Avaliação e gestão de rasgões do punho rotador parcial de espessura

o problema

rasuras do punho rotador parcial de espessura têm o potencial de causar dor significativa e limitações funcionais nos doentes afectados. As lágrimas de espessura parcial podem estar no lado articular do tendão, no lado bursal do tendão ou intra-tendinoso. A extrema variabilidade na etiologia, tamanho e localização das Lágrimas de espessura parcial do punho rotador, juntamente com dados limitados sobre a sua gestão, têm causado estas lesões a representar um problema clínico complexo.,

na população de doentes mais velhos, as lágrimas de espessura parcial afectam mais frequentemente o lado articular do tendão supra-espinhal próximo da sua inserção na superfície de apoio da tuberosidade maior. Estas lágrimas supra-espinhais articulares ocorrem devido à baixa vascularidade nesta região, juntamente com uma resistência à tracção significativamente reduzida em comparação com o lado bursal, que é composto por feixes elásticos resistentes à ruptura. No jovem atleta de arremesso de cabeça, lágrimas de espessura parcial são vistas mais posteriormente no intervalo supra-espinhal-infraspinatus.,os principais fatores etiológicos diferem para cada subtipo de ruptura parcial. As lágrimas do lado Bursal tendem a ser causadas principalmente por impingimentos subacromiais. As lágrimas articulares resultam geralmente de trauma para um tendão degenerado. Lágrimas intratendinosas resultam do estresse diferencial do cisalhamento dentro do tendão supra-espinhal.estudos biomecânicos demonstraram que, na presença de um rasgão de espessura parcial, os padrões de deformação dentro do punho do rotador intacto restante são impactados., Isto, juntamente com o potencial limitado para a cura espontânea predispõe o tecido à progressão da laceração.embora o tratamento conservador seja frequentemente eficaz na redução da dor e na melhoria da Gama de movimentos e funções, sintomas persistentes e incapacidade podem estar presentes justificando intervenção cirúrgica. Uma variedade de abordagens para o manejo cirúrgico de rasgões do punho rotador de espessura parcial têm sido descritas com resultados variados na literatura.,

apresentação clínica

lágrimas de espessura parcial são muitas vezes assintomáticas, mas podem apresentar dor e função limitada no ombro. Os pacientes muitas vezes relatam dor e rigidez do ombro afetado com lágrimas de espessura parcial, muitas vezes apresentando mais dor do que lágrimas de espessura completa. Dor noturna, além da dor exacerbada pela atividade ativa, a atividade aérea é típica apresentando queixas. As lágrimas do lado Bursal são notavelmente mais dolorosas do que as lágrimas intratendinosas ou articulares de espessura parcial., Atletas superiores geralmente têm uma apresentação diferente de seus colegas mais velhos, com suas principais queixas sendo profunda, dor posterior no ombro e diminuição da velocidade de arremesso.,

investigação Diagnóstica

Exame Físico

Os sinais e sintomas físicos da doença do manguito rotador são frequentemente não são específicos e podem ser classificados em dois grupos: aqueles que são causadas pela inflamação da bursa subacromial e do tendão do manguito rotador, que resultam em uma dolorosa arco de movimento, choque de sinais e contraturas e aquelas que resultam de tendão de lágrimas, que pode apresentar-se com uma queda de braço sinal, fraqueza muscular e atrofia.inspecção-procurar sinais de atrofia suprapinatus e/ou infraspinatus, tendo em conta a dominância dos braços.,

palpação-os doentes com patologia do punho rotador podem apresentar palpação sobre o aspecto anterolateral do ombro na região da inserção supra-espinhal na maior tuberosidade.o intervalo de movimento activo (AROM) e o intervalo de movimento passivo (PROM) têm de ser avaliados tanto para o ombro afectado como para o contralateral. A flexão passiva para a frente inferior a 110 graus, a rotação externa inferior a 25 graus e a rotação interna abaixo do segundo nível vertebral sugerem rigidez do ombro, levantando preocupações com a capsulite adesiva associada., Os doentes com diferenças no Troms e no baile aumentam a suspeita de patologia do punho rotador. Frequentemente, os doentes com rotações parciais do punho têm uma ROM activa normal, mas relatam um arco doloroso presente com flexão para a frente e abdução entre 80 e 120 graus.ensaio de resistência do punho de rotador/ensaios provocativos – cada porção do punho de rotador deve ser testada para determinar a resistência e se o ensaio resistivo provoca ou não dor. Os testes provocativos específicos para o exame do ombro incluem:

O teste de Jobe-indica a integridade do tendão supra-espinhal e para a impingência subacromial., Testa a capacidade dos doentes de resistir à pressão no braço mantido a 90 graus no plano escapular e a 45 graus de rotação interna. A fraqueza é melhor do que a dor como critério para um teste positivo.

