a Vida‐ameaçando terceiro trimestre de gravidez, hemorragia sequência de uma fuga twin fenômeno no início da gravidez

A 39 anos de idade da mulher, gravidez de 4 para 1, apresentado às 6 + 3 semanas de gestação, com sangramento. Ela tinha sido submetida a estimulação ovárica antes desta gravidez. O exame ultrassom Transvaginal mostrou uma gravidez dupla dicoriônica com batimentos cardíacos em ambos os embriões e o primeiro saco em uma posição istmo., O primeiro embrião abortou no dia seguinte e a resolução da hemorragia ocorreu posteriormente. Ocorreu hemorragia ligeira às 24 + 3 semanas, e os resultados de ultra-sons incluíram uma placenta anterior normalmente inserida e sinais Doppler de cor intensa localizados supra -ervicamente, que foram interpretados como parauterina e varicosidades paracervicais. A recorrência da hemorragia ocorreu às 26 + 1 semanas com um nível normal de hemoglobina (119 g/L). Foi iniciada a maturação pulmonar Fetal., A sonografia Doppler revelou um fluxo intenso de sangue anteriovenoso de baixa impedância, levantando a suspeita de produtos placentários retidos do gêmeo perdido (Figura 1). A aparente infiltração da parede uterina pelos vasos ao nível de uma cicatriz anterior do útero cesariana foi compatível com a acreta ou percreta. Na manhã seguinte, o paciente teve uma hemorragia potencialmente fatal com choque hipovolêmico (pressão arterial 40/20 mmHg) e uma cesariana de emergência foi realizada. Um recém-nascido fêmea com peso de 825 g foi administrado com acidemia grave (pH do cordão arterial de 6, 82; excesso de base—13 mmol/L)., Foi fornecida uma placenta anterofundica normal de 190 g. Devido a sangramento significativo no segmento anterior inferior uterino, distante do leito placentário, tivemos que remover fragmentos clinicamente correspondentes aos remanescentes necróticos placentários, com vasos dilatados, e o miométrio subjacente. Após transfusões de sangue e plasma fresco congelado, o período pós-operatório foi sem acontecimentos. O recém-nascido foi hospitalizado por 2,5 meses na nossa clínica pediátrica antes de ser dispensado de casa com um resultado favorável., A histologia confirmou restos involutivos placentários do segmento inferior uterino com vilosidades degeneradas, necrose extensa e deposição de fibrina perivilosa. Havia numerosos vasos dilatados na parede uterina por baixo dos produtos retidos da concepção, mas não havia sinais de placenta acreta (Figura 2). Temos a hipótese de que a hemorragia se deveu ao primeiro gémeo desaparecido, com base no curso clínico e na distância entre a placenta normal e os vestígios involutivos descritos clinicamente e na histologia., A subinvolução dos produtos retidos do gêmeo desaparecido provavelmente levou ao desenvolvimento da fístula arteriovenosa vista em ultrassom Doppler de cor.

tanto Quanto sabemos, este é o primeiro relato de caso de uma fuga twin fenômeno complicado por risco de vida hemorragia. A maioria dos autores relatam a hemorragia do primeiro trimestre como o único sinal clínico, com bom prognóstico para a gravidez continuada 1-5., Casos semelhantes foram relatados após o aborto ou no período pós-parto de uma gravidez monofetal, geralmente com resultados favoráveis com gestão expectante, mas às vezes necessitando de embolização ou histerectomy6-8. No caso presente, a histerectomia foi evitada e a fertilidade futura preservada.

Este relatório apoia a ideia de que o fenómeno do desaparecimento dos gémeos pode, embora raramente, levar a uma complicação potencialmente ameaçadora de vida que pode ser diagnosticada antenatalmente por ultra‐som. Na entrega, a remoção dos produtos retidos parece adequada e suficiente para parar a hemorragia., A fim de prevenir um resultado potencialmente fatal, os obstetras devem estar cientes desta complicação rara mas grave.