A medição da conformidade respiratória

Este capítulo é mais relevante para a secção F3(ii) do programa primário CICM de 2017, que espera que os candidatos ao exame sejam capazes de “definir a conformidade da sua medição”. Isto parece surgir cada vez que os examinadores do Colégio fazem perguntas sobre a conformidade em geral:

• pergunta 14 do primeiro artigo de 2016

pergunta 15 do primeiro artigo de 2014 Pergunta 7 do segundo artigo de 2011

• Pergunta 1(p.,2) a partir do segundo documento de 2008

a maioria destas SAQs pedem uma definição de Conformidade, bem como métodos de medição da conformidade. Quanto ao material publicado, o melhor artigo livre é provavelmente o artigo de Scott Harris de 2005, principalmente porque a seção de medição lá é misericordiosamente breve. Stenqvist (2003) apresenta uma panorâmica muito mais detalhada, que diz respeito aos meios práticos de avaliação da mecânica respiratória., métodos de medição de pulmão conformidade:

Supersyringe método de medição de compliance estática

Este é um método clássico de medição de compliance estática gradualmente e de forma incremental inflar o pulmão., O termo “supersiringe” refere-se a uma seringa real, e ela ganha esse superlativo por causa de seu tamanho humongoso. Este do Hamilton Medical encaixa em 2L de gasolina. A primeira referência a esta coisa pode ser encontrada em um pequeno editorial de Clinton Jenney (1959), que apareceu na seção “Gadgets” da Anestesiologia. No caso de alguém se perguntar como eram as primeiras supersiringes, o diagrama abaixo é roubado diretamente daquele artigo, juntamente com algum artefato de digitalização delicioso. À direita, pode-se ver uma fotografia granulada do dispositivo a ser brandido na posição de ataque.,

Em suma, este é apenas um instrumento para fornecer volumes de gás conhecidos e precisos. Embora inicialmente destinado para a calibração do equipamento anestésico, foi logo adaptado para a finalidade de medir a conformidade pulmonar em pequenos passos, geralmente de 100 ml. Cada vez, o sistema respiratório é dado 2-3 segundos para relaxar, de modo que o volume adicionado pode redistribuir entre unidades pulmonares com diferentes constantes de tempo., Quando a pressão das vias aéreas atinge 40 cmH2O, a maioria dos pesquisadores tem a decência de parar de inflar, e traçar a curva expiratória invertendo os passos e retirando os mesmos volumes de gás. O resultado final é algo assim:

este diagrama vem de Harris (2005), onde não é atribuído a qualquer referência, e assim pode-se supor que Scott Harris mediu este mesmo. A medição foi continuada durante os passos de inflação para demonstrar a utilidade de esperar alguns segundos; após cada incremento de volume, a pressão cai gradualmente., Este método é visto como o padrão-ouro para a medição da conformidade estática, apesar de suas limitações. Por falar nisso, não é inconcebível que, em algum momento, os examinadores irão perguntar sobre as limitações do método sypersyringe de medir a conformidade estática. Nesse caso, os estagiários devem listar os seguintes pontos:

• compressibilidade do gás não é levado em conta, o que altera ligeiramente o volume (diminuindo-o) com aumentos de pressão., Isto introduz uma imprecisão na interpretação da relação pressão-volume, porque algum volume será perdido para esta compressão, ou seja, a conformidade pulmonar vai parecer melhor.as variações de temperatura no gás não são tidas em conta, nem a adição de humidade. Pode-se esperar que o gás aquecido se expanda, e o gás de temperatura ambiente a partir da superseringe vai se expandir um pouco quando é introduzido no paciente quente, o que irá alterar a relação pressão-volume. Especificamente, deveria aumentar ligeiramente a pressão, fazendo com que a conformidade parecesse pior.,a medição da supersiringe leva tempo. O processo de medição total pode demorar alguns minutos (como cada passo pode demorar três segundos, e pode haver 30-40 passos). Além do inconveniente de não respirar durante este tempo, o gás será absorvido pelos capilares alveolares – aproximadamente 200-250 ml de oxigênio, por exemplo. Como consequência, haverá alguma perda de volume durante o processo de medição, o que fará com que a conformidade pareça melhor (ou seja, a pressão parecerá mais baixa).a precisão pode perder-se durante a desconexão., Para usar a superseringe, você geralmente precisa desligar o paciente do ventilador, com a possibilidade de que algum PEEP e Recrutamento será perdido (ou seja, o método superseringe não irá descrever a conformidade “verdadeira” como ele medido com o ventilador). a constante de tempo das unidades pulmonares pode ser maior do que o esperado. Ninguém pode realmente dizer com certeza quanto tempo é preciso esperar entre as inflações, particularmente no contexto de doenças pulmonares heterogéneas.,

método de baixo fluxo constante para medir a conformidade estática

tendo em conta as limitações acima referidas, a principal objecção ao método da superseringe parece ser o facto de ser irritante realizar-se ao lado da cama. Tens de ficar aí, a meter gasolina no teu paciente, durante alguns minutos preciosos, e tudo isto é muito complicado. Introduza o método do fluxo contínuo., Ele foi descrito pela primeira vez por Suratt et al (1981), que afirmou que, onde o gás está a ser queimado em um recipiente, a taxa de variação de pressão é inversamente proporcional ao cumprimento:

