Bradley A. Connor
os Viajantes’ diarréia (TD) é a mais previsível de viagens relacionadas com a doença. As taxas de ataque variam de 30% a 70% dos viajantes, dependendo do destino e estação de viagem., Tradicionalmente, pensava-se que o TD poderia ser evitado seguindo recomendações simples como “fervê-lo, cozinhá-lo, descascá-lo, ou esquecê-lo”, mas estudos descobriram que as pessoas que seguem essas regras ainda podem ficar doentes. A má prática de higiene nos restaurantes locais é provavelmente o maior contribuinte para o risco de TD.
TD é uma síndrome clínica que pode resultar de uma variedade de patógenos intestinais. Os patógenos bacterianos são o risco predominante, pensa-se que representam até 80% -90% do TD., Os vírus intestinais podem representar pelo menos 5% -15% das doenças, embora os testes de diagnóstico molecular multiplexado aumentem a sua detecção. Infecções com patógenos protozoários são mais lentas para manifestar sintomas e coletivamente representam aproximadamente 10% dos diagnósticos em viajantes de longo prazo. O que é comumente conhecido como” intoxicação alimentar ” envolve a ingestão de toxinas pré-formadas nos alimentos. Nesta síndrome, vómitos e diarreia podem estar presentes, mas os sintomas geralmente resolvem-se espontaneamente dentro de 12 horas.
agentes infecciosos
as bactérias são a causa mais comum de TD., Globalmente, o agente patogénico mais comum identificado é a Escherichia coli enterotoxigénica, seguida de Campylobacter jejuni, Shigella spp., e Salmonella spp. Enteroaggregative and other E. coli pathotypes are also commonly found in cases of TD. Há uma crescente discussão sobre Aeromonas spp., Plesiomonas spp., e patógenos recentemente reconhecidos (Acrobacter, Larobacter, Enterotoxigenic Bacteroides fragilis) como potenciais causas de TD também. A diarréia Viral pode ser causada por uma série de patógenos, incluindo norovírus, rotavírus e astrovírus.Giardia é o principal patógeno protozoário encontrado em TD., Entamoeba histolytica é uma causa relativamente incomum de TD, e Cryptosporidium também é relativamente incomum. O risco para Ciclospora é altamente geográfico e sazonal: os riscos mais conhecidos estão no Nepal, Peru, Haiti e Guatemala. Dientamoeba fragilis é um flagelado ocasionalmente associado com diarréia em viajantes. A maioria dos patógenos individuais são discutidos em suas próprias seções no Capítulo 4, e diarréia em viajantes retornados é discutido no Capítulo 11.,
risco para viajantes
TD ocorre igualmente em Viajantes do sexo masculino e feminino e é mais comum em viajantes adultos jovens do que em viajantes mais velhos. Em viajantes de curto prazo, ataques de TD não parecem proteger contra ataques futuros, e >1 Episódio de TD pode ocorrer durante uma única viagem. Uma coorte de expatriados residentes em Kathmandu, Nepal, experimentou uma média de 3,2 episódios de TD por pessoa em seu primeiro ano. Em regiões mais temperadas, pode haver variações sazonais no risco de diarréia., No sul da Ásia, por exemplo, taxas de ataque TD muito mais altas são relatadas durante os meses quentes que precedem a monção.em ambientes em climas mais quentes onde um grande número de pessoas não tem acesso a canalização ou latrinas, a quantidade de contaminação das fezes no ambiente será maior e mais acessível às moscas. Uma capacidade eléctrica inadequada pode levar a apagões frequentes ou a um mau funcionamento da refrigeração, o que pode resultar num armazenamento de alimentos inseguro e num aumento do risco de doença., A falta de água segura pode levar a alimentos contaminados e bebidas preparadas com essa água; fornecimento inadequado de água pode levar a atalhos em mãos de limpeza, superfícies, utensílios e alimentos como frutas e legumes. Além disso, a lavagem à mão pode não ser uma norma social e pode ser uma despesa adicional; assim, pode não haver estações de lavagem à mão em áreas de preparação de alimentos. Nos destinos em que foram ministrados cursos de manipulação de alimentos eficazes, o risco para a TD tem vindo a diminuir., No entanto, mesmo nos países desenvolvidos, patógenos como Shigella sonnei têm causado TD ligado ao manuseio e preparação de alimentos em restaurantes.
