신생아 용혈성 질환 치료 및 Management

관리자 alloimmunization

원칙적으로,시리얼 모 antibody titers 모니터링까지 중요한 역가의 1:32 음을 나타내는 위험이 높은 태아의 현상에 도달했습니다. 이 시점에서 태아는 빈혈과 태아 수종의 징후에 대해 매우 강렬한 모니터링이 필요합니다., Kell alloimmunization 에서 hydrops 는 억제 된 적혈구 생성 때문에 낮은 모체 역가에서 발생할 수 있으며,따라서 1:8 의 역가가 중요한 것으로 제안되었습니다. 따라서 delta-od450 값은 Kell alloimmunization 에서 질병 중증도를 예측하는 데 신뢰할 수 없습니다.

모체 역가는 첫 번째 영향을받는 임신 후 태아 빈혈의 발병을 예측하는 데 유용하지 않습니다. 에서 큰 차이가 될 수 있습에서 본 것 같은 환자 사이에 다른 실험실,그리고 최신 젤 기술을 생성 높은 결과가 이전 튜브는 방법입니다., 따라서 표준 관한 방법론을 사용해야를 결정하는 중요한 역가,변경이 1 개 이상의 희석을 나타내는 사실이 증가에서 산모 antibody titer. 에 대한 모든 항체 책임에 대한 신생아 용혈성 질환(HDN),4 배 증가에서 항체가 하는 일반적으로 간주 중요한 변경이 필요로 하는 태아의 평가입니다.

표시하는 경우,양수 검사를 수행할 수 있습으로 초기 15 주 임신(거의 필요에 영향을 처음은 임신하기 전에 24 주 임신)을 결정하는 태아의 유전자형과를 평가하는 심각도입니다., 산모와 아버지의 혈액 샘플을 보내야를 참고 실험으로 양수 샘플을 제거하는 긍정 결과(에서 산모 pseudogene 또는 Ccde 유전자)및 false-부정적인 결과(에서 재배치에서 우핸들 유전자 소재에서 아버지).

태아 Rh-유전자형 결정에 어머 플라즈마 일상이되었다 많은 유럽 국가에서와는 제공되는 미국에 있습니다., 태아 세포가없는 DNA 는 총 순환 모체 혈장 DNA 의 3%를 차지하며 임신 38 일 초에 발견되며 태반 세포 모세포 층의 세포 사멸에서 유래합니다. 평균 반 생명의 순환이 태아의 DNA 평균 30 분,그리고 모성 플라즈마을 실시하여 여과 및 microcentrifugation 을 제거하는 모든 셀룰러 요소를 테스트하기 전에. 이것은 모체 림프 기관에서 이전 임신의 새김 된 태아 세포에서 위양성 결과를 제거합니다.,

셀 무료 태아의 DNA 를 대상을 실시간 중합효소 연쇄 반응(PCR)의 존재에 대한 우핸들 유전자는–특정 시퀀스와 발견되었을 정확하게 99.5%의 경우입니다. SRY 유전자(남성에서 태아)DNA 동질다상에서의 총 인구(에서 여성의 태아)으로 사용되는 내부 통제를 확인한 태아의 기원은 세포에는 무료 DNA. 92 개의 단일 뉴클레오티드 다형성(SNPs)의 패널을 버피 코트와 혈장으로부터의 모체 샘플 사이에서 비교한다., 6 개 이상의 Snp 의 차이는 태아 DNA 의 존재와 여성 태아의 검사 유효성을 확인합니다. 가장 바람직하지 않고 결과적인 거짓 음성 결과는 부분적이거나 약한 D 표현형 때문입니다. 이들은 적어도 2 개의 RHD 특이 적 엑손 프라이머를 사용함으로써 검출되고 중복으로 실행된다.