Neer sinal de Impingimento / teste — indica impingência da maior tuberosidade contra o acrômio durante a faixa de movimento. O examinador deve estabilizar a escápula com uma mão enquanto usa a outra para elevar o braço no plano escapular. Um sinal positivo é a dor na faixa de 70-110 graus em um ombro com toda a faixa de movimento., Um teste positivo é o alívio da dor a partir da manobra acima após a administração de uma injecção de lidocaína subacromial.teste de Hawkins-indica impulsão da maior tuberosidade no ligamento coracoacromial. Flectir ombro e cotovelo a 90 graus, em seguida, internamente rodar o ombro à força. A dor com esta manobra indica um teste positivo.

trabalho radiográfico

a avaliação inicial de doentes com dor no ombro inclui muitas vezes uma série de raios-X simples, incluindo uma visão Grashey, visão y escapular e uma visão axilar., Embora os doentes com fracturas do punho rotador de espessura parcial raramente tenham resultados em radiografias planas, os raios-X podem identificar a presença de alterações degenerativas glenohumerais e permitir uma avaliação da morfologia acromial. Para pacientes que apresentam história e exame físico consistentes com patologia do punho rotador, ressonância magnética e ultrassom tornaram-se as modalidades de imagem de escolha.a IRM-fornece a avaliação mais completa da anatomia e integridade estrutural do ombro. Reported to pick up rotator cuff pathology with a sensitivity of 84% and specificity of 96%., O diagnóstico de IRM de um rotador de espessura parcial é baseado na presença de aumento do sinal e perturbação da inserção normal na tuberosidade maior. A morfologia anormal nas imagens T1 com o correspondente aumento do sinal na área nas imagens T2 é consistente com lesões no punho rotador. O aumento do fluido bursal articular ou subacromial pode também ser demonstrado na fixação de lágrimas de espessura parcial.

Ecografia-custo-eficácia, mas a usabilidade é altamente dependente do operador., As lágrimas de espessura parcial mostram um defeito no contorno do tendão focal ou uma banda linear de aparência hipohiperecóica mista ou puramente anecóica. Mais preciso para a espessura completa do que as lágrimas de espessura parcial, uma vez que é difícil distinguir as lágrimas de espessura parcial de cicatrização dentro do tendão ou uma pequena lesão de espessura total.

Gestão Não–operativa

um ensaio de gestão não-operativa para doentes que apresentem uma ruptura do punho do rotador de espessura parcial é a abordagem habitual com melhorias na dor, movimento e força frequentemente observadas., A gestão não-operatória inclui a alteração da actividade com a prevenção de actividades provocativas, medicamentos anti-inflamatórios, injecções de corticosteróides subacromiais e terapêutica física supervisionada para manter ou recuperar o intervalo de movimento, realizar alongamento capsular e melhorar a força do punho rotador e do músculo periscapular uma vez que a inflamação e a dor tenham diminuído., Embora existam dados limitados que sustentam a utilização de injecções de corticosteróides subacromiais no ajuste de lágrimas nos botões de punho dos rotadores de espessura parcial, muitos doentes recebem alívio significativo após esta parte do seu regime de tratamento não-operatório. Muitos pacientes melhoram com medidas conservadoras ao longo de 3-6 meses. Existem alguns dados que sustentam o fato de que as lágrimas bursais respondem mal ao tratamento não operativo e intervenção cirúrgica precoce é recomendada.,após um ensaio adequado de tratamento não operativo, devem ser consideradas para cirurgia as indicações para a cirurgia, os doentes com sintomas persistentes de dor e incapacidade. Os doentes com lesões laterais articulares de alto grau (> 50% da inserção do tendão) e os doentes com lágrimas laterais bursais devem ser observados de perto para a sua resposta à gestão não operativa, tendo em consideração a intervenção cirúrgica precoce.,Técnica Cirúrgica

