteoartrite. O CMP afeta apenas um lado da articulação, o lado patelar convexo, com as patelas excisadas, mostram um amolecimento localizado e degeneração da cartilagem articular., O principal sintoma da condromalacia patellae é a dor anterior do joelho, que é exacerbada por atividades diárias comuns que carregam a articulação patellofemoral, como correr, subir escadas, se agachar, ajoelhar , ou mudar de uma posição sentada para uma posição de pé . A dor muitas vezes causa incapacidade que afeta a participação a curto prazo de atividades diárias e físicas. Outros sintomas são sensibilidade na palpação sob o contorno medial ou lateral da patela, crepitação (sentida com movimento),, inchaço menor, um músculo medial vastus fraco e um ângulo Q elevado., Vastus medialis é funcionalmente dividido em dois componentes: o vastus medialis longus (VML) e o vastus medialis obliquus (VMO). O VML estende o joelho, com o resto do músculo quadríceps. O VMO não estende o joelho, mas está ativo durante toda a extensão do joelho. Este componente ajuda a manter a patela centrada na troclea femoral. esta condição pode causar um déficit na força dos quadriceps, portanto, construir e / ou manter a força dos quadriceps é essencial., Um número significativo de indivíduos são assintomáticos, mas crepitação na flexão ou extensão é frequentemente presente. Condromalacia é comum em adolescentes e mulheres com condromalacia idiopática geralmente observada em crianças e adolescentes e a condição degenerativa é mais comum na população de meia-idade e mais velha.,

Diagnóstico Diferencial

• subluxação Patelar
• Osteoartrite
• artrite reumatóide
• dor do joelho Anterior
• Ocorre síndrome de dor

Procedimentos Diagnósticos

Desde a sua primeira descrição, por Budinger, em 1906, condromalácia da patela foi de clínica significativa interesse, porque o diagnóstico é muitas vezes difícil. A principal razão para isso é que a etiologia é muitas vezes desconhecida e a correlação entre as alterações da cartilagem articular e o sistema clínico é pobre., Pacientes afetados por condromalácia da patela são jovens, entre 15 e 35 anos de idade, e muitos são altamente ativo e são muitas vezes consideravelmente desativado pelos sintomas de dor atrás da patela, recorrente derrame articular do joelho, instabilidade do joelho e crepitus.

a abordagem primária de diagnóstico para condromalacia patellae é a radiografia com artrografia adicionada. A cintigrafia Pinhole, parte da artrografia, também é usada para diagnosticar a condição. A ressonância magnética é um método eficaz, não invasivo, com a capacidade de aumentar a sensibilidade e especificidade do diagnóstico.,

medidas de resultado

Existem várias medidas:

• dor Anterior no joelho: um questionário de 13 itens com categorias relacionadas com vários níveis da função actual do joelho. escala analógica Visual

as subescalas de cinco KOOS: uma escala sobre a experiência dos doentes ao longo do tempo com as condições do joelho. Consiste em cinco subescalas: dor, outros sintomas, função na vida diária, função no desporto e recreação e qualidade de vida relacionada com o joelho.o exame do joelho é 4 vezes: observação, mobilidade, sensação, raio-X.,Observação: o aspecto das articulações é normalmente normal, mas pode haver uma ligeira efusão.mobilidade: movimentos passivos são geralmente cheios e indolor, mas a extensão repetida do joelho a partir da flexão produz dor e uma sensação de grelha Debaixo da patela, especialmente se as superfícies articulares são comprimidas juntas. sensação: dor e crepito serão sentidos se a patela for comprimida contra o fémur, vertical ou horizontalmente, com o joelho em plena extensão., Deslocando a patela medialmente ou lateralmente, as margens patelares e suas superfícies articulares podem ser sentidas. Ternura de uma ou outra margem pode ser provocada e mais frequentemente o sentido mediano. Resistir a uma contração estática de quadriceps geralmente produz uma dor aguda sob a patela. Isto pode ser aparente em ambos os joelhos, mas mais grave no lado afetado. radiografia: é necessária uma visão AP da articulação patellofemoral para detectar qualquer mudança radiológica. Em todos os casos menos nos mais avançados, não há mudança radiológica convincente., Nos últimos estágios, o espaço articular patellofemoral diminui e as alterações osteoartríticas começam a aparecer.

