는 접근 방식의 처리의 다양한 심장 혈관 장애를 겪고 있다 놀라운 변화를 통해 지난 수십 년 동안. 의 사용을 모두 경피적인 개입을 가진 환자에서는 급성 심근 경색 및 자동 이식할 수 있 cardiodefibrillators 가진 환자에 있는 심실 부정맥을 나타내는 중요한 예입니다., 심장학 공동체는 현재 심방 세동(af)치료의 또 다른 일련의 변화 과정에 있습니다. 이 기사에서 저자는 af 가 치료되는 방식에 도전하고 변경 한 최근 연구에 대해 논의합니다. 저자는 af 와 관련된 증상과 위험뿐만 아니라 그 위험을 줄이기위한 치료 옵션을 모두 다룹니다. 마지막으로,저자를 검토한 제한 사항의 최신 연구 결과의 미래를 살펴 AF 을 평가하는 가능성을 위한 또 다른 패러다임의 변화.

AF 는 미국에서 가장 흔한 부정맥이며,1 은 2 개 이상에 영향을 미칩니다.,노인의 성향이 더 높은 2 백만 명의 미국인. 60 세 이상의 환자 중 1%가 AF 로 고통 받고 있습니다. 이 숫자는 70 세 이상의 환자에서 5%로 증가하고 연령이 증가함에 따라 계속 증가합니다.2 베이비 부머 세대가 노화됨에 따라 미국의 AF 사례 수는 향후 10 년 동안 4 백만 건 이상으로 증가 할 것입니다.3 이 환자들은 뇌졸중 위험이 4~5 배 증가함에 따라 이환율과 사망률이 주요 관심사입니다.4-6 계속 고령화 된 인구는 af 에 대한 개선 된 치료법을 필요로하고 요구할 것입니다.,

율 대한 리듬

두 가지 기본적인 접근 방식의 관리 AF:

  • 다시 구축하고 유지하는 부비동 리듬(리듬 통제);그리고
  • 통제 심율 atrioventricular 노드를 차단제(율 제어).

역사적으로,af 는 속도 조절로 처리되었다. 심장 율동 및 항 부정맥 약물의 출현으로 부비동 리듬을 회복시키는 것이 선호되었습니다. 부비동 리듬의 이점에는 증상 감소,심장 출력 및 운동 능력 향상 및 뇌졸중 위험 감소가 포함되었습니다.,7,8 최근 연구에서는 리듬 제어를 사용하는 환자의 결과를 속도 제어를 사용하는 환자와 비교했습니다.9-13 이 연구들 중 어느 것도 리듬 조절에 대한 이점을 보여주지 못했습니다. 사실,일부는 속도 제어로 개선 된 결과를 보여주었습니다. 저자에 초점을 맞출 것이 가장 큰 이러한 시험,심방 세동에 따라 조사의 리듬 관리(긍정)시험,과에 미치는 영향 AF 치료입니다.

긍정 시험은 af 와 뇌졸중이나 사망의 위험이 높은 환자에서 비율 대 리듬 조절을 비교 한 무작위 다기관 연구였다., 주요 종점은 전반적인 사망률이었습니다. 총 4,060 명의 환자가이 연구에 등록되었습니다. 리듬어 환자 처리와 항부정맥제 약에서 선택한 다음 리스트:amiodarone,sotalol 를 포함합,propafenone,flecainide,퀴니딘,moricizine,disopyramide,procainamide 및 dofetilide. 치료 요법은 위의 약물을 병용 할 수도있는 치료 의사의 재량에 맡겨졌습니다. 알려진 심장 질환 환자에서 1 등급 약물 사용에 대한 제한이있었습니다.,

율 제어 환자 치료를 했으로 승인된 목록에는 약물의 포함되어 있:╬▓차단제,칼슘 채널 차단제(verapamil 및 diltiazem),그리고 digoxin. 이 약들은 또한 병용 될 수있다. 속도 조절의 목표는 80 비트/분(BPM)미만의 휴식 심박수와 110BPM 미만의 6 분 도보 심박수를 요구했습니다.

가 있었 356 죽음이 환자에 할당된 리듬어 치료와 310 죽음이 지명된 사람을 평가하 제어 치료(p=0.06),추세를 보여주는 쪽으로 사망률 증가 리듬에 그룹입니다., 속도 조절 그룹보다 리듬 조절 그룹의 환자가 더 많이 입원했으며 리듬 조절 그룹에서 부작용이 더 많았다. 이 연구는 af 의 리듬 제어 전략이 속도 제어 전략보다 생존 이점을 제공하지 않는다고 결론지었습니다. 그것에 갔을 촉진하는 장점의 속도 제어로 낮은 위험에 처리 접근을 피하의 잠재적인 부작용 항부정맥제 약물입니다.13

AFFIRM 및 기타 최근 연구가 심장학 공동체에 미치는 영향이 널리 퍼졌습니다., 한 연구에 따르면 긍정 결과 발표 후 21 개월 동안 두 지역 병원에서 수행 된 심장 율동이 32%감소한 것으로 나타났습니다. 이는 같은 기간 동안 방실 접합 절제가 33%증가한 것과 일치했습니다.14 이 연구들은 af 의 치료 패러다임에 변화를 일으켰으며,속도 조절은 리듬 제어보다 낫지 않으면 좋다는 결론을 내 렸습니다.