avaliação intra-operatória/Artroscopia de diagnóstico

como parte da artroscopia padrão de diagnóstico da pá, a inserção do punho rotador na maior tuberosidade é avaliada através do portal de visualização posterior. As fibras dos tendões desgastadas são debrredadas usando o barbeador artroscópico de volta ao tendão normal. Uma vez que o desbridamento é completo, articular cortes parciais de espessura do punho rotator podem ser classificados de acordo com a classificação Ellman., Este sistema é baseado em estudos anatômicos que descobriram que a espessura média da inserção do supra-espinhal na pegada maior da tuberosidade.a classificação de Ellman é baseada no tamanho do rasgão e se ele está no lado articular (a) ou B). Grau 1à com menos de 3 mm de profundidade. Grau 2à 3-6mm. grau 3à superior a 6mm, representando mais de 50% da espessura do tendão.o local da lesão articular lateral pode ser marcado com uma sutura PDS para permitir a avaliação do lado bursal do punho rotador quando o artroscópio é redirecionado para o espaço subacromial.,o tratamento recomendado inclui desbridamento, com ou sem acromioplastia, para lágrimas bursais de Grau 1 e lágrimas articulares de Grau 1 e 2. A acromioplastia deve ser considerada quando se suspeita de etiologia extrínsica, representada por impingimento do punho na parte inferior do acrômio, uma ruptura do lado bursal e/ou fraying da parte inferior do ligamento coracoacromial. Para lágrimas articulares de Grau 3 e lágrimas bursais de grau 2 ou 3, a reparação do tendão deve ser realizada, cuja técnica é baseada na preferência do cirurgião e metas do paciente., As opções incluem reparos transestendinos, reparos e reparos transosseosos.o desbridamento de uma ruptura parcial do punho rotador com ou sem Acromioplastia pode aliviar a irritação mecânica no espaço subacromial e na articulação glenoumeral. Também pode remover células inflamatórias e mediadores inflamatórios.coloque o doente na cadeira da praia ou na posição lateral sob anestesia geral ou bloqueio do nervo interscaleno.,

realizar uma artroscopia de diagnóstico abrangente da articulação glenohumeral através de um portal posterior padrão.o local da ruptura da espessura parcial é debrido com uma máquina de barbear artroscópica de volta ao tendão que parece normal.

Após o desbridamento, avalie a pegada supra-espinhal usando uma sonda artroscópica para determinar a profundidade do rasgo de espessura parcial, permitindo a caracterização do rasgo de acordo com a classificação de Ellman.,após desbridamento intraarticular, o local da ruptura parcial da espessura é marcado com uma sutura PDS que permite avaliar a superfície bursal do punho rotador no espaço subacromial.a face inferior do acrómio é debriudada do tecido mole com uma sonda de radiofrequência.uma acromioplastia é realizada removendo quaisquer esporas da face inferior criando espaço adequado para o punho rotador subjacente.,

reparo Transtendinoso

reparo Transtendinoso tem a vantagem teórica de manter a parte lateral da pegada original da inserção do punho e minimizar o desfasamento de tensão do comprimento do punho rotador reparado.coloque o doente na cadeira da praia ou na posição lateral sob anestesia geral ou bloqueio do nervo interscaleno.

realizar uma artroscopia de diagnóstico abrangente da articulação glenohumeral através de um portal posterior padrão.,no caso das lágrimas articulares, o local da ruptura da espessura parcial é debrido com um barbeador artroscópico de volta ao tendão normal que aparece.

Após o desbridamento, avalie a pegada supra-espinhal usando uma sonda artroscópica para determinar a profundidade do rasgo de espessura parcial, permitindo a caracterização do rasgo de acordo com a classificação de Ellman.

