os critérios específicos para o diagnóstico da DSA são derivados de três domínios.

Comprometimento da interação social: a) impedimento do uso da comunicação não-verbal, tais como contacto ocular, expressão facial e postura corporal; b) incapacidade para desenvolver relações com a idade; c) incapacidade para compartilhar ou comunicar-se afetar e interesses com outras pessoas; d) interesse limitado ou noção sobre as reacções e emoções de outras pessoas.,

alterações Qualitativas na comunicação competências: a) atraso ou falta de aquisição da linguagem; b) incapacidade de iniciar ou manter uma conversa; c) utilização da língua em um stereotypic ou repetitivo forma ou uso de linguagem idiossincrática; d) inexistente desenvolvimento de imitação ou fingir jogos apropriados para a idade.presença de padrões de comportamento restritivos ou repetitivos; a) preocupação exacerbada por um número restrito de interesses incomuns; B) aderência inflexível a certos hábitos ou rotinas; c) estereótipos motores; d) preocupação ou apego exagerado a partes de objetos.,o diagnóstico de autismo é confirmado quando o indivíduo tem um total de seis ou mais comportamentos dos três domínios mencionados, incluindo pelo menos dois do primeiro domínio. Uma vez que o diagnóstico é feito, a confirmação e gravidade dos sintomas presentes é importante. Para isso, um segundo questionário é geralmente aplicado, como os carros que é composto por 15 perguntas, cada um com sete respostas possíveis.,5

a partir de estudos Longitudinais em crianças com alto risco de desenvolver CIA por ter afetado irmão mais velho, bem como a análise retrospectiva dos vídeos de crianças com 1 ano de duração da doença confirmar que, em alguns desses pacientes os sintomas característicos podem ser identificados a partir de 6 e até 12 meses de idade,7 com os sintomas mencionados, sendo mais evidente a partir de 18 meses de idade.,8 é importante mencionar que, mesmo quando a literatura cita como sintomas iniciais as diversas alterações de linguagem e de comunicação, acima mencionado, estudos longitudinais têm demonstrado que outros não tão sintomas característicos podem ser identificadas antes de 6 meses, tais como irritabilidade, hipo – ou meados de hiperatividade, hipo ou hiperatividade, bem como déficit no desenvolvimento de movimentos grosseiros.,9 por isso, é importante que os médicos de primeiro nível estejam cientes dos sinais dentro do espectro sintomático que uma criança com DSA pode ter para poder realizar, em primeira instância, os testes de rastreio pertinentes seguidos de confirmação de diagnóstico o mais cedo possível.3. Os estudos epidemiológicos de prevalência

na literatura internacional identificaram pacientes com DSA nos países incluídos, com graus de prevalência semelhantes.10 transtorno do autismo é estimado em 2/1000 indivíduos.,4 Atualmente, existem ~1/175 crianças nascidas em todo o mundo com esta desordem, embora a frequência varia em cada país. Nos EUA, com base em dados do relatório da Comunidade da rede de monitoramento de autismo e deficiências de desenvolvimento dos Centros de controle e prevenção de doenças, é indicado que uma das 68 crianças é diagnosticada com autismo. Os machos têm um risco cinco vezes maior de desenvolver ASD do que as fêmeas., De forma semelhante, os dados deste relatório indicam que a maioria dos diagnósticos são feitos após 4 anos de vida, e a prevalência é maior em crianças caucasianas do que em negros ou hispânicos.11 Para 2013, uma estimativa da prevalência do autismo no México foi de 1/300 crianças. Pode-se prever pelo menos 115 milhões de crianças com autismo no México, com um fator de risco de 6200 novos casos por ano.12

4. A genética do autismo leva em consideração as alterações genéticas que tendem a ser heterogêneas, entre as suas principais causas., Estas alterações apresentam-se de acordo com diferentes níveis de organização do material genético. O material genético durante a divisão celular é organizado em superestruturas chamadas cromossomas, que demonstram as chamadas alterações cromossômicas nas quais macro ou microdeletions, duplicações, inserções e inversões do material genético podem ocorrer. Note-se que mesmo a nível molecular podem existir mutações pontuais de novo na sequência de ADN que alteram genes ou promotores e afectam a expressão genética., Muitos deles estão relacionados com o desenvolvimento do sistema nervoso. As principais síndromes relacionadas com o autismo são mencionadas abaixo.4. 1. Síndrome de Prader-Willi (PWS)

