INTRODUÇÃO

Os últimos vinte anos tem-se observado a crescente gama de válvula de lesão etiologias sua vez nonvalvular condições para as principais causas de insuficiência aórtica (AR), na Espanha.1 Válvulas apresentam lesões relativamente pequenas dos folhetos e dilatação concomitante da aorta ascendente (AA) com AR que podem ser explicadas graças ao nosso melhor conhecimento do papel da raiz aórtica (AoR) na função da válvula.,2 as relações geométricas e o comportamento dinâmico dos componentes AoR têm sido vistos para garantir a competência da válvula quando folhetos não têm lesões estruturais.3 os seios sinusais de Valsalva (SV), sinotubular junction (STJ) e commissures são estruturas altamente especializadas: um verdadeiro aparelho aórtico “supravalvular”.4,5 consequentemente, nos aneurismas AA que evoluíram durante um longo período, quando ocorrem alterações geométricas que distorcem as inserções dos folhetos, as condições em que estes abertos e fechados são modificados tornam-nos incompetentes.,Em resposta a isto, técnicas cirúrgicas poupadoras de válvulas (VSS) foram desenvolvidas em cirurgia de aneurisma aórtico. Além disso, o interesse na reparação de AR aumentou até ao ponto em que é actualmente oferecido como uma alternativa à substituição de válvulas por próteses.7,8 até agora, as decisões sobre VSS e / ou reparação de válvulas na AR têm sido baseadas nas lesões anatômicas encontradas pelo cirurgião no bloco operatório, com o paciente em paragem cardíaca induzida e a aorta vazia., No entanto, o desenvolvimento da ecocardiografia transesofágica intraoperatória fornece uma visão em tempo real da raiz e válvula aórtica antes da toracotomia.O nosso objectivo é realizar uma análise in vivo da anatomia funcional AR utilizando ecocardiografia transesofágica (TEE). Temos como objetivo descrever as lesões e mecanismos subjacentes, estudar a precisão diagnóstica da TEE por comparação com a inspeção cirúrgica direta, e estabelecer o seu valor na identificação de candidatos ideais para a aórtica VSS., operamos em 335 doentes consecutivos diagnosticados com doença da válvula aórtica e/ou dilatação de AA no nosso centro entre janeiro de 2002 e janeiro de 2005. No presente estudo incluímos 66 que cumpriam os seguintes critérios: a) grau isolado ≥2 AR com b) indicação para cirurgia com base em dimensões graves da aorta ar ou proximal; c) exploração cirúrgica com aortotomia e inspeção cirúrgica direta e independente de lesões; e d) disponibilidade do habitual estudo de ecocardiografia transesofágica pré-operatória ou intraoperatória., Excluímos pacientes submetidos a cirurgia urgente para AR ou apresentando síndrome aórtica aguda. Não excluímos doentes com base na idade, disfunção ventricular esquerda, causa ar crónica ou válvula mitral concomitante ou cirurgia da artéria coronária. foram diagnosticadas lesões anatómicas da regurgitação aórtica, de acordo com critérios previamente estabelecidos para inspecção directa e macroscópica.,10 descrições de lesões e mecanismos foram transcritas, inalteradas, a partir de relatórios do cirurgião ou por um dos autores (PGG) com base em comunicações pessoais fornecidas pelo cirurgião durante a realização de uma inspeção cirúrgica. em todos os casos, foi efectuada uma inspecção sistemática da AoR., Cirurgião relatórios fornecidos dados sobre: anatômico forma de AA dilatação, número de cúspides, folheto de lesões (calcificação, fusão comissural e espessamento indicando doença reumática, linear, fenestrações e espessamento da borda livre das comissuras, vegetação ou perfurações, ausência de lesão estrutural e prolapso), uma tampa ou dissecção de aorta e parede de ruptura.,