Percutaneously a suture anchor is inserted into the footprint on the greater tuberosity.,as suturas da âncora são travadas através das bordas do rasgão de espessura parcial e, em seguida, atadas no espaço subacromial. O shutling pode ser realizado com uma agulha espinhal ou dispositivo de passagem de sutura e uma sutura PDS de passagem.

para lágrimas articulares <1,5 cm na direção anterior-posterior, apenas uma âncora de sutura é usada.

para as lágrimas articulares >1,5 cm na direcção anterior-posterior, utilizam-se duas âncoras bioabsorvíveis de sutura, duplamente carregadas com o #2 poliéster não absorvível.,

Full Takedown and Repair

esta é a abordagem preferida do autor para lesões de Ellman 3, Uma vez que fornece a abordagem mais fiável e reprodutível para a espessura parcial rotator lágrimas – ambos lados articulares e lados bursais.coloque o doente na cadeira da praia ou na posição lateral sob anestesia geral ou bloqueio do nervo interscaleno.

realizar uma artroscopia de diagnóstico abrangente da articulação glenohumeral através de um portal posterior padrão.,o local da ruptura da espessura parcial é debrido com uma máquina de barbear artroscópica de volta ao tendão que parece normal.

Após o desbridamento, avalie a pegada supra-espinhal usando uma sonda artroscópica para determinar a profundidade do rasgo de espessura parcial, permitindo a caracterização do rasgo de acordo com a classificação de Ellman.para as lágrimas articulares, marcar o local da lesão com uma sutura PDS usando uma agulha espinal para localização no espaço subacromial.,no espaço subacrómico deve ser realizada uma acromioplastia se for visualizada uma lesão de impacto (antes ou depois da reparação do punho rotador).

Uma vez que o defeito é localizado, o rasgo é completado com uma máquina de barbear e as arestas de rasgo são debrardadas de volta ao tendão normal aparecendo.a pegada é removida dos tecidos moles e decorticada.

dependendo do tamanho do rasgão na dimensão anterior-posterior, as âncoras de sutura são inseridas na junção da maior tuberosidade e superfície articular.,

passagem de sutura sequencial é realizada através da borda do tendão usando a escolha do cirurgião de dispositivos de passagem (lassos, auto-recuperador passador, etc).é realizada a atagem de nó artroscópico.

dependendo da preferência do cirurgião, podem ser inseridas duas âncoras laterais para uma construção de reparação de duas linhas.

reparação Transosseosa

• coloque o doente na cadeira de praia ou na posição lateral sob anestesia geral ou bloqueio do nervo interscaleno.,

• realizar uma artroscopia de diagnóstico abrangente da articulação glenohumeral através de um portal posterior padrão.o local da ruptura da espessura parcial é debrido com uma máquina de barbear artroscópica de volta ao tendão que parece normal.

• Após o desbridamento, avalie a pegada supra-espinhal usando uma sonda artroscópica para determinar a profundidade do rasgo de espessura parcial, permitindo a caracterização do rasgo de acordo com a classificação de Ellman.,a extensão anteroposterior da lesão deve medir, pelo menos, 9 mm para realizar esta técnica transosseosa.antes da reparação do tendão, o artroscópio é transferido para o espaço subacromial através de um portal lateral padrão e a bursectomia é realizada com um raio completo de 5,5 mm para avaliar melhor o lado bursal do punho rotador.um dispositivo especializado é usado para passar suturas através do tendão supra-espinhal no local da ruptura da espessura parcial, diretamente na borda entre o tecido do tendão intacto e debrredado.,

• as suturas são então passadas para fora do córtex lateral 1,5 cm distal para o topo da maior tuberosidade e atadas nesta posição.para colocar os dois túneis transósseos ao lado um do outro, deve ser preservada uma ponte óssea mínima de 3 mm entre ambos.

pérolas e armadilhas de técnicas

pérolas

compreender as várias opções e abordagens na gestão das Lágrimas de espessura parcial.