PWS é a consequência de uma deleção do cromossomo 15, região q11-q13, independentemente se causada por mutação do gene paterno ou unilateral disomy de origem materna, isto é, quando o alelo paterno não é expresso ou há uma alteração no padrão de metilação., Esta síndrome apresenta-se em 1-4% dos casos de autismo, e seus sintomas são hipotonia, deficiência intelectual, obesidade, desejos alimentares, transtorno obsessivo-compulsivo e baixa socialidade. Estes são indivíduos que falam excessivamente e têm altos níveis de ocitocina.13

4.2. Síndrome de Angelman

esta síndrome é observada em 2-4% das pessoas autistas, e a mesma região que na síndrome de Prader-Willi é encontrada para ser afetada, embora a alteração vem do lado materno. Pode haver uma inversão, duplicação ou mutação do gene UBE3A/E6AP., Este gene codifica para a ligase ubiquitina E3 que participa na Via de degradação das proteínas nos neurônios. Os indivíduos portadores desta alteração apresentam hiperactividade, batimentos de mãos, convulsões, deficiência intelectual, epilepsia, estrabismo e muito baixa capacidade de linguagem. Eles também podem ter criptorquidismo ou microcefalia.14, 15

4, 3., Síndrome de X frágil

com uma incidência de 4-8% em pacientes com diagnóstico de autismo, esta síndrome é caracterizada por deficiência intelectual, macroorquidismo, linguagem perseverante e repetitiva, mau contato visual e dismorfias faciais características. A alteração do gene FMR1 (frágil X atraso mental) localizado no cromossoma X geralmente vem de um estado desmetilado do lado materno, e as condições são encontradas principalmente em machos., Uma série de trinucleótidos repetidos (CGG) (5-45 vezes) na extremidade 5′ do ARNm são encontrados neste gene, que regula a tradução do gene. No entanto, duplicações desta região poderiam aumentar para > 200 repetições de trinucleótidos, causando a síndrome. Este aumento de trinucleótidos no ARNm do gene impede a sua tradução e porque a proteína de ARN juncional que codifica regula negativamente os mensageiros do gene que modulam a plasticidade sináptica, o desenvolvimento intelectual é seriamente afetado.16

4. 4., Foi detectada a síndrome de Timóteo

mutações espontâneas do gene CACNA1C, que interferem com o funcionamento dos canais de cálcio. Este gene está localizado no cromossoma 12, região p13. 3. Além do fenótipo do autismo, arritmias letais, doença cardíaca congênita, déficits imunes, hipoglicemia e déficits cognitivos se apresentam.17

4.5. Síndrome de Rett

Rett afecta principalmente as mulheres. No caso dos heterozigotos masculinos, é letal. Nesta síndrome, o gene MeCP2 é encontrado mutado no braço longo do cromossoma X., Este gene está relacionado com o desenvolvimento neuronal. Esta síndrome é caracterizada por um fenótipo grave do autismo, regressão psicomotora, movimentos estereotipados, caminhada atáxica e falta de interação social. A proteína MeCP2 é responsável por” silenciar ” a cromatina metilada nas citocinas dos pares de CpG.18

4, 6., Outras alterações genéticas

em geral, o autismo está associado a várias síndromes nas quais há mudanças no comportamento, desenvolvimento da linguagem ou socialização, para as quais o diagnóstico genético serve para detectar se o indivíduo sofre de qualquer uma dessas síndromes (Tabela 1).19-32 além da sintomatologia da própria síndrome, uma porcentagem de casos são diagnosticados com autismo se prevalecerem os critérios diagnósticos.,33

