cirúrgica Minimamente invasiva de tratamento de espondilólise em atletas e desportistas

o Nick de Bétula e David Harrison olhar para tratamento e gestão de espondilólise em adolescentes e seguintes maturidade esquelética

Espondilólise – uma fratura por estresse da pars interarticularis – é uma causa comum de dor lombar em crianças e adolescentes, particularmente aqueles que estão envolvidos no atlético perseguições ., Na população caucasiana, 4,4 por cento das crianças têm fracturas pars aos seis anos de idade, aumentando para 6 por cento aos dezoito anos de idade. A condição é mais comum em meninos do que meninas e todas as fraturas ocorrem antes da maturidade esquelética . É reconhecido como sendo significativamente mais comum nos atletas .há uma clara variação genética em todo o mundo com pessoas de descendência africana tendo uma prevalência muito baixa, mas quase metade das pessoas de descendência inuíte terá espondilólise.,a grande maioria das fracturas ocorre a L5 (87%), com 10% a L4 e 3% a L3. Em 4% dos casos, há múltiplos níveis de envolvimento e em 80% das fracturas são bilaterais .após a maturidade óssea, é raro que a espondilólise se desenvolva, exceto em determinados grupos de atletas, como jogadores de críquete, tenistas, jogadores de rugby, halterofilistas e competidores de pista e campo.,a apresentação da espondilólise em adolescentes esportivos geralmente é baixa dor nas costas que surge após um período de intensa atividade atlética quando o indivíduo está tentando se destacar em seu esporte. Para as raparigas isto é normalmente ginástica e para os rapazes cricket, rugby e futebol. Não é incomum para os adolescentes experimentarem baixa dor nas costas ou dor, mas em geral, é auto-limitante. Quando se torna persistente, o diagnóstico de espondilólise deve ser considerado., Na coluna vertebral em crescimento, se as fraturas por estresse são bilaterais sob certas condições biomecânicas, deslizamento para a frente da vértebra superior na parte inferior pode ocorrer levando à espondilolistese.

O padrão típico de apresentação no adolescente em risco é monótono, simétrico baixa dor nas costas sem radiação para os membros inferiores (embora a dor nas nádegas seja comum) que é pior durante e após o exercício, particularmente envolvendo hiperextensão. O descanso normalmente facilita., Os resultados do exame podem variar de normalidade para ligeira rigidez lombar e desconforto ao estender as costas baixas, embora na fase aguda, quando a dor é grave espasmo muscular marcado e aperto do tendão é frequentemente presente. Quando não há espondilolistese, o exame neurológico é normalmente normal .imagiologia por ressonância magnética é a investigação de primeira linha, uma vez que não envolve radiação ionizante., A ressonância magnética pode mostrar os primeiros sinais de estresse dentro do Pars interarticularis e do pedículo adjacente muito bem. Uma vez que ocorreu uma fractura, a ressonância magnética pode ainda demonstrar edema adjacente ao defeito, indicando que a lesão é recente. No entanto, a investigação de escolha para entender se a fractura está a sarar ou não, é uma Tac limitada com reconstruções coronais e sagitais. Isto mostrará se a fratura é recente (aguda), estabelecida, mas talvez cicatrizada (progressiva) ou não-União (lesão terminal)., Os raios-X da coluna lombar em pé (AP, lateral e 45° oblíquo) são capazes de mostrar uma fratura pars como o sinal radiológico clássico da “coleira no cão escocês” e, se houver suspeita de escorregamento, o grau pode ser avaliado com esta investigação fisiológica.investigações mais recentes, como a TC SPECT, podem ser usadas para demonstrar o potencial de cura de uma fractura de pars, se isso não puder ser estabelecido por imagens mais convencionais .

gestão inicial

a gestão da espondilólise inclui inicialmente o controlo da dor e a prevenção do exercício provocativo., A formação principal, as esticações do tendão umbilical e o controlo da rotação pélvica são importantes e, se a dor não se acalmar após seis a oito semanas de tratamento, poderá ser necessária uma reavaliação e uma referência para a imagiologia. Não há evidência de que o bracing faça qualquer diferença nos resultados do tratamento .em adolescentes que são atletas de alto desempenho e que podem ter ambições de entrar no mundo do desporto profissional, também é importante gerir os aspectos psicológicos da condição tanto para o paciente como para os seus pais., O paciente precisa entender que haverá um período de tempo em que não pode perseguir seu esporte independentemente de seu desejo e entusiasmo. Do mesmo modo, os pais precisam ser capazes de sustentar seus filhos e não serem tentados a empurrá-los para além dos limites da atividade física sensível, que é proporcional à cura das fraturas.o tratamento conservador bem sucedido leva a uma resolução da dor e mobilidade espinal normal., Muitas vezes estes atletas vão desenvolver tendão apertado como um evento agudo quando eles desenvolvem pela primeira vez as fraturas, mas com a cura, esta aperto desaparece e é um bom indicador de que a condição se estabeleceu. Uma vez que isso ocorreu, a atividade esportiva normal e não-esportiva pode ser retomada. Objectivamente, a reacção de stress desaparece da ressonância magnética e a fractura do pars cicatriza na tomografia. Se um doente tiver tido uma TC espect que mostre actividade osteoblástica intensa no local da fractura, esta desaparece assim que a fractura estiver curada.,