다행히도,셀룰라이-무료 태아 DNA 테스트를 결정하기 위한 유전자에 대한 다른 적혈구항원 등 c,C,e,전자 및 켈도금을 발견하는 것은 높은 신뢰성과 정확합니다.,

직렬 양수 천자는 태아의 질병의 중증도를 모니터링하기 위해 10-14 일 간격으로 시작됩니다. 모든 시도를 만들 수 있을 피하는 태반의 통행 바늘으로 이어질 수 있는 fetomaternal 출혈(FMH)및 추가 상승에 antibody titer. 직렬 delta-od450 값은 Queenan 차트 또는 확장 된 Liley 차트에 플롯되어 태아 수압 위험을 평가합니다. 정확한 재태 연령을 확립하기 위해 조기 초음파 검사가 수행됩니다., 또한 태아의 안녕을 평가하고 중등도의 빈혈 및 수 중증의 초기 징후를 감지하기 위해 빈번한 초음파 모니터링이 수행됩니다.

최 수축기 중간 뇌동맥(MCA)도풀러의 속도가 증명하는 신뢰할 수 있는 검사 도구를 감지하는 태아 빈혈과는 양수 검사체. MCA 은 쉽게 시각화된 색상과 흐름 도풀러;펄스 도플러는 다음을 측정하는 데 사용 peak 수축 속도 단지 말단해 분기점에서 내부 경동맥., MCA 속도는 재태 연령이 진행됨에 따라 증가하기 때문에 결과는 중앙값(엄마)의 배수로보고됩니다. 최근 연구에서 중등도 및 중증 태아 빈혈의 검출에 대한 민감도는 1.5 엄마에서 10%의 위양성 비율로 100%로 입증되었습니다. 양수 천자 및 척수 천자와 같은 침습적 진단 절차의 필요성을 70%이상 감소시키는 것으로 나타났습니다.

MCA 도플러 연구는 18 주 임신 초기에 시작될 수 있지만 35 주 임신 후에는 신뢰할 수 없습니다., 또한 후속 태아 수혈의 시간을 정하고 쌍둥이 쌍둥이 수혈과 같은 여러 원인으로 빈혈을 진단하는 데 사용되었습니다. 3 주간 수치에서 MCA 기울기는 이제 심각한 빈혈에 대한 태아 위험을 예측하는 데 사용됩니다(아래 이미지 참조).

와의 인수 경험에서 수행하는 MCA 도풀러 연구 시리얼 양수 검사에 대한 검출하는 태아 빈혈이 있었을 사용하여 낮은 정도. 자궁 내 복막 수혈이 유일한 치료 수단이었던 기간 동안 신생아는 임신 32 주에 일상적으로 전달되었습니다. 이 접근법은 hyaline 막 질환 및 교환 수혈의 높은 발병률을 초래했습니다., 의 출현과 함께 혈관 수혈(IVT)자궁 안에서 일반적인 접근 방식을 심각하게 영향을 받는 태아가를 수행하 IVT 때까지 필요에 따라 35 주 임신으로,납품 계획에서 용어입니다. 의 설립 폐 성숙에 어려운 이러한 태아기 때문에 오염의 양수의 잔류하는 동안 혈액 수혈;그러나,경우 납품 계획에 앞 34 주 임신,모성 스테로이드 관리를 향상하는 태아의 폐 성숙도가 표시됩니다.,

또한,과도 양수 bilirubin 원인이 거짓 고도에 감극 형광 TDx 태 폐 성숙 테스트,버전 II(TDX-FLMII);따라서,다른 테스트를 확인 태아의 폐 성숙도를 사용되어야하는 등 적외선 분광학,표층수,phosphatidylglycerol 정량 또는 레시틴/sphingomyelin(L/S)비율이 있습니다.

Liley 는 1963 년에 처음으로 복강 내 수혈(IPT)을 기술했습니다. Tuohy 바늘은 초음파지도하에 태아 복막 구멍에 도입됩니다., 경막 외 카테터는 바늘을 통해 나사산으로 고정됩니다. 방사선 불 투과성 배지가 태아 복막에 주입됩니다. 적절한 배치는 장의 외부 또는 횡격막 아래의 묘사 또는 태아 복수의 확산에 의해 확인됩니다.,ss 보다 4 일 오래된,그룹 O,Rh-부정적인,켈-부정적인,leukoreduced,with25Gy 을 방지하는 접목 대 호스트는 질병,그리고 십자가와 일치하는 임산부 혈청 주사 10mL 부분 표본을 볼륨으로 계산한 수식은 다음과 같습니다.