Muitas dessas síndromes também tem componentes, tais como atraso mental, epilepsia e alterações cardíacas, entre outros. A este respeito, o autismo também tem uma alta porcentagem de atraso mental (75%) e um componente de epilepsia para uma porcentagem menor (42%). A maioria das mutações relacionadas com o autismo correspondem a genes que participam no desenvolvimento neuronal e sinaptogênese.,quanto à associação do autismo à epilepsia, foram identificadas mutações nos genes envolvidos no sistema excitatório (glutamato) e inibidores neuronais (GABA). O gene para o receptor tipo 6 do glutamato (mGluR6) encontra-se em desequilíbrio de ligação em alguns indivíduos com autismo, ou seja, eles não segregam independentemente e têm baixa recombinação porque os dois loci envolvidos tendem a estar no mesmo cromossoma. Por outro lado, foi detectada diminuição das enzimas do sistema Gabaérgico e disponibilidade do GABA no autismo., Além disso, alterações na região 15q11-13 incluem genes dos receptores GABAA. A família de neuroligines (NLGN1, NLGN2, NLGN3, NLGN4X e NLGN5, genes distribuídos nos cromossomos 3, 7, X e Y) também desempenham um papel relevante na synaptogenesis e desequilíbrio entre neuronal de inibição e excitação. Estudos de associação de polimorfismos em NLGN3 e NGLN4 com autismo não encontraram uma relação clara. No entanto, isoformas destes genes foram encontradas relacionadas com o autismo.,34 Genes descritos em algumas síndromes são também factores que desencadeiam a epilepsia em pacientes com autismo, tais como CDK5, FMR1, ARX (aristaless relacionados homeobox, implicada no desenvolvimento do cérebro, a proliferação de neuroblasts e migração de Gabaérgico interneurônios), e o gene MeCP2, que, por sua vez, regula DLX5. Além disso, outros genes com mutações que codificam para subunidades do canal neuronal de sódio dependente da tensão SCN1A (alfa 1) e SCN2A (alfa 2) desencadeiam crises convulsivas no autismo.O complexo de esclerose tuberosa é produzido por mutações nos genes TSC1 e TSC2., Nela, apresentam-se sintomas como epilepsia, autismo e distúrbios neurocognitivos. As proteínas TSC1 e TSC2 modulam o crescimento celular mediado pela via sinalizadora do mTOR, que também modula a sinaptogénese.O desenvolvimento da linguagem é um dos componentes críticos do autismo. Vários genes relacionados com a linguagem são encontrados para ser alterado. As alterações descritas foram localizadas nos loci AUTS e incluem genes implicados no desenvolvimento cerebral. O locus AUTS3, localizado na região 13q13. 2-14.,1, contém genes para migração e desenvolvimento neuronal (NBEA, MAB21L1, DCAMKL1 e SMAD9). O locus AUTS1B (7q31) tem pelo menos dois genes que estão associados ao autismo. Entre os genes candidatos que afetam o desenvolvimento do sistema nervoso central, WNT2 (7q31-33) é estudado e são expressos em tálamo e FOXP2, que regulam genes para o desenvolvimento da linguagem e da fala. Neste mesmo local estão os genes MET, cujo promotor alternativo reduz em metade a sua expressão no autismo, o que afeta a maturação e o crescimento do neocórtex (“novo córtex” ou “córtex mais recente”).,

em 7q35, outro gene crucial para o desenvolvimento da linguagem é encontrado, o CNTNAP2 da proteína associada à contactina da família das neuroxinas. Foram observadas manifestações de sintomas de autismo em ratinhos que não expressam este gene. De forma semelhante, a expressão diminuída deste gene devido a variações na sua região promotora ou perda de locais de metilação apresenta-se em alguns indivíduos autistas. No entanto, as alterações neste gene estão relacionadas com um grande número de distúrbios de desenvolvimento neuronal.,37

o locus AUTS1A (7q36) contém o gene EN2 cuja mutação implica a redução das células de Purkinje e da hipoplasia cerebelar. O braço longo do cromossomo 2 contém o locus AUTS5, que está ligado ao atraso para a construção de frases e a partir do qual o gene responsável ainda não foi identificado, mas tem sido associada a polimorfismos do gene RAPGEF4 em 2q31-32. A região 15q11-13, com o locus AUTS4 contém os genes UBE3A, ATP10A, GABRB3, GABRA5, GABRG3., Ele também está sujeito a desordens em seu padrão de metilação (impressão genômica) que implica uma desordem da linguagem.38