No inspiratória membro, este método parecida com a de estar em um volume de controle de modo de ventilação com uma praça de fluxo de forma de onda., O ventilador sopra um fluxo lento de gás para os pulmões, a pressão aumenta lentamente de acordo com a conformidade pulmonar, e a resistência respiratória não é muito de um problema, porque o fluxo é muito lento para gerar muita turbulência nas vias aéreas. Realizada com um elegante francês ventilador (o César modelo) por Lu et al (1999), as seguintes medidas courbe pressão/volume foram gerados a uma taxa constante de débit de 9L/min:

com Certeza, é mais conveniente do que supersyringing o paciente, mas como isso se compara com o padrão-ouro?, Manikikian et al (1983) fez exatamente isso. Seu grafo roubado é apresentado abaixo, onde uma gravação supersiringe é sobreposta sobre um ciclo contínuo-fluxo PV.

A irregularidade da fielmente reproduzida traçados e a elegância minimalista de preto e não, certamente, tornar estes traçados de difícil interpretação, e portanto, o ponto é feita de forma mais clara pelo rastreamento de dados original com um pastel pastel e deslocando o resultado à direita., Como se pode ver, o método do fluxo contínuo subestimou ligeiramente a conformidade estática inspiradora e sobrestimou ligeiramente a conformidade estática expiatória. Em outras palavras, por causa da contribuição da resistência das vias aéreas, mesmo na taxa de fluxo aparentemente trivial de 1,7 L/min, com o método de fluxo contínuo, a pressão parecerá ser maior em qualquer volume dado de inspiração, e menor na expiração., a resistência das vias aéreas não é 100% eliminada: o fluxo constante, embora lento, ainda tende a impor uma certa resistência, que desloca a curva de inspiração para a direita, e a curva expiratória para a esquerda.o fluxo expiratório é difícil de medir: o ventilador tem de ser especialmente modificado para produzir um débito expiratório controlado, o que é o oposto do que normalmente fazem., Na maioria dos ventiladores há uma válvula solenóide expiratória que controla o fluxo para produzir o PEEP prescrito, e este mecanismo deve ser alterado para produzir o débito desejado com uma pressão variável (que, em seguida, é registrado para fins de medição de Conformidade). Isto é suficientemente perverso para anular a garantia na maioria dos modelos. assim, se alguém não estivesse disposto a lidar com uma enorme seringa de 2000 ml, ou a submeter um paciente a uma inspiração de quinze segundos, em vez disso, poderia escolher o método de oclusão múltipla., Este é um truque simples quando cada ventilador pode ser treinado para fazer, e que envolve a realização de um supersiringe-like respiração segurar em diferentes pontos em diferentes respirações. Depois de tal ouro, o ventilador dá algumas respirações normais antes de obstruir a respiração em algum volume diferente. Ao realizar toda uma série destas medições ao longo de vários minutos, pode ser determinada uma curva de Conformidade estática em forma de supersiringe inteira.

A principal vantagem disto, desde que seja automatizado, é a conveniência. No entanto, como tudo, este método tem várias limitações.,

• O paciente ainda precisa ser sedado e paralisadas
• O paciente pulmonar conformidade pode mudar, ao longo do período de medição, tornando-o impreciso

Há pouco lietarture lá fora para descrever este método, ou para discutir as suas limitações. A primeira menção parece ser Olinsky et al (1976), que o usou em crianças pré-termo, tendo vantagens da apneia transitória que ocorre devido ao reflexo Hering-Breuer., Mehta et al (2003) parecem ter usado isto em doentes adultos com DDR, concluindo que devolve dados muito semelhantes aos dados de supersiringe.

a medição dinâmica das relações pressão-volume

conformidade pulmonar dinâmica, como o nome sugere, é medida no decurso de um ciclo respiratório normal, sem interrupções. Claro que, quando o ar se mover, vai haver alguma mudança na pressão devido à resistência das vias aéreas., Isto significa que” Conformidade dinâmica ” é um termo impreciso para descrever a relação que está sendo medida (porque um componente da pressão que você mediu é uma parte da resistência respiratória ao invés de Conformidade).de qualquer forma, a definição de Conformidade dinâmica é discutida em outro lugar. Como Medes este parâmetro mal designado? Continuamente, é a resposta básica. É melhor explicado em termos de função do ventilador, como é o método mais conveniente de medi-lo., Basicamente, o ventilador sopra ar para o paciente, o volume aumenta, e como o ventilador mede cuidadosamente tanto a pressão quanto o volume, é capaz de produzir uma relação de volume e pressão ao longo do tempo (ou seja, os gráficos de onda do ventilador) ou uma relação de volume sobre pressão (o laço PV)., Aqui está um exemplo de um laço fotovoltaico gravado usando um antigo Servo-I da Siemens num modo SIMV(VC):

em geral, desde que o paciente esteja respirando suficientemente normalmente, a medição da conformidade dinâmica é vista como um substituto satisfatório para a conformidade estática.