a falência do tratamento conservador é indicada pelos sintomas persistentes – tendão umbilical apertado e incapacidade de voltar às actividades normais e desporto sem recorrência de dor significativa. Na ressonância magnética e TAC, a reacção de stress torna-se crónica e a fractura fica estabelecida. Uma proporção ainda vai sarar dado o ambiente biomecânico direito, mas muitos não e eles se tornam não-sindicatos estabelecidos; no entanto, a presença de uma não-União estabelecida não prevê sintomas., Na verdade, até 84 por cento dos pacientes tratados de forma conservadora terão uma resolução de seus sintomas, mas a maioria (70 por cento) terá estabelecido não-sindicatos .após a maturidade óssea, as fracturas por stress são pouco frequentes na população em geral, mas ocorrem em grupos específicos de desportistas de elite. Estes incluem jogadores rápidos de críquete, jogadores de rugby de segunda linha, tenistas, halterofilistas e atletas de atletismo que podem usar pesos pesados acima da cabeça em seu treinamento ., No último grupo, exercícios pliométricos ao carregar pesos sobre os ombros, para melhorar os músculos das coxas para salto alto, é uma causa particularmente potente de fraturas transversais verticais entre as pedículas e vértebras. O padrão e local de fraturas por estresse nestes indivíduos pode ser mais variável do que nos adolescentes, afetando muitas vezes mais elementos posteriores (Tabela 1).,

tratamento cirúrgico após falha terapêutica conservadora

uma Vez que o tratamento conservador falha, a intervenção cirúrgica é apropriada se o atleta continua a ter sintomas que prejudicam sua capacidade de competir no seu potencial melhor. Tradicionalmente, a reparação da fractura de stress exigia cirurgia aberta com estabilização do segmento espinal e enxerto ósseo da não União após curetagem da massa de pseudartrose de volta ao osso fresco ., Os danos nos tecidos moles causados por tal cirurgia poderiam ser consideráveis e, como resultado, muitos atletas foram incapazes de retomar o seu desporto, quer a nível de elite, ou muitas vezes mesmo a um nível semi-recreativo.nos últimos 20 anos, foram desenvolvidas técnicas mais recentes para minimizar o trauma na coluna lombar (particularmente nos músculos e no local do dador do enxerto ósseo), com diferentes graus de sucesso . Gillis descobriu que em dois dos oito atletas que eles trataram, a reparação pars não conseguiu curar e, como resultado, foi associado com a persistência dos sintomas e uma falha no retorno ao esporte ., Os outros seis (75%) regressaram ao seu nível anterior de actividade desportiva. Menga relatou uma taxa de sucesso semelhante com 19 de 25 atletas competitivos em seu estudo (76 por cento) retornando ao esporte competitivo em uma média de seis meses após a cirurgia.Wilson relatou um novo método de reparação pars em 2015, usando uma abordagem percutânea utilizando um rosca de compressão dinâmica roscada (PERPOS©; Interventional Spine Inc, Irvine, CA, EUA). Se a pseudartrose requer curetagem e enxerto, isso também pode ser realizado através de uma abordagem percutânea usando um sistema de retractor tubular., Não foram notificados resultados clínicos neste artigo.resultados da reparação do parafuso de compressão dinâmica de não uniões de fracturas de pars desde 2009, a fixação de PERPOS de fracturas de pars bilaterais estabelecidas e sintomáticas em 34 atletas de elite foi realizada no centro da coluna de Windsor.cinco dos atletas (15 por cento) eram jogadores de rugby e três (9 por cento) jogadores rápidos. Havia 26 outros atletas de uma série de esportes, incluindo atletismo, balé, ginástica, netball, remo, futebol e tênis., Proporcionalmente, o balé e o remo estão sobre-representados em termos de números em relação à população que realiza esportes individuais. Muito provavelmente como resultado do esforço excepcional de flexão e extensão colocado em suas espinhas lombar inferiores.

figura 1a: reconstrução sagital pré-operatória mostrando uma fractura vertical das partes., Essa fratura na superior com esqueleto maduro atleta, geralmente surge a partir excessivo axial loadiing da coluna vertebral com lumar extensão, fazendo um pliometria exercício com os ombros apoiando um pesos bar com >50% do peso corporal do atleta no bar.

figura 1b: Ct de reconstrução sagital pré-operatória que mostra um padrão de fractura horizontal num atleta profissional após a maturidade óssea. Este tipo de lesão é tipicamente visto em jogadores de críquete, remadores e atletas de pista e campo., Se ele não pode curar com tratamento conservador é um excelente exemplo do tipo de fratura que pode ser tratada percutaneamente.