IPT 볼륨=(임신 기간에서 주간-20) ×10mL

잔류의 헤모글로빈(Hb)에서 태아가 예상 수 있도록 적절한 간격의 개인정보와 선택의 임신의 배송에 대한 수식은 다음과 같습니다.

Hb g/dL=0.,85/125×a/b×120-c/120

에 수식은 금액의 기부자 RBC Hb 수혈,b 추정 태아의 몸 체중 애플리케이션은 다음과 같은 간격에서부터 일간의 수혈을 시간의 기증자 Hb 용도로도 사용이 가능합니다.

IPT 는 태아 Hb 가 10g/dL 로 떨어진 것으로 추정 될 때 반복됩니다. 일반적으로 Hb 를 10g/dL 이상으로 올리기 위해 첫 번째 수혈 후 10 일 후에 두 번째 IPT 가 수행됩니다. 그런 다음 임신 34-35 주에 계획된 배달 시점까지 4 주마다 다른 수혈을 실시합니다., Rbc 의 흡수가 일어나기 위해서는 태아의 횡격막 운동이 필요합니다. 이 접근법은 모욕적이지 않은 태아에게는 아무런 가치가 없습니다. 모자 합병증에는 다음이 포함됩니다 감염 및 태반 출혈이는 반면,태아의 합병증 overtransfusion,exsanguination,심장압전,감염,조산 노동,그리고 접목 대스병입니다. IPT 후 생존율은 초음파의 도움으로 약 75%에 접근했습니다.,

직접 IVT 가 선호하는 경로 태아의 개입이기 때문에 높은 비율의 합병증 및 제한된 효율성의 IPT 에 hydropic 게 태어날 수 있습니다. Rodeck 은 1981 년에 처음으로 IVT 를 성공적으로 수행했습니다. 와 ultrasonographic 와 지침,a20-22 게이지 바늘이 도입으로 배꼽 정맥에서의 코드를 삽입으로 태반이나로 간내 부분을,그리고 태아의 혈액 샘플을 얻을 것입니다. 혈액 샘플은 빠른 알칼리성 변성 시험에 의해 태아 기원으로 확인됩니다., 관련된 모든 태아 테스트(예를 들어,혈액형,직접적인 항체 테스트,망상적혈구 수,혈소판증 Hb 레벨,Hct 수준,혈청을 알부민 수준,빈혈증 수준)가 수행됩니다. Hb 수준이 11g/dL 미만이거나 Hct 수준이 30%미만인 경우 IVT 가 시작됩니다. 바늘의 위치는 식염수 주입시 태아 용기의 난류를 지적함으로써 확인됩니다. 태아는 pancuronium 으로 자주 마비되고 태아의 움직임에 의한 바늘의 변위를 막기 위해 fentanyl10mcg/kg 이 주어집니다., 모성 약물 치료는 국소 마취제 만,일상적인 인도 메타 신 및 의식 진정,척추 경막 외 진통에 이르기까지 다양합니다.

수혈은 초음파를 사용하여 또는 40%의 Hct 수준에 도달 할 때까지 약 50mL/kg 추정 체중의 부피로 10-mL 의 aliquots 에서 수행됩니다. 초음파 검사 결과에서 심장 보상 부전이 기록되면 절차가 즉시 중단됩니다., 심각하게 빈혈아 용납하지 않는 급성 수정은 그들의 Hct 정상 값,그리고 초기 Hct 하지 않아야 될 증가하여 4 개 이상-접시에 첫 번째 IVT. 그런 다음 2-7 일마다 모니터링해야합니다. IVT 는 태아의 중대한 빈혈을 반영하는 값에 도달하면 반복됩니다. 하루에 수혈 된 세포의 1%의 손실이 예상 될 수 있습니다.

