재 출혈 및 결과 환자에서 징후 뇌 Cavernomas

추상

목적:고자 평가 장기 기능적 결과를 식별하고 잠재적인 위험 요소에 대한 재 출혈을 가진 환자에서 뇌 동굴 기형(bcms 로)을 함께 제시 출혈과 수술이나 보수적으로 처리 및 prospectively 모니터링합니다., 방법:1990 년 1 월부터 2015 년 7 월까지 단일 bcms 에 이차적 인 첫 번째 출혈성 에피소드 환자를 포함 시켰습니다. 수정 된 랭킨 점수(mRS)는 신경 학적 상태 평가에 사용되었습니다. 단 변량 및 다변량 회귀 통계를 사용하여 리 블리딩의 위험 요소를 식별했습니다. 결과:bcms 출혈이있는 총 99 명의 환자가 포함되었다(59 명의 여성,평균 연령 37±13 세). 초기 치료로 37 명의 환자(37.4%)가 수술을 받았고 62 명(62.6%)이 보수 치료를 받았다. 중간 추적 관찰은 3.33 년(쿼터 간 범위 1.16-7 년;408.,3 환자/년). 보수적으로 치료 된 환자에서 환자/연도 별 재조정 률은 10%였다. 재 출혈 환자에서 악화가 유의하게 더 빈번했다(p=0.0001). 의 끝에 따라,이 부인했다 유리한에서 49 환자(65.3%)지 않고 재 출혈,반면 8(33.3%)으로 재 출혈의 진화를 유리한 결과(p=0.006). 병변은 크기>18mm(위험 비율,HR3.34,95%CI1.54-7.26;p=0.0001)및 복 위치거나,뇌 줄기의 중간 지점(HR2.5,95%CI1.14-5.46;p=0.,022)과 관련이 주요 재 출혈의 위험에서 변량분석,하지만 병변>18mm 남아 통계적으로 유의한(HR2.7,95%CI1.2-6.21;p=0.016)에서는 다변량 분석합니다. 결론:병변 크기>18mm 는 출혈 재발과 관련된 주요 요인이었다. 전반적인 기능적 결과는 좋았습니다. 그러나 유의 한 이환율은 재조직에 기인했다.

©2017 에스., Karger AG,Basel

배경

뇌 줄기 해면 기형(Bcms)은 두개 내 해면 기형의 8-35%를 나타냅니다. Bcms 로 저장 특정 관심이기 때문에 심지어 온화한 발견할 수 없는 변경에서 병변이 발생할 수 있습에서 중요한 증상이거나 적자 그리고 그들은 분명히 높은 파열율입니다. 뇌 위치에게 수술로 개입하지 않고 어렵고 중요한 수술 후 사망률,그리고 현재 없 합의에 관한 최상의 치료입니다., 치료되지 않은 BCMs 의 자연사를 조사한 시리즈는 출혈 속도와 재 출혈의 광범위한 변화를보고했습니다. 그러나 상대적으로 강한 합의를 하는 환자는 현재 중요한 신경성 적자에야 수술로 치료 경우에는 병변을 외면하고 환자들과 깊은 병변은 후보에 대한 보수적인 치료입니다. 불행하게도,이 정의하지 않는 요인을 예측하는 과정에 개별 환자 또는 식별 환자는 큰 위험의 가능한 파괴적인 뇌 재발하는 출혈입니다., 일부 시리즈를 확인한 여성 성별,나이,더 큰 병변,비 lobar 위치,그리고 초기 출혈로 위험 요소에 대한 출혈이 재발하지만,이러한 연구를 포함한 환자의 병변을 따라 중추 신경계를 만드는 어려운 결과를 추정하는 환자 유일한 bcms 로. 출혈성 BCMs 환자에서 재조직의 위험 인자와 장기간의 기능적 결과는 불분명하다., 의 주요 목표는 우리의 시리즈를 평가하는 장기적인 기능과 결과 확인에 대한 잠재적 위험 요소에 대한 재 출혈에서 선택한 코호트는 환자의 표시와 함께 출혈과 수술이나 보수적으로 처리 및 prospectively 모니터링합니다.

