tanto o transtorno bipolar como o transtorno de personalidade borderline (TPB) são problemas significativos de saúde pública. Ambos os transtornos estão associados com o funcionamento deficiente, alta utilização de serviços psiquiátricos, altas taxas de transtornos de uso de substâncias, e suicidalidade. Apesar da morbilidade psicossocial e do risco de mortalidade prematura, ambas as doenças são frequentemente subdiagnostizadas. Como resultado, apelos para um melhor reconhecimento foram expressos para ambos os transtornos.,1,2

por anos tem havido debate sobre como conceituar a relação entre TPB e transtorno bipolar. Alguns especialistas sugeriram que o TPB faz parte do espectro bipolar. Artigos de revisão resumiram as evidências que sustentam e opõem a hipótese do espectro bipolar, com a maioria das revisões recentes concluindo que o TPB e o transtorno bipolar são entidades de diagnóstico válidas e distintas., E uma vez que cada distúrbio sugere enfases de tratamento diferentes-um foco na farmacoterapia com possível psicoterapia adjuvante para pacientes com transtorno bipolar versus um foco na psicoterapia com possível medicação adjuvante para pacientes com TPB-fazer o diagnóstico diferencial é muito mais importante. Enquanto isso, muitos autores e clínicos descreveram a incerteza de diagnóstico e os desafios para determinar se um paciente tem transtorno bipolar ou TPB.,

A co-morbilidade: borderpolar

O aspecto mais frequentemente pesquisado da relação entre TPB e perturbação bipolar tem sido a frequência da sua co-ocorrência. Várias revisões relatam uma sobreposição estimada de 20% na frequência de diagnóstico.Ou seja, aproximadamente 20% dos pacientes com transtorno bipolar têm TPB comorbido e aproximadamente 20% dos pacientes com TPB têm transtorno bipolar. Assim, embora seja apenas uma minoria, há um número significativo de pacientes com um diagnóstico de co-morbilidade.,entretanto, as revisões e comentários focaram-se na identificação de características clínicas que distinguem os dois distúrbios para ajudar no diagnóstico diferencial. Esta abordagem implica que o diagnóstico é uma decisão ou uma decisão. Enquadrar a discussão como uma escolha dicotômica subentende o fato de que um quinto dos pacientes têm ambos transtornos. O foco quase exclusivo no diagnóstico diferencial pode desencorajar os médicos de fazer ambos os diagnósticos quando apropriado e pode resultar em ignorar uma co-morbilidade importante em pacientes com maior necessidade.,Frias e colegas (4) analisaram a literatura sobre o impacto clínico de uma doença na outra. No geral, eles descobriram que houve muito mais estudos que compararam pacientes que têm transtorno bipolar com e sem TPB do que houve pacientes com TPB que têm e não têm transtorno bipolar. Os pesquisadores também notaram que entre os pacientes com transtorno bipolar, aqueles com comorbidade BPD relatados com mais humor episódios anteriores, idade de início do transtorno bipolar, uma maior tendência ao suicídio, maior hostilidade, e uma maior prevalência de abuso de substâncias., De notar, eles encontraram pouca pesquisa que examinou a resposta ao tratamento, funcionamento psicossocial, tempo de desemprego, pagamentos por deficiência, ou curso longitudinal observado prospectivamente.

O projecto MIDAS

tem sido a minha experiência clínica que os doentes com perturbação bipolar e TPB (a seguir designados por borderpolar) são um grupo com elevado risco de suicídio e de perturbações marcadas; também são utilizadores elevados dos níveis de cuidados mais dispendiosos., Os meus colegas e eu examinámos recentemente esta questão nos métodos de Rhode Island para melhorar a avaliação e os Serviços de diagnóstico (MIDAS). Comparamos pacientes psiquiátricos ambulatórios com borderpolar com pacientes com TPB sem transtorno bipolar e pacientes com transtorno bipolar sem TPB. Nós fizemos a hipótese de que os pacientes borderpolares exibiriam uma morbilidade psicossocial significativamente maior do que os pacientes com apenas um desses transtornos.,

O projecto de Rhode Island MIDAS representa uma integração da metodologia de investigação numa prática ambulatorial baseada na comunidade filiada a um centro médico Académico.5 pacientes psiquiátricos ambulatórios que apresentaram tratamento foram avaliados com entrevistas semi-estruturadas. Comparamos a demografia, a história familiar e as características clínicas de três grupos de pacientes não-sobrepostos: borderpolar (n = 59), TPB sem transtorno bipolar (n = 330) e transtorno bipolar sem TPB (n = 128).,

os resultados mostraram que significativamente mais doentes com borderpolar tinham diagnósticos de três ou mais perturbações do eixo I do que doentes com perturbação bipolar. Os doentes Borderpolar também notificaram significativamente mais DPSD, perturbação obsessiva-compulsiva (OCD), perturbação do uso da substância e perturbação somatoformal em comparação com os doentes com perturbação bipolar. Do mesmo modo, os doentes com borderpolar comunicaram significativamente mais TOC do que os doentes com TPB.