일부 센터에서는 10 일,2 주,3 주 간격으로 반복 수혈을 시행합니다. 다른 사람들은 0.4g/dL/day,0.3g/dL/day 및 0 의 태아 헤모글로빈 감소에 따라 수혈합니다.,첫 번째,두 번째 및 세 번째 수혈 간격에 대해 각각 2g/dL/day. 피크 수축기 MCA 속도는 1.32MOM 의 임계 값으로 두 번째 수혈 시간을 정하는 데 사용되었습니다. 후 처음 자궁내 수혈은,적혈구의 존재와 성인 헤모글로빈을 억제 적혈구 및 개선 산소 전달 책임 있는 가난한 자 사이의 상관 관계 최 MCA 속도와 정도의 태아 빈혈. 일부 센터는 수혈을 반복하는 간격에 대한 ivt 와 IPT 수혈을 병용 한 유익한 효과를 발견했습니다.,

외에 추가 합병증의 IPT,일시적인 태아의 서맥,코드 혈,탯줄 정맥 압축,태아의 죽음 보고되었는 동안 IVT. 그러나,IVT 는 많은 장점을 포함하여 즉시의 개정 빈혈과의 해상도 태아 수종,감소 평가의 용혈과 이후의 시력과 신장 기능에 문제,그리고 가속의 태아 성장에 대한 nonhydropic 태아가는 사람은 종종 성장이 지체. IVT 는 moribund 수경 태아 및 전방 태반을 가진 사람들을 위해 유효한 유일한 내정간섭 입니다. 태아 손실의 위험은 IVT 대 3 으로 약 0.8%입니다.,IPT 에 대한 절차 당 5%,전체 생존율은 88%입니다.

최근 세척하 모성 적혈구가 성공적으로 원본으로 사용 antigen-부정적인 적혈구에서는 이벤트의 희귀한 호환성도 일상적으로 사용되기 때문에 다음과 같은 여러 가지 혜택 위험을 감소에 대한 민감성을 새 적혈구항원,더 이상 순환 반 생활이 신선하고,위험 감소 전송 바이러스 에이전트. 어머니는 첫 번째 임신 후 적혈구 단위를 기증 할 수 있습니다.,

이벤트에서의 폐 미숙하고 델타-OD450 에 영향을 받는 지역의 Queenan 곡선,구강 관리의 30mg 의 페노바르비탈의 어머니는 하루에 3 시간 뒤에는 감응작용에서 일주일에 대한 필요성을 줄여 환 주입에 영향을 받는 신생아. 우수한 알고리즘의 관리를 위한 첫 번째 영향을 받는 임신 임신한 어머니와 함께 이전에 영향을 받는 태아에서 설명에 의해 검토 moise 익숙해(아래 이미지 참조). 첫 번째 영향을받는 임신의 관리., 이전에 영향을받은 태아를 가진 임산부 관리.

Rh 합텐,Rh 양성 RBC 스트로마 및 프로 메타 진의 투여로 Rh 항체 생산을 억제하려는 초기 시도는 실패했다. 광범위한 혈장 부분 교체를 사용하여 5%알부민(치료 플라즈마 exchange)그리고 정맥 면역 글로불린(IVIG)또는 관리의 IVIG1g/kg body weight 주간 표시되었습니다면 적당히 효과적입니다., 메커니즘의 행동이 나타납의 막힘 Fc 수용체에 태반을 감소,항체의 전송에 걸쳐,태아 Fc 에 대한 수용체의 식세포에서 태아의 세망 내피 시스템 및 피드백을 억제의 모자체고 합니다. 그러나,항체 의존 세포 매개 세포 독성 및 반발을 상승 항체 농도의 변경반 혈액의 흐름은 절차를 수행하는 동안,산후 출혈이 있었습한 후,플라즈마 exchange.,