O cirurgião classificados mecanismos subjacentes de regurgitação em quatro grupos: a) funcional, se não há lesão orgânica ou prolapso, mas funcional aórtica anel (STJ e/ou anel) a dilatação existe, como em pacientes com AA ou AoR aneurisma; b) restritiva folheto movimento com bastante extensa macroscópica lesões estruturais; c) perfurações; e d) prolapso, definidos por diferenças na fronteira livre duração de cada folheto, quando 1 ou 2 destas exceder o resto., O prolapso é subclassificado como absoluto (o limite livre do folheto está abaixo de sua inserção na parede SV) e relativo (o limite livre do folheto está no mesmo nível que a sua inserção na parede SV, mas abaixo do nível do limite livre dos folhetos restantes). embora os cirurgiões soubessem que estavam a ser realizados estudos ecocardiográficos, desconheciam o estudo comparativo em curso. A decisão de tentar a aortic VSS foi baseada em resultados cirúrgicos e não ecocardiográficos., Nos restantes casos, ou quando a cirurgia funcional falhou, a substituição da válvula aórtica (com ou sem a substituição combinada do AA com o tubo supracoronário) ou a substituição do AA por um tubo valvado usando o procedimento Bentall, foram usados segundo o critério do cirurgião.

ecocardiografia transesofágica

Todos os doentes foram submetidos a uma Doppler de cor pré-operatória ou intra-operatória., Ecocardiografia transesofágica foi com o Acuson Siemens-Sequoia C-256 (Mountain View, Califórnia, EUA), Ponto de Imagem HX (Philips, Andover, Massachusetts, EUA) ou EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, EUA) equipamento a utilizar 5-7 MHz transesofágica multiplane sondas. Imagens em movimento e estáticas foram gravadas no formato DICOM. Todos os estudos foram gravados em disco magneto-óptico e em formato digital. Os relatórios foram feitos por 2 dos autores antes do paciente entrar em paragem cardiocirculatória. Cada parâmetro foi medido 3 vezes e a média foi utilizada para análise estatística., obtivemos imagens padrão de projeção esofágica média de eixo curto da válvula aórtica e imagens de projeção esofágica média de eixo longo da válvula AA e da válvula aórtica, girando o ângulo para 120°-145°. Em ambos os casos, analisamos o número e ausência ou presença de lesões orgânicas nos cúspides. Considerámos que o prolapso aórtico tinha ocorrido na presença de folhetos sinuosos ou redundantes da válvula de fronteira livre quando pareciam normais na sistólica, mas no diastol apresentou eversão completa do folheto ou protusão diastólica no tracto de saída ventricular., Medimos o anel, SV, STJ, e AA dimensões e a relação geométrica entre eles, tais como o STJ coeficiente de anel (normal

a Figura 1. Meados do esôfago longo do eixo de projeção da imagem da raiz da aorta, Podemos identificar o anel e sinotubular conjunta (STJ) dimensões e a relação geométrica entre eles: STJ:o anel, o anel-STJ distância de relações ou a altura dos seios de Valsalva (c), a altura efectiva de cada folheto (b) e a altura da lona (um). (AoAn indicates aortic annulus.,)

análise estatística

variáveis quantitativas são expressas como média (DP) e variáveis categóricas como percentagens de frequências. Para variáveis quantitativas, comparamos grupos usando ANOVA para distribuições normais e Kruskal-Wallis para distribuições não-normais; para variáveis categóricas, usamos #c2 ou o teste exato de Fisher., Considerando a inspeção cirúrgica como nosso ponto de referência, determinamos sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e a precisão ou precisão de diagnóstico geral do TEE para diagnosticar mecanismos subjacentes e lesões nos cúspides ou distorção geométrica da AoR e AA. Os valores de diagnóstico são expressos em percentagens com intervalos de confiança de 95% (IC) e os respectivos valores kappa. usámos o coeficiente Cohen kappa para determinar o nível de acordo entre decisões baseadas em TEE sobre reparação ou substituição de válvulas e decisões baseadas em inspecção cirúrgica., analisámos retrospectivamente a relação entre o mecanismo ecocardiográfico, a direcção do jacto e as relações geométricas (Figura 1) e o sucesso das técnicas VSS aórticas e o procedimento de substituição AA., Foi utilizado o teste exato de Fisher para variáveis categóricas e o U de Mann-Whitney ou teste de comparações múltiplas de Scheffé teste para variáveis quantitativas a análise Multivariada foi por regressão logística para as variáveis com P