A apresentação clínica
bacteriana e viral TD apresenta o início súbito de sintomas incómodos que podem variar de cólicas ligeiras e fezes soltas urgentes a dor abdominal grave, febre, vómitos e diarreia sangrenta, embora com o vómito de norovírus pode ser mais proeminente. Diarreia protozoária, tal como a causada por Giardia intestinalis ou E., histolítica, geralmente tem um início mais gradual de sintomas de baixo grau, com 2-5 fezes soltas por dia. O período de incubação entre a exposição e a apresentação clínica pode ser uma pista para a etiologia:
- toxinas bacterianas geralmente causam sintomas em poucas horas.os agentes patogénicos bacterianos e virais têm um período de incubação de 6-72 horas.os agentes patogénicos protozoários geralmente têm um período de incubação de 1-2 semanas e raramente estão presentes nos primeiros dias de viagem. Uma exceção pode ser Cyclospora cayetanensis, que pode apresentar rapidamente em áreas de alto risco.,
a diarreia bacteriana não tratada dura geralmente 3-7 dias. A diarreia Viral geralmente dura 2-3 dias. A diarreia protozoária pode persistir durante semanas a meses sem tratamento. Um ataque agudo de gastroenterite pode levar a sintomas gastrointestinais persistentes, mesmo na ausência de infecção contínua (ver Capítulo 11, diarreia persistente em viajantes retornados). Esta apresentação é comumente referida como síndrome pós-infecção do intestino irritável. Outras sequelas pós-infecciosas podem incluir artrite reactiva e síndrome de Guillain-Barré.,
prevenção
para viajantes para áreas de alto risco, várias abordagens podem ser recomendadas que podem reduzir, mas nunca completamente eliminar, o risco de TD. Estas incluem seguir as instruções relativas à selecção de alimentos e bebidas, utilizar agentes que não os medicamentos antimicrobianos para a profilaxia, utilizar antibióticos profilácticos e lavar cuidadosamente as mãos com sabão, quando disponível. Transportar pequenos recipientes de desinfectantes manuais à base de álcool (contendo ≥ 60% de álcool) pode facilitar aos viajantes a limpeza das mãos antes de comerem, quando não é possível lavar as mãos., Não há vacinas disponíveis para a maioria dos patógenos que causam TD, mas os viajantes devem referir-se à Cólera, Hepatite A e febre Tifóide & paratifóide seções no Capítulo 4 sobre as vacinas que podem prevenir outros de origem alimentar ou hídrica infecções à qual os viajantes são suscetíveis.
a selecção de alimentos e bebidas
os cuidados na selecção de alimentos e bebidas podem minimizar o risco de aquisição de TD. Ver a secção “alimentos” & precauções com a água no presente capítulo para as recomendações detalhadas da CDC sobre alimentos e bebidas., Embora as precauções com alimentos e água continuam a ser recomendadas, os viajantes podem nem sempre ser capazes de aderir ao Conselho. Além disso, muitos dos fatores que garantem a segurança alimentar, como a higiene do Restaurante, estão fora do controle do viajante.
Nonantimicrobial Drogas para Profilaxia
O principal agente estudado para a prevenção de TD, outros de medicamentos antimicrobianos, é o subsalicilato de bismuto (BSS), que é o ingrediente ativo em adultos formulações de Pepto-Bismol e Kaopectate. Estudos do México mostraram que este agente (tomado diariamente como 2 oz., 2 comprimidos para mastigar 4 vezes por dia) reduz a incidência de TD em aproximadamente 50%. BSS geralmente causa escurecimento da língua e fezes e pode causar náuseas, obstipação, e raramente zumbido.os viajantes com alergia à aspirina, insuficiência renal e gota e os que tomam anticoagulantes, probenecide ou metotrexato não devem tomar BSS. Em viajantes que tomam aspirina ou salicilatos por outras razões, o uso de BSS pode resultar em toxicidade de salicilato., BSS geralmente não é recomendado para crianças com idade <12 anos; no entanto, alguns médicos usá-lo off-label com cuidado para evitar administrar BSS para crianças com idade ≤18 anos com infecções virais, tais como a varicela ou gripe, devido ao risco de síndrome de Reye. BSS não é recomendado para crianças com idade <3 anos ou mulheres grávidas. Estudos não estabeleceram a segurança da utilização de BSS por períodos >3 semanas., Devido ao número de comprimidos necessários e à dosagem inconveniente, a BSS não é frequentemente utilizada como profilaxia para a TD.