Debride adequadamente o local da fenda de espessura parcial para melhor compreender a sua extensão e ser capaz de classificar o rasgão adequadamente.,ver o local do rasgamento a partir do portal lateral pode melhorar a visualização e a ajuda na passagem da sutura.

armadilhas

debridement inadequado pode levar a uma má classificação da lesão e a uma decisão de tratamento incorreta.o desbridamento com ou sem acromioplastia não impede a progressão para uma laceração de grande espessura.os que foram abatidos e reparados apresentam um pequeno risco (10%) de rasgamento do tendão, com maior risco para os doentes mais velhos.,

risco significativamente mais elevado de falência do tratamento com lesões bursais (20%) do que articular.além da progressão da laceração, outras complicações são raras, incluindo rigidez e infecção.reabilitação pós-operatória debridamento com ou sem acromioplastia Funda para conforto até que a dor pós-operatória tenha diminuído.os doentes devem efectuar movimentos activos e passivos dos ombros, de acordo com a tolerância, no período pós-operatório imediato.,

Takedown and Repair

– Standard rotator cuff protocol Pós-op

doente colocado num imobilizador do ombro de rapto durante 4-6 semanas, a sair da funda para exercícios de movimento passivo.movimento activo iniciado às 4 semanas e exercícios resistivos iniciados às 12.regresso às actividades normais aos 6 meses.

reparo de Transtendon

programa de terapia ligeiramente acelerado, retirando os doentes do imobilizador do ombro de rapto para uma gama activa de movimento às 3 semanas, com o reforço iniciado às 10 semanas do pós-operatório.,as máquinas de movimento passivo contínuo foram usadas no protocolo de reabilitação de Ide et al após a reparação de transtendon.

reparação Transosseosa

braço imobilizado numa Funda durante 6 semanas, saindo para exercícios passivos de movimento.após 6 semanas, a gama assistida activa de exercícios de movimento em todos os planos começa incluindo exercícios isométricos e dinâmicos.os troços de sobrecarga e de rotação interna são iniciados com a recuperação de toda a gama de movimentos entre um período de 2-4 meses.,em termos de imobilização de funda, colocar o ombro numa posição de rotação neutra em oposição à imobilização de funda tradicional em rotação interna pode reduzir o risco de falha de reparação.

no seguimento final, a maioria dos doentes não reporta diferença significativa no intervalo de movimento pós-operatório em comparação com o lado contralateral.

resultados / evidências na literatura

comparando resultados para desbridamento com ou sem acromioplastia para rotações parciais do punho (Strauss et al). Ver Quadro I.

quadro I.,

Comparando os resultados clínicos para transtendon reparação, total takedown e reparação, e transosseous reparação parcial de espessura de lesões do manguito rotador (Strauss et al). Ver Quadro II.

quadro II.,

Strauss, EJ, Salata, MJ, Kercher, J, Barker, JU, da universidade de McGill, K, Bach, BR, Romeo, AA, Verma, NN. “The Arthroscopic Management of Partial Thickness Rotator Cuff Tears: a Systematic Review of the Literature”. Artroscopia. volume. 27. 2011. pp. 568-580., (Systematic review of the management of partial thickness rotator cuff tears with assessment of outcomes reported in the literature.Ellman, H. “Diagnosis and Treatment of Incomplete Rotator Cuff Tears”. CORR. 1990. pp. 64-74. (Review article on the evaluation and management of partial thickness rotator cuff tears.)

Gonzalez-Lomas, G, Kippe, MA, Brown, GD. “In Situ Transtendon Repair Outperforms Tear Completion and Repair for Partial Articular Sided Supraspinatus Tendon Tears”. JSES. volume. 17. 2008. pp. 722-728., (Biomechanical study comparing two repair techniques for high-grade, partial, articular-sided supraspinatus tendon tears of the rotator cuff: transtendon in situ repair and tear completion with repair. O reparo in situ transtendon teve estatisticamente significante menos gapping (P = .0001) e maior força máxima média de falha (P = .0011) do que o reparo de Fila Dupla levando os autores a concluir que o reparo in situ transtendon foi biomecanicamente superior à conclusão lacrimogénea para lágrimas supraspinatus parciais e articulares.)