RESULTADOS

dilatação Aórtica, se ele é ou não associados, degenerativa e doença da válvula, é a principal causa isolada de AR em pacientes com indicação de cirurgia no nosso hospital, o centro de referência em nossa área geográfica aórtica condições (53%)., Até 40% dos doentes com aneurisma arteriosclerótico do AA e 7 / 16 doentes com ectasia anuloaórtica, detectámos degeneração fibroelástica de folhetos associada a aneurisma aórtico. As causas menos frequentes foram lesões das válvulas tais como doença congénita da válvula aórtica (21, 2%), endocardite infecciosa (4%) e doença reumática (4, 5%). Em apenas 2 doentes a etiologia foi considerada pouco clara (3%). a inspecção cirúrgica permitiu-nos caracterizar 35 doentes que agrupámos sob o rótulo de causa não-vular AR., Isto foi caracterizado por AR sem lesão estrutural macroscópica aparente dos folhetos e/ou >2,1 cm/m2 de diâmetro dilatação da aorta ao nível da SV ou da AA.

descrevemos 3 anatômica formas de dilatação aórtica: AA aneurisma (tipo 1), quando a dilatação da aorta distal ocorre para o STJ e SV geometria é conservada (9 pacientes); aneurisma da raiz da aorta (tipo 2), quando a dilatação dos seios ocorre com ou sem dilatação do AA, mas o anel aórtico é de 25 mm (18 pacientes)., Em apenas 2 pacientes com AR não-valvular, o AA e o AoR eram normais, com dilatação do annulus e STJ como as únicas distorções geométricas. na nossa série, 2 mecanismos AR de causa não-vular foram encontrados em cirurgia( Figura 2): funcional ou amarração de folhetos macroscopicamente normais devido à dilatação do STJ (14 pacientes; 41,2%) e prolapso da Válvula (19 pacientes; 55,9%). Este último foi classificado pelo cirurgião como absoluto em 6/19 e relativo em 13/19 pacientes., O mecanismo subjacente era considerada linear, a fenestração da fronteira livre, paracommissural, em apenas 2 casos (2.9%) e relativamente pouco calcificação dos folhetos em 1 (

Figura 2. Projeção de eixo longo imagens ecocardiográficas da aorta mostrando os mecanismos básicos da regurgitação aórtica. R: funcional, em que a dilatação da articulação sinotubular desloca os comissários para fora, restringe o movimento dos folhetos e evita a sua coaptação no centro do diastol., B: Prolapso relativo e aneurisma da raiz aórtica.a Tabela 1 resume os valores de diagnóstico do TEE na classificação das lesões específicas em todos os 66 doentes. A precisão de diagnóstico geral do TEE para classificar etiologia (87%; 95% CI, 78-95; kappa =0.82) e caracterizar as formas anatômicas de dilatação aórtica (>88%; 95% CI, 80-96; kappa =0.83) é excelente., No entanto, na descrição detalhada das lesões anatômicas dos folhetos, embora boa, a precisão de diagnóstico não é ótima (83%; IC 95%, 73-92; Kappa =0.778). A descrição do mecanismo AR alcançou um nível adequado de acordo entre grupos (Kappa =0, 8), o que em termos de precisão de diagnóstico significa 85% (95% IC, 77-94). O prolapso da válvula foi a principal discrepância na avaliação anatômica e funcional da AR por TEE (23/27). Outros falsos negativos diagnósticos foram fenestrações da fronteira livre apresentando-se em condições degenerativas (7/9)., Em ambos os casos, o falso diagnóstico ecocardiográfico do mecanismo de regurgitação foi amarração dos folhetos da válvula devido à dilatação do AA.

Previsão de assegurar a reparabilidade Com Ecocardiografia Transesofágica

realizou-se aórtica VSS no 32/66 pacientes e substituição de válvulas no 34/66. A VSS aórtica prevista pelo TEE intra-operatória foi aplicável, associada ou não com técnicas de reparação de válvulas, como procedimento cirúrgico inicial em uma alta porcentagem de casos (90%). Também previu o sucesso do procedimento em 80%., Do mesmo modo, a TEE previu correctamente a substituição da válvula na maioria dos casos em que a inspecção cirúrgica inicial excluía claramente a tentativa de VSS (25/34).

a utilização do TEE na classificação anatómica e funcional das lesões associadas significativamente à aplicabilidade do VSS aórtico (PPP=.03).

Na nossa série, o uso do TEE para descried o mecanismo foi o parâmetro que mais facilitou a previsão de AoR assegurar a reparabilidade (P

Em nonvalvular AR, juntamente com o mecanismo e a direção do regurgitar jet (central, 71% de sucesso vs 29% de insucesso; P=.,001), a simetria ou ausência de diferenças na altura efectiva do folheto informativo (diferença de sucesso b, 0 , vs insucesso, 2, 8 ; P=.005) foi a variável que independentemente associada com o possível sucesso da remodelação da cirurgia sem reparo de folheto (Tabela 2).