o uso de probióticos, como Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii, tem sido estudado na prevenção de TD em um pequeno número de pessoas. Os resultados são inconclusivos, em parte porque preparações padronizadas destas bactérias não estão disponíveis de forma confiável. Estudos estão em curso com prebióticos para prevenir TD, mas os dados são insuficientes para recomendar o seu uso., Tem havido relatos anedóticos de resultados benéficos após o uso de colostro bovino como um agente de profilaxia diária para TD. No entanto, preparações comercialmente vendidas de colostro bovino são comercializadas como suplementos dietéticos que não são Food and Drug Administration (FDA) aprovado para indicações médicas. Uma vez que não existem dados de ensaios clínicos rigorosos que demonstrem eficácia, não existe informação suficiente para recomendar a utilização de colostro bovino para prevenir a TD.,antibióticos profilácticos embora os antibióticos profilácticos possam prevenir alguns TD, o aparecimento de resistência antimicrobiana dificultou a decisão de como e quando utilizar profilaxia antibiótica para TD. Estudos controlados têm mostrado que o uso de antibióticos reduz as taxas de ataques de diarréia em 90% ou mais. O antibiótico de escolha profilático mudou ao longo das últimas décadas à medida que os padrões de resistência evoluíram., As fluoroquinolonas têm sido os antibióticos mais eficazes para a profilaxia e tratamento de agentes patogénicos TD bacterianos, mas o aumento da Resistência a estes agentes entre as espécies de Campylobacter e Shigella limita globalmente o seu potencial uso. Além disso, as fluoroquinolonas estão associadas à tendinite e ao aumento do risco de infecção por Clostridioides difficile, e as orientações actuais desencorajam a sua utilização em profilaxia. Considerações alternativas incluem azitromicina, rifaximina e rifamicina SV.nesta altura, os antibióticos profilácticos não devem ser recomendados para a maioria dos viajantes., Os antibióticos profilácticos não oferecem protecção contra agentes patogénicos não bacterianos e podem remover microflora normalmente protectora do intestino, aumentando o risco de infecção por agentes patogénicos bacterianos resistentes. Os viajantes podem ser colonizados com bactérias produtoras de β-lactamase de largo espectro (ESBL), e este risco é aumentado pela exposição a antibióticos no exterior., Além disso, o uso de antibióticos pode ser associado com reações alérgicas ou adversas, e antibióticos profiláticos limitam as opções terapêuticas se TD ocorre; um viajante confiando em antibióticos profiláticos terá de transportar um antibiótico alternativo para usar se a diarreia grave se desenvolve apesar da profilaxia.os riscos associados ao uso de antibióticos profilácticos devem ser ponderados em relação ao benefício da utilização imediata e precoce de auto-tratamento com antibióticos quando ocorre TD moderada a grave, reduzindo a duração da doença para 6-24 horas na maioria dos casos., Antibióticos profiláticos podem ser considerados para viajantes de curto prazo que são hospedeiros de alto risco (tais como aqueles que são imunossuprimidos ou com comorbidades médicas significativas) ou aqueles que estão fazendo viagens críticas (tais como participar de um evento esportivo) sem a oportunidade de folga em caso de doença.os fluidos e electrólitos perdem-se durante a TD, e o reabastecimento é importante, especialmente em crianças pequenas ou adultos com doença médica crónica., Em viajantes adultos que são saudáveis, desidratação severa resultante do TD é incomum, a menos que o vômito é prolongado. No entanto, a substituição de Perdas de fluidos continua a ser um complemento de outra terapia e ajuda o viajante a se sentir melhor mais rapidamente. Os viajantes devem lembrar-se de usar apenas bebidas que são seladas, tratadas com cloro, fervidas, ou que são conhecidos por serem purificadas.