Testes

O paciente a postura pode ser uma primeira pista, bem como quaisquer assimetrias observadas, tais como; membro de alinhamento na posição em pé, interna e femoral de rotação, anterior ou posterior inclinação pélvica, hiperestendido ou “bloqueado de volta’ de joelhos, genu varum ou valgum e anormal de pronação do pé. Padrão de marcha também pode ser afetado.

mobilidade e amplitude de movimento (ROM) da articulação são testados, o que pode ser limitado., se a bursite estiver presente, a flexão passiva ou a extensão activa serão dolorosas. A perda de potência na perna afectada pode também estar presente nos ensaios isométricos. Existem testes específicos para a síndrome da dor anterior do joelho:

• Patellar grind test ou o sinal de Clarke: este teste detecta a presença de distúrbio das articulações patellofemorais. Um sinal positivo neste teste é a dor na articulação patellofemoral., ensaio de compressão: este ensaio é utilizado para efectuar uma provocação máxima no mecanismo do tendão muscular dos músculos extensores e é positivo quando o joelho afectado demonstra menor potência ao tentar manter a pressão.
• o teste crítico: isto é feito com o paciente em alta posição e executando contracções quadriceps isométricas em 5 ângulos diferentes(0°, 30°, 60°, 90° e 120°) enquanto o fémur é rotacionado externamente, mantendo as contrações por 10 segundos. Se for produzida dor, a perna é posicionada em extensão total., Nesta posição, a patela e o fémur não têm mais Contacto. A parte inferior do paciente é suportada pelo terapeuta para que os quadriceps possam ser totalmente relaxados. Quando os quadriceps estão relaxados, o terapeuta é capaz de deslizar pela patela medialmente. Este deslizamento é mantido enquanto as contrações isométricas são novamente realizadas. Se isto reduzir a dor e a dor for de origem patellofemoral, há uma grande probabilidade de um resultado favorável.,

é possível diagnosticar incorrectamente e estes testes podem ajudar a determinar a condromalácia, mas também é necessário excluir outras condições possíveis. o exercício e a educação são dois aspectos importantes de um programa de tratamento. A educação ajuda o paciente a entender a condição e como deve lidar com ela para uma recuperação ótima. O foco do exercício é o alongamento e fortalecimento de estruturas apropriadas, tais como: tendão, quadriceps e comprimento gastrocnêmio e força dos músculos glúteos., O needling e a acupuntura podem também aliviar os sintomas clínicos de condromalacia patellae e recuperar a estrutura biodinâmica das patelas. se as medidas conservadoras falharem, há uma série de possíveis procedimentos cirúrgicos. Condrectomia: também conhecida como barbear. Este tratamento inclui a remoção da cartilagem danificada para a cartilagem não danificada por baixo. O sucesso deste tratamento depende da gravidade dos danos da cartilagem. a perfuração também é um método que é frequentemente usado para curar cartilagens danificadas., No entanto, até à data, este procedimento não demonstrou ser eficaz. Uma degeneração mais localizada pode responder melhor à perfuração de pequenos buracos através da cartilagem danificada. Isto facilita o crescimento do tecido saudável através dos buracos das camadas por baixo. patelectomia completa: este é o tratamento cirúrgico mais grave. Este método só é usado quando nenhum outro procedimento foi útil, mas uma consequência significativa é que os quadriceps se tornarão fracos., substituição da cartilagem danificada: a cartilagem danificada é substituída por uma prótese de tampa de polietileno. Os primeiros resultados foram bons, mas o eventual uso da superfície articular oposta é inevitável.transplante autólogo de condrocito sob um adesivo periosteal tibial. simplesmente remover a cartilagem não é uma cura para a condromalacia patellae. Os défices biomecânicos têm de ser corrigidos e existem vários procedimentos para ajudar a geri-los.,aperto da cápsula medial (MC): se a MC for frouxa, pode ser apertada puxando a patela de volta para o seu alinhamento correto.libertação Lateral: uma cápsula lateral muito apertada puxará a patela lateralmente. A liberação do retináculo patelar lateral permite que a patela siga corretamente para o sulco femoral.deslocamento Medial do tubérculo tibial: mover a inserção do tendão quadriceps medialmente no tubérculo tibial, permite que os quadriceps puxem a patela mais diretamente. Também diminui a quantidade de desgaste na parte inferior do patelar., apesar de não haver acordo geral para o tratamento da condromalacia, o consenso geral é que o melhor tratamento é não cirúrgico.o tratamento conservador de condromalacia patellae é tanto físico como altamente aconselhado. A diatermia de ondas curtas pode ajudar a aliviar a dor e aumentar o suprimento de sangue para a área, melhorando o suprimento nutricional para a cartilagem articular. Deve ter-se cuidado ao planear um programa de exercício., As intervenções terapêuticas conservadoras incluem o seguinte:

• quadriceps isométricos fortalecimento e exercícios de alongamento restauração da força e função quadríceps adequados é um fator essencial para alcançar uma boa recuperação. Os exercícios mais eficazes são isométricos e isotônicos no intervalo interno. Exercícios isotônicos através de uma gama completa de movimento só levará ao aumento da dor e até mesmo derrame articular. O alongamento do vastus lateralis e o fortalecimento do vastus medialis é frequentemente recomendado, mas eles são difíceis de isolar devido à inervação compartilhada e inserção.,Ele mostrou que os exercícios de cadeia cinemática fechada podem melhorar o desempenho das articulações patellofemorais aumentando a força muscular quadriceps e correção do alinhamento patelar. exercícios de alongamento do tendão umbilical, modificação temporária da actividade, gravação patelar, ortose do pé, AINEs, resistência da anca e formação de estabilidade, dado que o posicionamento e a força da anca têm uma influência significativa na dor anterior do joelho.reforço do Raptor da anca à medida que um ângulo aumentado de addução da anca está associado a raptores enfraquecidos da anca., o realinhamento patelar não só é importante como o alongamento também deve fazer parte do programa. Foi demonstrado que os doentes com síndrome de dor patellofemoral têm tendões hamstrings mais curtos e menos flexíveis do que os indivíduos assintomáticos.. Embora o alongamento possa melhorar a flexibilidade e a função do joelho, não necessariamente melhora diretamente a dor.outra forma de tratamento é o needling quente., Em combinação com exercícios de reabilitação, tem um efeito prolongado de alívio da dor do que no needling quente em combinação com medicação
  

  Ice Medication

  Ice Pode ser útil para reduzir a dor em um agudo flare-up, mas não como um protocolo de tratamento de longo prazo. Os AINE podem também ser benéficos a curto prazo para aliviar a dor, de modo a que a função e a mobilidade do joelho sejam normalizadas e um programa de exercício possa começar.a gravação da patela para influenciar o seu movimento pode proporcionar algum alívio a curto prazo, mas a evidência é variada., Uma técnica comumente usada é a gravação de McConnell ou a gravação de kinesio. apoiar a articulação da patela e do joelho através do bracing é uma forma adicional de reduzir a dor e os sintomas, mas também irá alterar o acompanhamento da patela e reduzir a função activa dos quadriceps. A Bracing pode ser útil a curto prazo para oferecer aos pacientes algum suporte e alívio da dor para ajudá-los a evitar movimentos antálgicos e normalizar a marcha tanto quanto possível. O Bracing também pode ser usado em pacientes pré e pós – operatórios, mas um bracelete deve permitir a variação na atração medial do patelar e da pressão., Usar um aparelho de realinhamento patelar e seguir a fisioterapia tem um efeito sinérgico em pacientes com condromalacia patellae.

  Ortoses dos pés

  ortoses dos pés são outra opção para alívio da dor, mas apenas nos casos em que a mecânica dos Membros inferiores é considerada como contribuindo para a dor no joelho, que pode ser devido a:

  • mau controlo da pronação,

  rotação interna excessiva dos Membros inferiores durante o Suporte de peso

um ângulo Q aumentado., a utilização de uma cabina de rolos de espuma é útil para aliviar a musculatura apertada e reduzir a pressão sobre a patela. .

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