a genética do autismo revela a participação dos genes implicados no desenvolvimento do sistema nervoso central e as implicações para o desenvolvimento da linguagem, socialização, comportamento e até mesmo distúrbios neuronais., As novas ferramentas moleculares, como a identificação na variação do número de cópias, as mutações de novo, microarray de expressão genética, sequenciação do genoma e sequenciação massiva, permitirão o exame da maioria dos casos de autismo idiopático.39 a identificação de genes relacionados com o desenvolvimento da linguagem, socialização e comportamento permitirá estabelecer as interações entre eles e estabelecer os mecanismos moleculares que participam do autismo.40, 41

5., Os aspectos neuroendócrinos da ASD

ASD são distúrbios no desenvolvimento neurológico caracterizados por alterações na interação social, comunicação e comportamento repetitivo. Estes distúrbios afetam 1% da população e sua prevalência é maior nos homens. Por isso, a maioria dos estudos foram realizados em homens. A neurobiologia do autismo foi estudada nos níveis genético, neurofisiológico, neuroquímico e neuropatológico. As técnicas de neuroimagem demonstraram múltiplas anomalias estruturais, mas estas não são muito consistentes., Foram encontradas alterações nos sistemas serotoninérgicos, GABAérgicos, catecolaminérgicos e colinérgicos, entre outros, embora sem especificidade ou valor de diagnóstico.42 Bauman e Kemper, em 1985, mostraram as descobertas neuropatológicas de um homem de 29 anos.Em 1998, completaram uma série de nove casos, dos quais quatro sofreram de epilepsia e cinco de Deficiência Intelectual, sem malformações óbvias e mielinização normal. Em comparação com indivíduos não autistas, demonstraram uma redução do tamanho neuronal e aumento da densidade celular no sistema límbico e cerebelar., Além disso, eles observaram uma diminuição na extensão dos ramos dendríticos nos neurônios piramidais CA1 e CA4 do hipocampo.44 estudos recentes estabeleceram que a circunferência da cabeça em recém-nascidos autistas é normal no nascimento, mas aos 2 anos mostram alongamento da cabeça, e aos 3 a 4 anos aumenta ~5-10%.45,46 este aumento na circunferência da cabeça tem sido associado a uma diminuição nas camadas corticais e maturação do córtex. Outra teoria propõe que há uma resposta secundária a eventos de remodelação neuronal que induzem o crescimento excessivo.,46 existe uma disfunção em áreas corticais, incluindo o lobo frontal, lobo temporal e o córtex cingulado, afetando e promoção de problemas de atenção e função executiva responsável pelo planejamento e organização, resultando na falta de autonomia e tomada de decisão, bem como a dependência de pessoas autistas.47 outros autores relatam a disfunção do hipocampo e da amígdala (as estruturas do lobo temporal medial), que afeta a memória ou reconhecimento e codificação verbal, dependendo da gravidade do autismo.,48 estudos conduzidos por Lai e colegas do centro de pesquisa do autismo na Universidade de Cambridge têm sugerido que o autismo afeta diferentes partes do cérebro em mulheres e em homens. Usando imagiologia por ressonância magnética, eles descobriram que a anatomia do cérebro de uma pessoa com autismo difere dependendo do sexo.Isto pode implicar mecanismos fisiológicos que levam a um dimorfismo sexual, como hormonas sexuais pré-natais e mecanismos genéticos ligados ao género., Como a frequência do autismo nas mulheres é menor do que nos homens, esta diferença é um exemplo importante da diversidade dentro do “espectro”.”50