Finalmente, encontramos uma associação estatisticamente significativa entre os diferentes anatômico-clínico formas de aneurisma, e a AA procedimento de substituição (P=.,004): no tipo 1, supracoronary a conduit, com ou sem prótese valvar (13/19); remodelação da raiz em tipo 2 (3/5), ou reimplante dos nativos válvula protética eletroduto em subvalvular posição ou a implantação de um conduto valvulado usando Bentall do procedimento de tipo 3, ou na síndrome de Marfan com qualquer forma homogenia de dilatação (19/24) (Figura 3).

a Figura 3. Ecocardiografia transesofágica imagens das diferentes formas anatómicas-clínicas de dilatação a da aorta ascendente: dilatação supra-abdominal., B: dilatação da raiz aórtica. C: ectasia annuloaórtica.

discussão

a gestão cirúrgica da AR mudou porque as formas não-vulares associadas às condições AA tornaram-se as causas mais frequentes.1 em grande medida, o sucesso com estas técnicas depende da Anatomia Funcional da raiz e das válvulas aórticas, o que sublinha a importância do diagnóstico da lesão pré-operatória., Nosso estudo mostra que, como na falha da válvula mitral, o TEE é de grande valor na avaliação pré-operatória dos mecanismos subjacentes e lesões anatômicas da causa valvular e não valvular AR e, particularmente, na seleção ótima de candidatos para técnicas VSS aórticas. diagnóstico de lesões anatómicas quando analisamos o valor de diagnóstico do TEE pré-operatório para cada forma específica de AR, encontramos valores óptimos de sensibilidade e especificidade (>95%) das descrições de aneurisma de AA e lesões de causa valvular ., Além disso, todos os casos de válvulas bicúspidas foram diagnosticados corretamente pelo TEE. Isto coincide com os dados recentemente publicados por Alegret et al.11 no entanto, encontramos discrepâncias na AR não valvular. Principalmente, estes ocorreram em diagnósticos de prolapso relativo e fenestrações de fronteira livre. Nestes casos, a lesão da válvula foi diagnosticada incorretamente como folhetos normais e falha funcional. no aneurisma da raiz, a dilatação da SV pode causar remodelação do tecido., Esta remodelação é uma tentativa de compensar a sobrecarga mecânica no folheto quando a aorta perde a sua geometria e ocorrem alongamentos e espessamentos na borda livre.Assim, o prolapso relativo é uma lesão comum nestes doentes. Em muitos deles, que foram submetidos a inspeções cirúrgicas e ecocardiográficas em condições claramente diferentes de enchimento aórtico, a lesão do folheto causada por alongamento muito sutil pode passar despercebida na dilatação TEE e AA pode ser incorretamente diagnosticada como a única lesão., Em nossa série, embora em ambos os mecanismos a tensão aumenta, a simetria da altura efetiva do folheto pode ajudar a diferenciar as entidades. prolapso de identificação é essencial no contexto da aorta VSS. Não corrigir o prolapso pré-existente é a principal causa de falha precoce do implante de válvula repetida ou procedimentos de remodelação da raiz13 e a baixa altura de coaptação eficaz nas válvulas reparadas identifica aqueles que progridem para a regurgitação e requerem intervenção repetida.,14 Recentemente, em AR série muito parecida com a nossa, Le Polain de Waroux et al.15 e El Khoury et al16 descreveram um tipo de lesão que constitui o princípio de diagnóstico de erros de ecocardiografia. Eles são caracterizados por um jato regurgitante com uma direção excêntrica. Em nossa série, a direção central do jato está associada ao sucesso da aortic VSS., Portanto, a presença de um excêntrico jet em nonvalvular AR, ainda na ausência de aparente estruturais folheto lesão, obriga o cirurgião a explorar cuidadosamente a anatomia e o comprimento da fronteira livre de folhetos para diagnosticar prolapses ou fenestrações que pode passar despercebido. uma das principais contribuições da ecocardiografia na doença valvular é que facilita a obtenção de imagens detalhadas da válvula e do funcionamento da AoR em condições fisiológicas com pressão sanguínea., Na AR, ainda não existe um critério aceite por unanimidade para uma selecção adequada dos doentes. As decisões sobre VSS e / ou reparação de válvulas são tomadas com base nas lesões anatômicas encontradas pelo cirurgião no teatro, com o coração preso e a aorta vazia. No entanto, não podemos ignorar o efeito da pressão arterial in vivo no folheto ou comportamento da aorta com alterações na elasticidade (como acontece em condições degenerativas)., O desenvolvimento do TEE intra-operativo permitiu-nos fazer uma aproximação sistemática às inter—relações estruturais—funcionais-ou seja, aos mecanismos de regurgitação-antes da toracotomia. Nossos resultados mostram a relação significativa entre o diagnóstico ecocardiográfico do mecanismo AR e o sucesso com estas técnicas cirúrgicas. Os doentes com AR funcional devido à dilatação do STJ com amarração do folheto são os melhores candidatos para VSS aórtica., Portanto, como Le Polain et al15 mostram, na reparação aórtica o papel do TEE no diagnóstico do mecanismo pode ser crucial para o cirurgião ao determinar a probabilidade de aplicar com sucesso VSS aórtica no tratamento cirúrgico do aneurisma AA. diagnóstico de reparação na cirurgia de aneurisma da aorta, uma alta probabilidade de sucesso na VSS da aorta é um incentivo à aplicação precoce das técnicas, antes das dimensões extremas da aorta17 e severa ar limitar os resultados.,18 apesar de poucos pacientes serem submetidos a técnicas de VSS, a classificação anatômica e funcional das lesões em nossos pacientes associada significativamente com a aplicabilidade da VSS aórtica. a qualidade dos tecidos dos folhetos é um factor fundamental que garante a reparação.Além disso, na ausência de lesões extensas no Folheto Informativo, a direcção do jacto regurgitant foi considerada o principal critério ecocardiográfico que distingue a AR funcional da AR valvular, tanto nas classificações ecocardiográficas 15 como nas classificações cirúrgicas.,16,20 no entanto,os seriados belgas ecocardiográficos e cirúrgicos 15, 16 e a classificação funcional Francesa 20 discordam sobre o significado da direção do jato. Lansac et al20 consideram que o jato central é característico da AR quando isso é devido à dilatação funcional do anel; os belgas também encontraram um jato central na AR secundário à doença restritiva dos folhetos. Os parâmetros de relação geométrica dos folhetos em relação ao SV que propomos nos permitem explicar estes resultados divergentes., Apenas a altura efectiva diferente dos folhetos atingiu significado estatístico na análise multivariada. Portanto, diante de um jato excêntrico na ausência de lesão estrutural dos folhetos, embora o TEE possa indicar possível descarga diastólica dos folhetos da válvula,21 devemos confirmar a sua simetria para diagnosticar prolapses que de outra forma poderiam passar despercebidos.