em termos de fatores de Risco, o estudo MIDAS descobriu que os pacientes borderpolares tinham a maior psicopatologia em seus parentes de primeiro grau., Em comparação com os doentes com perturbação bipolar, o risco mórbido de depressão, perturbação bipolar, TEPT, fobia específica, perturbações do consumo de drogas e álcool foi significativamente mais elevado nos doentes borderpolares. Em comparação com os doentes com TPB, os doentes borderpolares apresentavam riscos mórbidos significativamente mais elevados para a perturbação bipolar, TEPT e perturbação do consumo de drogas e álcool.além disso, a morbilidade psicossocial foi maior nos doentes borderpolares., Em comparação com os doentes com perturbação bipolar, os doentes borderpolar comunicaram mais episódios de depressão, mais raiva, ideação suicida, história de tentativas de suicídio, trauma na infância, desemprego crónico e persistente, incapacidade de funcionamento social e hospitalizações psiquiátricas. Estes pacientes também eram mais propensos a receber pagamentos por deficiência e exibiam significativamente mais morbilidade psicossocial do que os pacientes com TPB., Os pacientes borderpolar relataram mais episódios de depressão, trauma de infância, desemprego crônico e persistente, história de tentativas de suicídio e hospitalizações psiquiátricas.os resultados do projecto MIDAS indicam que os doentes com perturbação bipolar e TPB estão mais gravemente doentes do que os doentes com apenas uma destas doenças. Embora os médicos possam procurar parsimonia diagnóstica e diagnosticar apenas um distúrbio, é importante que eles não ignorem a presença potencial do outro transtorno.,

olhando para a frente

durante a última década, foi desenvolvido um esforço significativo para melhorar o reconhecimento da perturbação bipolar em doentes deprimidos. Várias escalas de triagem para transtorno bipolar foram desenvolvidas, e eles têm sido extensivamente pesquisados. Da mesma forma, revistas de revisão por pares têm publicado artigos de revisão e comentários sobre a importância de reconhecer o transtorno bipolar em pacientes que apresentam para o tratamento da depressão. Muito menos foi escrito sobre a importância de melhorar o reconhecimento do TPB., Assim como é importante para os médicos incluir perguntas para rastrear uma história de episódios maníacos ou hipomânicos em sua avaliação de pacientes deprimidos, é importante rastrear a presença de TPB em pacientes com distúrbios do humor.Até à data, praticamente nenhuma investigação examinou potenciais tratamentos para doentes com ambos os diagnósticos. Existem apenas um pequeno número de ensaios abertos de medicamentos, um ensaio controlado de medicamentos, e nenhum ensaio controlado de psicoterapia de pacientes com ambos os distúrbios.,7 Embora a literatura tenha demonstrado claramente que o transtorno bipolar e o TPB são distúrbios distintos, a importância de diagnosticar ambos os distúrbios quando a comorbida se perdeu no diálogo. Esperamos que, ao dar a este grupo de doentes gravemente doentes um nome único-borderpolar-o reconhecimento desta Co-morbilidade aumente. E, como tal, haverá maiores esforços para identificar as abordagens de tratamento mais eficazes.,

concluindo pensamentos

o debate em curso sobre se o TPB pertence ao espectro bipolar, que gerou uma sólida base de dados empíricos estabelecendo que estas são entidades de diagnóstico distintas, desviou os pesquisadores e clínicos de reconhecer a importância de diagnosticar ambas as desordens quando ambas estão presentes. Pacientes com transtorno bipolar comorbido e TPB (ou seja, borderpolar) representam um grupo com morbilidade psicossocial grave que são muitas vezes desempregados, suicidas, e utilizam formas mais caras de serviços de saúde., Os esforços para identificar abordagens eficazes no tratamento destes doentes foram mínimos e são necessários.

Este artigo foi originalmente publicado em 10/4/19 e desde então foi atualizado.

divulgações:

Dr. Zimmerman é Professor de Psiquiatria e comportamento humano na Warren Alpert Medical School da Brown University e Diretor, Programa Hospitalar parcial e Psiquiatria adulta ambulatorial na Lifespan. Ele apresentou “Borderpolar: Diagnosis and Treatment of Patients With Bipolar Disorder and Borderline Personality Disorder” no Congresso psicológico de 2019 em San Diego, CA.1., Dunner DL. Consequências clínicas da perturbação bipolar do espectro sub-reconhecida. Disorder Bipolar. 2003;5:456-463.2. Zimmerman M. Borderline personality disorder: a disorder in search of advocacy. J Nerv Ment Dis. 2015;20:8-12.3. Zimmerman M, Morgan TA. A relação entre transtorno de personalidade limítrofe e transtorno bipolar. Dialogue Clin Neurosci. 2013;15:79-93.4. Frias A, Baltasar I, Birmaher B. Comorbity between bipolar disorder and borderline personality disorder: Prevalence, explanatory theories, and clinical impact. J Disord. 2016;202:210-219.,5. Zimmerman M. Integrating the assessment methods of researchers in routine clinical practice: the Rhode Island Methods to Improve Diagnostic Assessment and Services (MIDAS) project. Primeiro M, Ed. Avaliação padronizada na prática clínica. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc; 2003: 29-74.6. Zimmerman M, Balling C, Dalrymple K, et al. Rastreio de transtorno de personalidade borderline em pacientes psiquiátricos ambulatórios com transtorno depressivo major e transtorno bipolar. J Clin Psychiatry. 2019; 80: E1-e6.7. Frankenburg FR, Zanarini MC., Divalproex sódico treatment of women with borderline personality disorder and bipolar II disorder: a double-blind placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry. 2002;63:442-446.