para perda grave de fluidos, a substituição é melhor realizada com solução de rehidratação oral (ORS) preparada a partir de sais de rehidratação orais embalados, tais como os fornecidos pela Organização Mundial de saúde., ORS está amplamente disponível em lojas e farmácias na maioria dos países em desenvolvimento. O ORS é preparado adicionando 1 pacote ao volume indicado de água fervida ou tratada—geralmente 1 litro. Os viajantes podem achar que a maioria das formulações ORS são relativamente desagradáveis devido à sua salinidade. Em casos leves, a rehidratação pode ser mantida com qualquer líquido palatável (incluindo bebidas esportivas), embora bebidas excessivamente doces, tais como refrigerantes, pode causar diarréia osmótica se consumido em quantidade.agentes da Antimotilidade os agentes da Antimotilidade proporcionam alívio sintomático e são uma terapêutica útil em TD., Os opiáceos sintéticos, como a loperamida e o difenoxilato, podem reduzir a frequência dos movimentos intestinais e, portanto, permitir que os viajantes cavalguem em um avião ou ônibus. A loperamida parece ter também propriedades anti-secretoras. A segurança da loperamida quando utilizada juntamente com um antibiótico foi bem estabelecida, mesmo em casos de agentes patogénicos invasivos; no entanto, a aquisição de agentes patogénicos produtores de ESCBL pode ser mais comum quando a loperamida e os antibióticos são co-administrados. Agentes de antimotilidade por si só não são recomendados para pacientes com diarreia com sangue ou aqueles que têm diarreia e febre., A loperamida pode ser utilizada em crianças e estão disponíveis formulações líquidas. Na prática, porém, estas drogas raramente são dadas a crianças pequenas (com idade <6 anos).os antibióticos
os antibióticos são eficazes na redução da duração da diarreia em cerca de um dia, nos casos causados por agentes patogénicos bacterianos susceptíveis ao antibiótico específico prescrito. No entanto, há preocupações sobre as consequências adversas da utilização de antibióticos para tratar TD., Viajantes que tomam antibióticos podem adquirir organismos resistentes, como BLLE-produção de organismos, resultando em prejuízos potenciais para os viajantes, especialmente aqueles que são imunodeprimidos ou mulheres que podem ser propenso a infecções do trato urinário e a possibilidade de introduzir estas bactérias resistentes na comunidade. Além disso, há preocupação sobre os efeitos do uso de antibióticos no microbiota dos viajantes e o potencial para consequências adversas como a infecção por Clostridioides difficile como resultado., Estas preocupações têm de ser ponderadas contra as consequências da TD e o papel dos antibióticos na redução da doença aguda e possivelmente na prevenção de sequelas pós-infetadas (ver Capítulo 11, diarreia persistente em viajantes retornados).principalmente devido a estas preocupações, um painel consultivo de peritos foi convocado em 2016 para preparar orientações de consenso sobre a prevenção e tratamento da TD. Uma classificação de TD usando o impacto funcional para definir a gravidade (caixa 2-03) foi sugerida ao invés do algoritmo baseado em frequência que tem sido tradicionalmente usado., As diretrizes sugerem uma abordagem que combina a intervenção terapêutica com a gravidade da doença, tanto em termos de segurança quanto de eficácia (tabela 2-10).a eficácia de uma determinada droga antimicrobiana depende do agente etiológico e da sua sensibilidade aos antibióticos (quadro 2-11). Como terapêutica empírica ou para tratar um agente patogénico específico, os antibióticos de primeira linha têm sido tradicionalmente as fluoroquinolonas, tais como a ciprofloxacina ou levofloxacina., O aumento da resistência microbiana às fluoroquinolonas, especialmente entre os isolados de Campylobacter, pode limitar a sua utilidade em muitos destinos, particularmente no sul e Sudeste Da Ásia, onde prevalece tanto a infecção por Campylobacter como a resistência às fluoroquinolonas. Foi notificada resistência crescente às fluoroquinolonas a partir de outros destinos e de outros agentes patogénicos bacterianos, incluindo Shigella e Salmonella. Além disso, a utilização de fluoroquinolonas tem sido associada a tendinopatias e ao desenvolvimento de infecção por C. difficile., A FDA adverte que os efeitos secundários potencialmente graves das fluoroquinolonas podem compensar os seus benefícios no tratamento de infecções respiratórias e urinárias não complicadas; no entanto, devido à curta duração da terapêutica para TD, estes efeitos secundários não são considerados um risco significativo.