γ-차단제는 가장 잘 견디는 속도 조절 약물이었으며,그 결과 치료 중단이 가장 적었다., 이것은 저자와 일치합니다.이 약물의 위험 대 이익에 대한 전반적인 이해. 의 높은 비율 AF 환자의 역사를 가지고 관상 동맥 질환(CAD),고혈압,심근(CMP),모든 조건에서는╬▓차단제가 있을 증가시키는 것으로 나타났 생존이다. 다른 표시를 위해 사용 평가 controlÔÇöincluding 칼슘 채널 차단제,digoxin 및 amiodarone 및 기타 anti-arrhythmicsÔÇöhave 되었는 다음과 같이 실제로 사망률 증가에서는 여러 가지의 질병이다., ╬▓-봉쇄한 속도 제어와 정맥 esmolol 또는 메 표시 되었습니다 또한 동등하게 효과적이 다른 클래스의 약리학적인 에이전트(표 1 참조).

AFFIRM 은 또한 고용 된 치료 유형에도 불구하고 AF 환자에서 항응고제의 필요성을 더욱 검증했다. 의 큰 비율은 허혈성 뇌졸중(113 157)이 발생한 환자에서 항응고제 중단했던(에서의 기초를 다시 설정 정상 부비동 리듬)고 있던 subtherapeutic 국제 정상화 비율이 있습니다.,13

항 혈전 치료

af 환자에서 항 응고의 이점은 잘 문서화되어 있으며,와파린은 현재 가장 유익한 치료법입니다.15 지만 항응고제에 AF 과 아스피린 혼자가 제공하는 21%의 위험 감소를 통해 뇌졸중 위약,warfarin 을 추가적으로 제공합 36%의 위험 감소에서 메타 분석 비교입니다.15af 치료에 사용 된 전략에 관계없이 중등도에서 고위험군에서 항응고제의 사용이 필요합니다(표 2 참조).,와파린 사용의 가장 큰 단점은 치료 수준을 모니터링하고 유지하는 데 어려움이있어 대체 요법을 매우 바람직하게 만듭니다.16-18 개의 최신 연구는 이제 와파린의 대안으로 경구 용 항 혈소판 및 항 트롬빈 요법을보고 있습니다.

클로피도그렐-아스피린이 심방 세동(CLAAF)시험은 연구(30 환자)비교하 클로피도그렐(Plaviks)과 아스피린 warfarin 혼자에서 저렴한 위험 AF 그룹입니다. 둘 다 혈전 색전증에 대해 똑같이 보호했습니다. 클로피도그렐 치료는 모니터링이 필요하지 않다는 사실 때문에 매우 바람직 할 것입니다., 또한 널리 사용되며 잘 문서화 된 안전 프로파일이 있습니다. 불행하게도 큰 공부,심방 세동 클로피도그렐과 평가 Irbesartan 에 대한 예방의 혈관 이벤트(ACTIVE)최근 중단 보조 증가에서 이벤트 클로피도그렐/아스피린 study arm.

의 소식을 실망스러운 연구 결과를 활동은 특정 그리 더 많은 관심을 조사 보고서의 새로운 클래스 항응고제,직접적인 트롬빈 억제제입니다. 이러한 약물은 또한 지속적인 모니터링이 필요없이 일관된 치료 수준에서 이익을 얻습니다., 이 그룹에서 연구 될 첫 번째 약물은 ximelagatran 입니다. 심방 세동(SPORTIF)V 시험에서 경구 트롬빈 억제제를 사용하는 뇌졸중 예방제는 이중 맹검 프로토콜을 사용하여 ximelagatran 과 coumadin 을 비교했습니다. 이 연구에는 3,922 명의 환자가 포함되었으며 두 연구 그룹간에 유의 한 뇌졸중이나 사망률 차이가 없음을 발견했습니다. 또한 총 출혈 발생률이 낮았습니다(37%대 연간 47%;95%신뢰 구간(ci):연간 -14%~-6.0%;p<0.001).,