A fim de tratar o aneurisma da aorta, foram desenvolvidas várias técnicas VSS da aorta (remodelação e reimplantação). Seu objetivo é reparar AR corrigindo as lesões e preservando a dinâmica da AoR.,O presente estudo mostra uma estreita relação entre a descrição ecocardiográfica das diferentes formas anatómicas-clínicas de dilatação AA e a escolha do procedimento de substituição da aorta. No entanto, pacientes com síndrome23 de Marfan ou uma história familiar de dissecação foram submetidos a reimplantação da válvula, independentemente da morfologia do aneurisma. Portanto, a escolha de um procedimento ou outro depende—juntamente com a experiência do cirurgião—da doença subjacente e da forma anatômica do aneurisma.,

conclusões

TEE intra-operatório permite uma descrição precisa da válvula e lesões da AoR e dos mecanismos de incompetência da válvula, em todas as formas de AR. Geralmente coincide com observações cirúrgicas, prevê adequadamente a aplicabilidade das técnicas VSS aórticas e do procedimento de substituição AA. AR funcional não-valvular, secundário ao aneurisma da aorta com folhetos sem lesão estrutural é o melhor candidato para técnicas de conservação da válvula aórtica com ou sem reparo de folheto.,

abreviaturas
AA: aorta ascendente
AoR: raiz aórtica
AR: regurgitação aórtica
STJ: junção sinotubular
SV: sinuses of Valsalva
TEE: ecocardiografia transesofágica
VSS: valve-sparing surgery

ver editorial on pageS 513-5