figura 1c: reconstrução sagital pré-operatória mostrando um defeito do tipo istmo com uma espondilolidese de baixo grau que se desenvolveu antes da maturidade óssea. Este tipo de defeito ainda pode ser reparado precutaneamente, mas seria necessário enxerto ósseo suplementar do defeito para garantir a cicatrização óssea.,

Figura 2: Série CT SPECT alfa que demonstra inicialmente uma actividade osteoblástica muito elevada num defeito de pars direito com menos absorção à esquerda num jogador profissional de rugby (lock forward). A atividade do lado direito praticamente desaparece quatro meses depois de um rigoroso tratamento conservador, mas a esquerda torna-se mais ativa e o jogador permanece altamente sintomático com a dor impedindo-o de jogar ou treinar., Neste caso, a TC SPECT mostra que não há capacidade residual para cicatrização da fratura na direita e a instabilidade causada pela Não União pars está causando um aumento de estresse na esquerda, portanto, o tratamento cirúrgico é justificado.

Figura 3: 12 meses de CT sagital pós-operatório no jovem jogador de futebol internacional que teve reparos bilaterais de fraturas de L5 pars mostrando a cura completa de uma das fraturas. Desde então, ele voltou a atividade esportiva profissional completa, sem sintomas.,vinte e nove (85 por cento) dos atletas eram do sexo masculino e cinco do sexo feminino com uma idade média de 15 anos (intervalo de 10 a 25 anos). Os níveis reparados foram: L5: 30 (88%); L4: 3 (9%) e L2: 1 (3%). Não houve casos de vários níveis. Dezenove dos pacientes (56 por cento) foram reparados apenas com PERPOS© e 15 (44 por cento) necessitaram de enxertia suplementar de defeitos de pars.

As medidas de resultado consistiram numa pontuação analógica Visual (VAS) para dores nas costas e nas pernas e na avaliação final da TC de seguimento da fusão aos seis meses após a cirurgia., As pontuações de incapacidade nesta população de pacientes são inapropriadas, uma vez que a construção dessas pontuações não leva em consideração o desempenho físico dos atletas de alto desempenho, mesmo quando eles têm defeitos de pars ativos.

O tempo cirúrgico médio foi de 35 minutos (intervalo de 25-50 minutos) com menos de 50 ml de perda de sangue em cada caso. O tempo médio de triagem por fluoroscopia foi de 1,3 minutos (intervalo de 0, 9 a 4, 5 minutos) de exposição à radiação durante os casos foi reduzido à medida que a experiência foi adquirida. A estadia no paciente foi de uma noite em 22 casos (65%) e duas noites em 13 casos (35%)., Até à data, nenhum doente foi tratado como um caso de dia, mas esta opção está a ser explorada.

pós-operatório, todos os pacientes usaram um suporte lombar leve por três meses para lembrá-los de evitar flexões excessivas e extensão. As radiografias pós-operatórias foram feitas às seis semanas e três meses para garantir que os implantes permanecessem na posição correta e uma tomografia computadorizada limitada com reconstruções coronais e sagitais foi realizada seis meses após a operação para garantir a cura da reparação.a reabilitação consistiu num programa de exercício progressivo da coluna vertebral a partir da quarta semana., Depois que a reparação foi confirmada como tendo sarado, geralmente após seis meses, seu programa de treinamento habitual foi retomado.28 doentes (80%) demonstraram cicatrização completa dos defeitos das partes (Figura 3). Todos voltaram ao seu nível de pré-lesão do esporte competitivo de elite. Nenhum dos outros seis (20%) está pior do que antes da cirurgia e todos voltaram à normal função esportiva social. Até à data, não foram encontradas complicações da cirurgia; especificamente, nenhum doente experimentou um aumento duradouro da dor nas costas ou nas pernas desde a cirurgia., A melhoria média no SAV foi de: 55 pontos (numa escala de 100 pontos) com uma gama de 10 a 90. Os pacientes que se saíram muito bem estão “de volta ao normal” e os que não são tão bons, pelo menos, não estão pior do que antes da cirurgia.

resumo

reparação minimamente invasiva de pars sintomáticos não-sindicatos ganhou aceitação ao longo da última década e tem demonstrado ser eficaz, particularmente em atletas bem motivados e fisicamente aptos., Os resultados da experiência inicial de utilização de PERPOS para reparar os defeitos de pars movem o argumento para cima um entalhe, uma vez que oferece ao cirurgião da coluna uma opção biomecânica eficaz e puramente percutânea para este procedimento. Isto significa que o regresso ao desporto no mais curto espaço de tempo possível deve ser possível para a maioria dos atletas tratados desta forma.Micheli Lj, Wood R. dor nas costas em atletas jovens: diferenças significativas em relação aos adultos nas causas e padrões. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 15-8.Roche MA, Rowe GG., The incidence of separate neural arch and coincident bone variations: A survey of 4200 skeletons. Anat Rec. 1951. 109:233-52.Rossi F, Dragoni S. lombar espondilólise: ocorrência em atletas competitivos. Realizações actualizadas numa série de 390 casos. J Sports Med Phys Fitness 1990; 30: 450-452

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