방법

연구

January1990 2015,우리는 포함되는 환자는 처음 출혈성 에피소드는 보조를 확인 단일 BCM 들에서 치료 Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía 멕시코시티에서는 대학 신경 센터도 있습니다., 으로 이전에 출판된,모든 환자 데이터 장래에 등록된 우리의 데이터베이스를 캡처하는 표준화된 프로토콜 186 변수를 포함한 인구 통계,혈관성 위험인자,임상 연구 결과는,정기적인 실험실에 연구 결과와 결과를 이미징뿐만 아니라 포스트-병원에서 퇴원이 합병증 및 기능적 결과입니다. Inception point 는 bcm 으로 인한 첫 번째 뇌 줄기 출혈 에피소드의 진단이었습니다., 첫 번째 에피소드의 출혈이었으로 정의는 급성 또는 아 급성병의 발병 두통 또는 장애인 의식 또는 새로운 초점 신경성 적자에 기인한 인체공학적 병변의 BCM 에 의해 확인으로 방사선의 증거는 존재의 출혈 내부 또는 외부에 있는 병변. 환자와 증상이 없는 병변의 병변으로 만들이 많았는 반지,또는 서서히 진보적인 임상 과정을 고려하지 않은 출혈 이벤트입니다.

모든 환자는 초기 증상의 첫 주에 MRI 를 받았다., 환자의 치료 및 결과에 대해 눈을 멀게 한 저자 중 적어도 2 명은 t1-및 T2-가중 MRI 이미지에서 밀리미터 단위의 크기와 BCM 의 위치를 평가했습니다. T1 이미지는 bcm 의 진단,크기 및 위치 측정 및 새로운 증상 평가에 사용되었습니다. 가돌리늄은 일상적으로 사용되지 않았으며 모든 경우에 클리닉과 방사선 소견간에 밀접한 상관 관계가 확립되었습니다. 공유 위치(즉,mesencephalon 및 pons 또는 pons 및 medulla)가있는 BCMs 의 경우 우세한 위치가 할당되었습니다., 우리는 또한 BCM 이 복부 또는 뇌 줄기의 중간 지점을 가로 지르는 위치에 있는지 평가했습니다.

표준 프로토콜 승인,등록 및 환자의 동의

이 프로토콜 등록 및 승인되여 우리 지역 윤리위원회 소속이 되었습니다. 이 연구의 회고 적 성격 때문에 우리는 임상 기록의 분석에 대한 서면 동의를 요구하지 않았습니다. 절차 당시 모든 중재 절차에 대한 서면 동의를 얻었습니다.,

주요 변수를

치료

트리트먼트 결정에 따라 합의로 환자 및 의사의 관점에서 보수적 수술 치료입니다. 보수적인 관리를 추천했 다음과 같은 조건에서:병변에 액세스할 수 없는 작은,가벼운 증상이 발생한 급속한 복구,그리고 위험의 수술을 참여 심각한 타협의 신경학적 기능입니다. 보수 관리에는 입원,신경 학적 결핍 경계,중환자 실 및 심한 연하 장애의 경우 영양 지원이 포함될 수 있습니다., 수술 방법을 권장하는 경우 다음과 같은 조건이 충족되었:질량에 효과가 현재의 순간에 출혈,뇌출혈 되풀이 발생한,그리고 병변이었 액세스할 수 있습니다. 수술 시간은 외과 의사의 재량에 맡겨졌지만 환자의 상태가 허용하는 경우 처음 8 주 이내에 수행하는 것이 바람직합니다. 필요한 경우 심실 션트 배치와 같은 추가 개입이 수행되었습니다.

Follow-Up.

follow-up 포함되어 일년에 두 번의 임상 평가 첫 해에 대한 연례를 따르-ups 습니다., 는 경우 신경 저하가 발생하기 전에 다음의 임상 평가,환자라는 지시를 받았을 보에 우리의 긴급 부과 새로운 MRI 수행 했습니다.

모든 방문은 환자의 임상 상태를 확립하기 위해 수행 된 철저한 신체적 및 신경 학적 검사로 구성되었습니다. 는 경우 새로운 비정상 결과 발견되었는데,새로운 MRI 얻은 규칙에 재 출혈 또는 영구/새로운 병변수 및 수술 그룹이 있습니다.,

경우 재 출혈 동안 발생한 후속,환자를 받을 자격 중 하나 또는 두 번째 수술이나 보수 처리의 판단에 따라 환자의 참석한 의사입니다.