uma potencial alternativa às fluoroquinolonas é a azitromicina, embora enteropatogénios com sensibilidade diminuída à azitromicina tenham sido documentados em vários países. A rifaximina foi aprovada para o tratamento da TD causada por estirpes não invasivas de E. coli., No entanto, uma vez que é muitas vezes difícil para os viajantes distinguir entre diarréia invasiva e não invasiva, e uma vez que eles teriam que transportar uma droga de reserva no caso de diarréia invasiva, a utilidade geral da rifaximina como auto-tratamento empírico permanece a ser determinada.
uma nova opção terapêutica é a rifamicina SV, que foi aprovada pela FDA em novembro de 2018 para tratar TD causada por estirpes não invasivas de E. coli em adultos., Rifamicina SV é um antibiótico não absorvível na classe ansamicina de medicamentos antibacterianos formulados com um revestimento entérico que visa a entrega da droga para o intestino delgado distal e cólon. Dois ensaios clínicos aleatorizados demonstraram que a rifamicina SV era superior ao placebo e não inferior à ciprofloxacina no tratamento da TD.os regimes de dose única são equivalentes a regimes de dose múltipla e podem ser mais convenientes para o viajante. A terapêutica de dose única com uma fluoroquinolona está bem estabelecida, tanto por ensaios clínicos como por experiência clínica., O melhor regime para o tratamento com azitromicina pode também ser uma dose única de 1.000 mg, mas os efeitos secundários (principalmente náuseas) podem limitar a aceitabilidade desta grande dose. Dar à azitromicina duas doses divididas no mesmo dia pode limitar este acontecimento adverso.a causa parasitária mais comum de TD é Giardia duodenalis, e as opções de tratamento incluem metronidazol, tinidazol e nitazoxanida (ver Capítulo 4, giardíase)., Embora a criptosporidiose seja geralmente uma doença auto-limitada em pessoas imunocompetentes, a nitazoxanida pode ser considerada como uma opção de tratamento. A ciclosporíase é tratada com trimetoprim-sulfametoxazol. O tratamento da amebíase é com metronidazol ou tinidazol, seguido de tratamento com um agente luminal como iodoquinol ou paromomomicina.
o tratamento para crianças
As Crianças que acompanham os seus pais em viagens para destinos de alto risco também podem contrair TD, com risco elevado se visitarem amigos e familiares., Os organismos causadores incluem bactérias responsáveis pelo TD em adultos, bem como vírus incluindo norovírus e rotavírus. O principal tratamento para TD em crianças é ORS. Lactentes e crianças mais jovens com TD estão em maior risco de desidratação, o que é melhor prevenido pelo início precoce de rehidratação oral. A terapia antibiótica empírica deve ser considerada se houver diarréia aquosa sangrenta ou grave ou evidência de infecção sistémica. Nas crianças mais velhas e adolescentes, as recomendações de tratamento para TD seguem as dos adultos, com possíveis ajustes na dose de medicação., Entre as crianças mais novas, macrólidos como a azitromicina são considerados terapia antibiótica de primeira linha, embora alguns especialistas agora usam a terapia de curto curso fluoroquinolona (apesar de não ser aprovado pela FDA para esta indicação em crianças) para viajantes com idade
Deixe uma resposta