그러나 혈청을 알라닌 aminotransferase 수준이 상승했을 세 번 이상의 상한 정상에 6%의 환자 치료 ximelagatran. 이러한 수준은 일반적으로 치료가 계속되었는지 여부에 관계없이 감소했습니다. 그러나 두 명의 사망자는 치명적인 간 질환에 기인 한 것입니다. SPORTIF V 의 간 합병증은 ximelagartan 의 안전성을 결정하기 위해 추가 검사가 필요할 것입니다.새로운 직접 트롬빈 억제제를 검사하는 19 가지 추가 연구가 계획의 여러 단계에 있습니다.,

AF 치료에 대한 현재 권장 사항은 중등도에서 뇌졸중 위험이 높은 환자에서 만성 항 응고를 요구합니다. 그러나 일부 인구는 출혈 위험이 더 커서 항응고제가 더 어려워집니다.20-22 그 개인을 위해,다른 치료 선택권은 평가되고 시험되고 있습니다. 그러한 치료 방법 중 하나는 심방 부속기의 절제 또는 폐색입니다.

af 는 혈전 형성에 걸리기 쉬운 다소 낮은 흐름 환경을 만듭니다.,23 연구의 90%이상이 모든 혈전 환자에서 비 류마티스 AF 는 형태에서 왼쪽 아트리움에서 왼쪽 심 돌출부(LAA).24-26LAA 의 외과 적 절제는 오랜 임상 병력을 가지고 있으며 AF 환자의 대뇌 혈관 사건을 줄이는데 효과적이라고 여겨진다.24,27,28

새로운 percutaneously 전달 장치와 같은 경비원(Atritech),은 시험에서 결정하는 그들의 안전과 효율성의 예방에서 뇌졸중입니다. 이러한 장치는 항 응고 요법에 적합하지 않은 환자의 경직장 접근법을 통해 LAA 에 배치됩니다., 그들은 LAA 의 나머지 부분으로 혈류를 효과적으로 닫는 확장 된 메쉬 물질로 덮인 자체 확장 니티놀 케이지로 구성됩니다. 초기 연구는 유망하지만 추가 연구가 필요합니다.29,30

토론

연구 결과에 긍정과 기타 최근의 연구가 크게 변경 심장 communityÔÇÖs 접근 방식을 AF. 속도 조절은 미국 전역의 많은 센터에서 AF 치료의 목표로 신속하게 받아 들여졌습니다. 그러나 긍정의 연구 결과에는 한계가 있습니다.

긍정은 의도-투-치료 디자인을 기반으로했다., 이는 최상 연구 프로토콜을 평가하는 치료 요법,그러나 그것의 질문에 대답하지 않는지 여부를 부비동 리듬이 더 나은 속도 제어을 때의 목표는 치료이 달성된다.

의 많은 과목에서는 리듬의 팔을 긍정 재판을 가지고 계속 AF,는 동안 회원의 비율 제어 그룹의 경험있는 자발적인 부비동 리듬과 추정된 혜택입니다. 다른 AF 연구에서도 비슷한 경험이 나타났습니다. 긍정의 비율 통제 팔에서,환자의 35%는 년 5 에 의하여 자발적으로 공동 리듬을 달성했습니다., 아홉을 열%의 환자에서 속도 제어의 그룹은 세 개의 작은학과(전략의 처리의 심방 세동(STAF),속도 제어와 전기 부정맥(경주),및 약리학적인 개입이 심방 세동(피아프)시험)도에 다시 복귀 부비동 리듬 자발적으로하고 있습니다.

이 같은 연구의 리듬 제어 팔에있는 환자에 관해서는,AFFIRM 및 PIAF 환자의 63%및 56%가 각각 부비동 리듬에 있었고 STAF 및 RACE 환자의 38%만이 부비동에 있었다.,9,31

경우 긍정 데이터를 분석하였을 평가하는 혜택의 부비동 리듬,그것은 발견되었을 수 있는 독립적인 예측의 생존이다. 환자에 부비동 리듬었을 거의 절반으로 죽을 가능성이와 그에 비해 AF(조정 위험 비율:0.53;99%CI:0.39-0.72;p<0.0001).이와 유사한 혜택의 와파린 치료(조정 위험 비율:0.50;99%CI:0.37-0.69;p<0.0001).32 부비동 리듬의 사망률 이점은 다른 연구에서도 입증되었습니다.,33,34