a importância de alguns neurotransmissores tem sido demonstrada, como a serotonina, em distúrbios comportamentais. Em crianças hipercinéticas com níveis plasmáticos baixos de serotonina, ficou provado que a sua melhoria clínica depende do aumento da serotonina. Da mesma forma, Schain e Freedman51 associaram uma elevada concentração de serotonina (26%) em indivíduos autistas estudados., Estes níveis de serotonina diminuíram quando o teor de triptofano foi restringido (precursor aminoacídeo) na dieta. Baseado nisso, um fenômeno comum obser ved em indivíduos com DSA é hiperserotoninemia.Contudo, o tratamento com inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS), tais como a fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina e venlafaxina, revelou efeitos positivos no estereótipo de comportamentos repetitivos, falta de competências sociais e problemas de comunicação.,Por outro lado, o sistema dopamínico tem sido relacionado com funções de análise, planejamento e execução e também com atividades motoras, comportamentos sociais e de percepção. Barthelemy et al. analisou os níveis urinários de catecolaminas em indivíduos autistas e encontrou baixos níveis de dopamina e elevados níveis de noradrenalina, que induzem comportamentos passivos, como observado em indivíduos autistas.No cérebro, crianças com autismo mostraram conexões fracas nas áreas que libertam dopamina em resposta a recompensas em comparação com crianças sem autismo., No lóbulo esquerdo do cérebro, as crianças autistas mostraram conexões fracas no núcleo accumbens e área tegmental ventral. Do lado direito havia uma conexão fraca com a amígdala, que processa sinais emocionais.em indivíduos com DSA com tratamento de antagonistas da dopamina tais como haloperidol e risperidona, que são medicamentos antipsicóticos, observou-se uma melhoria no comportamento de irritabilidade e Hiperactividade.,Por outro lado, nos tecidos pós-morte de indivíduos autistas, verificou-se uma diminuição das ligações Gabaérgicas nas células de Purkinje no cerebelo.43 estudos recentes mostraram uma diminuição nos receptores (GABAA e GABAB) e proteínas em cerebelo e áreas corticais, sugerindo uma desregulamentação do sistema inibitório GABA no autismo, que afeta a regulação dos circuitos e do comportamento.56, 57

6., Erros no metabolismo em ASD

As principais alterações metabólicas de um fenótipo autista são fenilcetonúria, alterações no ciclo da ureia, alterações no metabolismo da purina e deficiências da enzima succinato de semialdeído desidrogenase., Alguns autores têm encontrado hiperuricemia em pacientes com deficiência intelectual e com transtornos de personalidade, bem como outras bioquímica de defeitos que pode ser causado, não só pela ingestão insuficiente de seus precursores, mas também por um defeito de absorção, como pode ser visto na doença celíaca, a qual é caracterizada pela intolerância às gorduras e ao glúten., A intolerância ao glúten provoca danos no epitélio intestinal, resultando em fezes volumosas devido a gorduras e outras substâncias que não são absorvidos (esteatorréia), no momento em que um distúrbio de crescimento é visto em autistas que sofrem de doença celíaca. Quando estas crianças foram submetidas a uma dieta sem glúten, a sintomatologia da doença autista diminuiu. A presença de duas doenças no mesmo paciente não significa necessariamente que uma seja consequência da outra, mas que possam ter a mesma base genética e, por essa razão, ocorrem ao mesmo tempo.,finalmente, as neurotoxinas que atravessam a barreira placentária são perigosas. Roberts et al. relatou que se a mãe é exposta a pesticidas durante a gravidez, como em áreas agrícolas, há um risco seis vezes maior de que o feto irá desenvolver autismo.7. Tratamento

7, 1. Até agora, não existe tratamento específico ou curativo para o autismo. Os tratamentos existentes podem ser divididos em farmacológicos e psicológicos. Todos os tratamentos são sintomáticos., Muitos medicamentos têm sido utilizados no tratamento desta condição, 59-61, mas nenhum é aceito por unanimidade ou que é útil para todos os pacientes. O Haloperidol pode ser útil para diminuir a impulsividade e a agressividade 59, 61, bem como os estereótipos e a labilidade emocional, mas é importante estar atento aos seus possíveis efeitos colaterais precoces e tardios (discinésias, sedação excessiva, etc.). Aconselha-se a sua utilização intermitente ou por períodos curtos., Outros relatórios demonstraram eficácia semelhante para a risperidona, embora com efeitos menos secundários, uma razão pela qual é o medicamento mais utilizado actualmente.62