최근 회고전 연구를 포함하는 5 임신한 여성으로 심한 HDFN 인 RBC alloimmunization 보고 성공적인 치료와 결합 요법의 치료 plasma exchange,IVIG,그리고 자궁내 수혈(IUT)초기에 흔합니다. 여성 고객 3 플라즈마환 절차 동안 주 10-13,임신의 다음해 주간 IVIG 혼합;태아를 받았 RBC 단위는 완전히 일치 어머 형 D,C,E,K,Fy,Jk,S antigen 그룹이 있습니다. 모든 여성들은 임신 33-38 주에 건강한 유아를 배달했습니다.,

그러나,이러한 기술에만 연기에 필요한 경피적 제대혈(주점)및 IVT 까지 20 일부터 22 일까지 주 임신,이러한 절차를 수행할 수 있습에서 더 많은 허용 가능한 위험이 있습니다. IVIG 사용에 대한 검토는 태아 hydrops 의 발병을 예방하고 IUT 의 필요성을 지연시키는 유용성을 보여줍니다., 따라서,결합한 접근 방식의 혈장에서 시작하여 12 주 임신 3 시간에는 일주일에 의해 다음,IVIG 에서 로드 용량의 2g/kg 이후 세 번째 plasmapheresis,다음 계속 IVIG1g/kg/주까지 20 주 임신했을 위해 위험에 처한 태아기 전에 20 주 임신도 사용할 수 있는 나중에는 임신한 경우 IVT 수행할 수 없는 경우 또는 현상은 반응을 IVT.,

한 보고서는 치료의 태아 심 alloimmunization 를 사용하여 IVT 과 함께 태아 IVIG 치료에서 1g/kg/량에서 시작하는 세 번째 IVT 에 도움을 줄의 주파수 IVT 및 개선의 흔적 현상. 사례 보고서의 성공적인 치료에 심각한 빈혈과 수종에서 태아와 alloimmunization 인 anti-M 항체를 가진 태아 복강내 IVIG 주사 2g/kg 주어진 주간 시작 30 주입니다. 그러나 이것은 사례보고 였고 이것이 치료의 표준이되기 전에 무작위 대조 시험이 필요합니다.,

와 유사한 식이요법의 테스트 및 처리에 사용되는 관리의 임신에 의해 영향을 받 nonRhD alloimmunization 등 anti-Rhc,anti-K(K1),그리고 반대로 M. 면 어머니는 진단 항체 관련 용혈성 질환,간접 쿰가 수행,와 함께 아버지에 대한 테스트 관여하는 항원과 zygosity. 모성 역가 반복(월 28 일까지 주 임신한 다음 각 2 주)까지의 임계값에 대한 태아의 빈혈을에 도달(1:8 켈 1:32 에 대한 나머지).,

태아 antigen 입력하는 양수 검사를 통해 수행 또는 셀 무료 태아 DNA 에서 모자라면 아버지는 것을 발견 heterozygous(100%K1,65%M). 태아가로 알려져 있 antigen 긍정적이다,감시에 대한 심각한 태아의 빈혈을 수행,주 MCA Doppler 심사 초 16-18 주 IUT 수행되는 초과하는 경우 1.5 엄마와 함께 전달하여 38 주 임신.

모자 alloantibodies 을 아버지는 백혈구가 표시되어 결과 Fc 봉쇄하고의 정도를 줄이기 위해 태아 용혈빈혈., 이것은 미래에 사용될 수있다.

의 관리를 민감하게 신생아

가벼운 용혈성 질환이 계정 위한 50%신생아의 긍정적으로 직접적인 항체 테스트 결과를 얻을 수 있습니다. 이러한 대부분의 신생아하지 않은 빈혈(코드 헤모글로빈>14g/dL)그리고 최소한의 용혈(코드 bilirubin<4mg/dL). 초기 광선 요법 외에도 수혈이 필요하지 않습니다. 그러나이 신생아는 생후 3-6 주까지 심한 후기 빈혈이 발생할 위험이 있습니다. 따라서 병원 퇴원 후 Hb 수준을 모니터링하는 것이 중요합니다.,