긍정은 리듬 제어 팔에서 사망률의 유의 한 증가를 발견하지 못했지만 추세를 확인했다. 이러한 추세는 항 부정맥 약물의 사용에 기인 한 것입니다. 따라 최대의 분석을 긍정 데이터를 주연 사망률 증가와 관련된 반대로 부정맥 사용(조정 위험 비율:1.49;99%CI:1.11-2.01;p=0.0005).32 항 부정맥 약물 효과와 부비동 리듬을 함께 복용했을 때 부비동 리듬의 사망률 이점은 부정되었습니다. 항 부정맥 약물 치료의 사망률 효과는 다른 연구에서도 관찰되었습니다.,35-38 가장 바람직한 접근 방식을 AF 치료에서 미래를 달성하려고 시도하는 사망하고 주관적인 혜택의 부비동 리듬지 않고 사망의 위험에 항부정맥제 약물 치료입니다. 치료는 또한 가장 심하게 영향을받는 환자를 해결할 수 있어야합니다. 현재 이용 가능한 일부 치료 접근법은 장치 및 절차로’cureççö af’를 시도합니다. 여기에는 새로운 페이싱 프로토콜,수술 절차 및 경피적 개입이 포함됩니다.

긍정의 또 다른 한계는 연구 집단이었다., 조사자들은 그들의 연구 인구가 심각한 증상을 가진 인구를 적절하게 평가하지 못했을 수도 있음을 인정했다. 지역 조사자는 증상이 심한 피험자에서 치료 옵션을 제한하기를 원하지 않았을 수 있습니다. 이 환자 그룹은 치료가 가장 어렵고 af 환자의 약 1/3 을 차지합니다.39

주입 장치로 설치되 AF 치료에 초점을 맞추고있다 atrial pacing 치료하고 심방 세동 제거 장치가 달성하고 유지하기 위해 부비동 리듬.,심방 페이싱 기기하려는 시도를 억제하 AF 을 줄여 심 활성화 시간을 피하고,서맥,및 제한 기회에 대한 소성 심방합니다. 연구는 진행 중이지만 af 예방에 도움이되는 페이싱 요법에 대한 명확한 표시는 없습니다.40

심방 제세 동기로 기능하는 장치도 테스트 중입니다. 이 장치는 af 를 감지하고 리듬을 제세동합니다. 제세동은 자동 이벤트이거나 사용자 선호도에 따라 프로그래밍 된 이벤트 일 수 있습니다., 심방 세동 제거기가 높은 성공률을 종료 AF,그러나 필요한 충격을 반복하고 그 결과 환자 불편되었는 견딜 수 없는 대부분의 환자가 있습니다.41

더 유망한 접근 방식을 복원하는 부비동 리듬은 이 절차를 시도하는 종료에 회로 할 수 있는 발생 및 전파 AF. Cox 미로는 수술은 매우 효과를 제거에 AF 의 사용으로 전층 외과적 절개를 하는 생산 라인의 전기 절연의 아트리움 인터럽트의 발생 및 전파 AF., Cox Maze III 절차는 1988 년부터 시행되어 항 부정맥 약물을 사용하지 않고 90%이상의 환자에서 af 의 장기 완치가 이루어졌습니다.42,43 최근 작품과 함께 고주파 및 마이크로파 에너지를 만들기를 격리하는 병변하는 동안 수술은 생산 유사한 성공 요금과 절단 절차 시간.44,45

절차를 치료하는 AF 의 필요없이 침습 수술가에 의해 수행되는 술 절제를 사용하여,cryotherapy,전자레인지,그리고 고주파 에너지를. 처음에는 af 를 없애기위한 수많은 방법이 존재했습니다.,46 오늘날에는 증가하는 수의 그룹이 4 개의 폐정맥을 분리하는 데 중점을두고 있습니다. Af 는 종종 폐 정맥 중 하나 이상에서 유래합니다(94%).폐 정맥 외부의 47 개 사이트가 af 를 유발할 수 있지만 이는 소수의 인구를 포함합니다. 4 폐 정맥 격리 접근법을 사용한 최근의 연구는 약 80%의 치료율(만성 약물 치료에서 벗어남)을 초래했습니다.48-53 이 치료법은 내구성이 강한 것으로 보이며 일부 그룹은 환자가 거의 3 년 후에 af 가 없다고보고했습니다.,48 의 재발는 취소하는 경향이 발생한 초기에 따라(첫 번째 여섯 개월)거의 매우 늦은 후 치료를 시행 하였다.54 경피적 AF 절제 마운트의 성공으로,af 에서 첫 번째 라인 치료로 절차를 사용하는 데 관심이 있습니다.55,56

요약

에도 불구하고 공동의 노력을 심장 지역 사회,AF 치료 계속 어려운 치료 문제이다. 의 저자는 이 문서를 제공하기 위해 노력했다 간결한 평가의 현재 환경에 대한 통찰력으로 가능한 미래의 처리 접근한다., 현재,속도 조절은 뇌졸중에 대한 중등도에서 고위험 환자의 지속적인 항 응고와 함께 AF 치료를위한 최선의 선택입니다.Ô ôáá