Ide, J, Maeda, S, Takagi, K., “Arthroscopic Transtendon Repair of Partial Thickness Articular Side Tears of the Rotator Cuff: Anatomical and Clinical Study”. AJSM. volume. 33. 2005. pp. 1672-1679. (In 43 cadaveric shoulds the authors measured the width of the supraspinatus insertion (medial-to-lateral) and the distance between the articular cartilage edge and the tendon insertion. A largura média da inserção supra-espinhal foi de 9,6 mm e a distância média entre a borda da cartilagem articular e a inserção do tendão foi de 0,3 mm., Um estudo clínico de um grupo de 17 pacientes (média de idade, 42 anos; gama, 17-51 anos) foi observado para um seguimento médio de 39 meses – média Universidade da Califórnia em Los Angeles e Japonês Ortopédicos Associação escores significativamente melhorado de 17,3 e 68,4 pontos de 32,9 e 94.8 pontos, respectivamente. Avaliado na escala da Associação Ortopédica Japonesa, os resultados foram excelentes em 14, bons em 2, e justos em 1 paciente; não houve resultados pobres. De 6 atletas de arremesso, 2 retornaram aos seus esportes anteriores no mesmo nível, 3 retornaram em um nível mais baixo, e 1 foi incapaz de retornar.,)

Park, JY, Yoo, MJ, Kim, MH. “Comparison of Surgical Outcomes Between Bursal and Articular Partial Thickness Rotator Tears”. Ortopedia. volume. 26. 2003. pp. 387-390. (24 articulações e 13 rotações parciais de espessura do rotador foram avaliadas para alívio da dor e recuperação funcional. Aos 6 meses de pós-operatório, a pontuação média da dor diminuiu de 6, 2 para 1, 7 em doentes com lágrimas articulares e de 7, 1 para 0, 9 em doentes com lágrimas bursais., Embora o alívio da dor e a recuperação funcional tenham sido excelentes em ambos os grupos, os resultados foram melhores em pacientes com rotações parciais de espessura bursal no manguito rotador aos 6 meses pós-operatório.)

Porat, S, Nottage, WM, Fouse, MN. “Repair of Partial Thickness Rotator Cuff Tears: A Retrospective Review with Minimum Two Year Follow Up”. JSES. volume. 17. 2008. pp. 729-731. (Take down and repair resulted in improvement of mean UCLA score from 17.25 to 31.45 with good to excellent results reported in 83.3% of patients., Os autores concluíram que a conclusão de rasgos de rotador de espessura parcial de alto grau seguido de reparos resulta em melhoria clínica.)

Tauber, M, Koller, H, Resch, H. “Transosseous Arthroscopic Repair of Partial Articular Surface Supraspinatus Tendon Tears”. O Surg Do Joelho Tem Arthroscopia Traumática. volume. 16. 2008. pp. 608-613. (Autores descrevem uma técnica artroscópica de transtendon de refixação transosseosa de lágrimas parciais articulares deixando intacta a camada bursal do tendão supra-espinatus)., Uma agulha oca curva é usada para realizar uma sutura de colchão todo artroscópico transosseoso restaurando o contato anatômico-tendão-osso do punho rotador para a pegada. Os resultados clínicos preliminares de 16 doentes são convincentes com alívio significativo da dor e melhoria funcional – a Pontuação da UCLA melhorou de 15, 8 para 32, 8 e a VAS diminuiu de 7, 9 para 1.2.)

Waibl, B, Buess, E. “Partial Thickness Articular Surface Supraspinatus Tears: A New Transtendon Suture Technique”. Artroscopia. volume. 21. 2005. pp. 376-381., (Autores descrevem uma técnica de sutura de transtendon que é capaz de preservar as fibras intactas do tendão e de alcançar um firme apego do tendão à pegada humeral usando uma âncora de sutura dupla-carregada. Os resultados clínicos dos primeiros 22 pacientes consecutivos são relatados, mostrando um aumento na pontuação da UCLA de 17.1 para 31.2 pontos e uma taxa de satisfação do paciente de 91%.)

resumo

partial thickness rotator Tears can be a significant source of shoulder pain and functional limitation. Quando a gestão não operativa falha, intervenção cirúrgica é justificada., Actualmente, não existem provas de alto nível que sustentem um algoritmo de tratamento específico para a patologia do punho de rotador de espessura parcial. O que é suportado pelos dados disponíveis é que, em geral, as lágrimas que envolvem menos de 50% da inserção do tendão podem ser tratadas com bons resultados por desbridamento com ou sem acromioplastia formal. Quando o rasgão é superior a 50%, a reparação cirúrgica é necessária com uma série de opções disponíveis para o cirurgião., Compreender a natureza da patologia do rotador de espessura parcial e as abordagens de tratamento disponíveis permitem resultados bem sucedidos na maioria dos pacientes.