중등도의 용혈성 질환은 영향을받는 신생아의 약 25%를 차지합니다. 신생아의 중등도의 용혈성 질환은 중등도의 빈혈과 증가 된 코드 빌리루빈 수치를 특징으로합니다. 이 영아들은 출생시 임상 적으로 황달이 없지만 생후 처음 24 시간 동안 조절되지 않은 고 빌리루빈 혈증을 빠르게 발병합니다. 말초 도말은 수많은 핵 생성 RBCs,감소 된 혈소판 및 때때로 많은 수의 미성숙 과립구를 나타낸다., 이 신생아는 종종 간 비대증이 있으며 적절한 치료를받지 않으면 빌리루빈 뇌증이 발생할 위험이 있습니다. 집중 광선 요법이있는 type-O rh-negative fresh RBCs 로 조기 교환 수혈이 일반적으로 필요합니다. 단일 또는 다중 용량 요법에서 0.5-1g/kg 의 용량으로 IVIG 를 사용하면 교환 수혈의 필요성을 효과적으로 줄일 수있었습니다.,

잠재 무작위 통제 연구는 다음과 같른 고용량의 IVIG1g/kg12 시간의 나이를 줄이 기간 phototherapy 고 병원을 방지하고 환 주입에 신생아 중등도에서 중증 Rh isoimmunization. 이 신생아는 또한 생후 4-6 주에 유아기의 후기 저 발육 성 빈혈이 발생할 위험이 있습니다. 그러나,하나의 무작위 이중 맹검 위약 대조 시험은 예방 적 IVIG 치료 0 의 이점을 보여주지 못했다.,Rh isoimmunization 을 위해 자궁 내 수혈로 치료받은 심하게 영향을받는 신생아에서 생후 4 시간 이내에 75g/kg.

심한 용혈성 질환은 출생시 사산 또는 수경 중 하나 인 alloimmunized 신생아의 나머지 25%를 차지합니다. 태아의 현상은 주로 의해 발생한 모세관 누출 증후군으로 인해 조직의 저산소증,민 보조하는 간장 역기능,그리고 높은 출력을 심장에서 실패에 빈혈., 이 태아의 약 절반은 임신 34 주 이전에 수경이되며 앞에서 설명한 바와 같이 집중적 인 모니터링과 동종 면역 임신 관리가 필요합니다. 온화 현상을 포함하는 복수의 반대로 IVTs 에서만 88%의 경우와 개선된 생존 그러나 심각한 현상을 일으키는 두피의 부종과 심각한 복수 및 흉막삼출에 반대 39%의 경우와 관련된 불쌍한 생존이다.

ABO 비 호환성의 관리

고 빌리루빈 혈증의 관리는 ABO 비 호환성이있는 신생아에서 주요 관심사입니다., 교환 수혈 및 광선 요법의 기준은 Rh 동종 면역에 사용되는 것과 유사합니다. Ivig 는 또한 코스 초기에 투여 될 때 매우 효과적이었다. 주석(Sn)포르피린의 강력한 억제제 heme oxygenase,효소 catalyzes 속도 제한 단계에서의 생산에서 빌리루빈 heme,을 감소시키는 것으로 나타났 생산의 빌리루빈과에 대한 필요성을 줄일 교환 주입하고의 기간 phototherapy 와 신생아에서 ABO 습니다.

주석 또는 아연 프로토 또는 mesoporphyrins 연구에서 신생아., 그들은 근육에 복용량에 따라 몸 무게,그리고 그 효과를 나타나는 복용량과 관련된 모든 임신 기간. 그들의 가능한 독성 효과에는 피부 감광,철분 결핍 및 일산화탄소 생성의 가능한 억제가 포함됩니다. 신생아의 Rh 용혈성 질환에서의 그들의 사용은보고되지 않았다. 그들의 일상적인 사용은 장기적인 안전 데이터가 부족하기 때문에 아직 권장 할 수 없습니다.