existem relatórios que indicam uma elevada actividade de opióides endógenos no SNC de indivíduos autistas,63,64, o que levou ao uso do antagonista dos opiáceos naltrexona.65,66 no entanto, os resultados têm sido pobres e atualmente isso é raramente usado. Da mesma forma, alega-se que existem alterações no metabolismo da serotonina com aumento significativo da concentração de serotonina.,67 isto tem dado origem ao uso de ISRS como fluvoxamina e sertralina 68,69 com bons resultados na diminuição de pensamentos repetitivos e comportamento ritualístico, bem como uma diminuição no comportamento agressivo e melhoria no uso da linguagem e comportamento social. No entanto, deve mencionar-se que o efeito benéfico só pode ser transitório.não há medicação que actue nas manifestações básicas do autismo. Por vezes, alguns dos problemas associados devem ser tratados. A epilepsia é tratada de acordo com os princípios da epilepsia sem qualquer aspecto particular., Como a maioria das crises são complexas focais, a carbamazepina é um dos medicamentos indicados. Quando existe perturbação de actividade com défice de atenção, pode utilizar-se Ritalina (três doses diárias de 0, 4-1 mg/kg). Para a ansiedade, a buspirona (5 mg, três vezes ao dia) pode ser utilizada. Para agressão, foi utilizada naltrexona (0, 5 mg/kg/dia). Nos últimos anos, foram realizados estudos com risperidona, um antipsicótico atípico que bloqueia os receptores pós-sinápticos da serotonina. Isto pode ser mais facilmente deslocado pela dopamina endógena, o que diminui o risco dos efeitos neurológicos colaterais., A dose utilizada é de 0, 01-0, 03 mg/kg de peso em duas doses diárias durante períodos de 8 semanas. Seu efeito favorável sobre auto – e heteroagressividade, estereótipos, movimentos anormais, desatenção e hiperatividade é bastante notável. Os efeitos colaterais são sonolência e mal-estar moderados, especialmente no início do tratamento. Um problema que às vezes causa suspensão da medicação é o aumento do apetite e aumento de peso marcado. Em meninas pode haver amenorréia, outra indicação para parar a medicação. Quando usado em doses > 3.,5 mg / dia e durante períodos prolongados, podem ocorrer disquinesias e tremores.70

7, 2. O tratamento psicológico desempenha um papel central no tratamento do autismo. A gestão mais Aceita atualmente é o início de um tipo intensivo e multimodal de tratamento o mais rápido possível: terapia da fala, programas de socialização, estimulação sensorial múltipla (auditiva, visual e somatosensorial), terapia recreativa, etc., Infelizmente, tem havido muito charlatanismo nesta área, guiado em bases pseudocientíficas, que só trazem confusão e falsas esperanças em parentes dos pacientes (terapia de golfinhos, terapia equina, uso de outros animais de estimação, Aromaterapia, terapia musical, entre outros).59-61, 71 alguns tratamentos usados com sujeitos autistas são programas educacionais e comportamentais, que são centrados no desenvolvimento de habilidades sociais, fala, linguagem, cuidados pessoais e habilidades ocupacionais., As profissões de saúde Mental fornecem aconselhamento, treinamento e tratamento com base nas necessidades de cada criança, porque nenhuma generalização pode ser feita como cada caso tem suas próprias características e necessidades particulares., Tratamento específico será determinada pelo médico, com base nos seguintes critérios:

• Idade da criança, o estado geral de saúde, e a história médica

• Grau de desordem

• sintomas da Criança

• Tolerância a determinados medicamentos ou terapias

• Expectativa para a progressão da doença

• Opinião ou preferência dos pais

é importante manter em mente que o tratamento deste transtorno será focado nos sintomas específicos, com o objetivo de melhorar os aspectos que são deficientes em crianças., No entanto, isso não significa que o tratamento irá eliminar a desordem ou alterar o comportamento da criança.71

conflito de interesses

os autores não declaram conflitos de interesses.

Received for publication: 8-27-14;
Accepted for publication: 1-15-15