재발하는 출혈이 있었을 사용하여 정의와 동일한 기준을 설명하기 전에 위의 첫 번째 에피소드 출혈이지만,경우에는 환자가 있었 잔류의 적자 첫 번째 이벤트의 악화 이력 결핍이었도 포함되어 있습니다.,

결과

재발하는 출혈이었으로 정의 갑작스럽거나 악화의 임상 신경 결과 함께,증거의 새로운 출혈 또는 자기 공명 영상(5.13). 모든 재조직 사례에서 클리닉과 방사선 소견간에 밀접한 상관 관계가 확립되었습니다. 는 경우 재 출혈 동안 발생한 후속,환자를 받을 자격 중 하나 또는 두 번째 수술이나 보수 처리의 판단에 따라 환자의 의사에 참석하고 검열되었/포함한 재 출혈의 분석이 가능합니다.,

1 차 종점은 재조정되었고,기능적 결과는 수정 된 랭킨 점수(mRS)에 따라 추정되었다. 유리한 예후는 mRS0-2 로 정의되었고,불리한 예후는 mRS3-5 로 정의되었다. 또한,이러한 결과를 평가 됐다 사람 또는 전화로 다음과 같은 사전 설립 인터뷰에 2 개의 연구자들의 눈을 멀게하여 치료입니다. 외과 적으로 치료 된 경우,부인은 수술 후 및 수술 전 및 추적 관찰 중에 평가되었다.,

예상 재발하는 연간 출혈 평가 계산되었으로 수 출혈로 나누어 기간에서의 년 후까지의 기간 동안의 위험을 재 출혈. 이 기간에서 시작된 날짜의 첫 번째 출혈 프레젠테이션 및 종료 날짜에는 최초의 재 출혈,수술 절제나 마지막에 따라 평가 또는 사망,중 발생 처음이다. 우리는 또한 재 블리딩의 연간 누적 위험을 계산했습니다.

통계 분석

범주형 변수의 빈도를 계산하였다., 정량적 변수의 경우,SD,또는 쿼터 간 범위(IQR)와의 평균 또는 중앙값을 추정 하였다. 비교되는 데이터의 유형에 따라 χ2 테스트,Fisher exact 테스트 및 Student t 테스트를 사용하여 단 변량 분석이 수행되었습니다. Rebleeding 위험과 관련된 다변량 분석은 Cox 회귀 분석을 사용하여 수행되었으며,이는 Kaplan-Meier 방법을 사용하여 추가로 설명되었습니다., 분석의 재 출혈의 생존에 시작 날짜의 첫 번째 출혈 프레젠테이션 및 종료 날짜에는 최초의 재 출혈 또는 날로 검열,발생에 따라 평가,죽음,절제 또는. 치료에 따른 초기 및 최종 mRS 의 변화는 Wilcoxon rank sum 테스트를 사용하여 비교되었다. 모든 검사는 2 면이었고 p<0.05 는 유의미한 것으로 간주되었다. SPSS 버전 20.0 통계 소프트웨어 패키지를 사용했습니다. 리 블리딩의 연간 누적 위험에 대해 보험 계리 방법을 사용했습니다.,

결과

인구 통계 학적 연구 결과

Follow-Up 고 재 출혈

중간 후속 3.33 년(IQR1.16-7 년;408.3 환자/년). 24 명의 환자는 추적 관찰 기간 동안 재발이 있었으며 그 중 13 명(54%)이 처음 2 년 동안 발생했다. 1 년,2 년 및 5 년에 재 블리드의 누적 위험은 각각 12.2,13.8 및 19.8%였다. 환자의 인구통계학적 특성,의학의 역사,병변적 특성,임상 양상,치료,및 예고없이 재 출혈는 표 1 에 나와 있습니다.. 나이와 성별의 차이는 발견되지 않았다., 병력은 두 그룹 모두에서 비슷했습니다. Pontine 위치가 가장 자주에 위치한 환자 재 출혈 없지만 위치에 전시되어 훨씬 더 높은 출혈의 위험드(p=0.69). Bcm 의 뇌간 위치 또는 뇌간 중간 지점을 가로 지르는 것은 재 블리딩 환자(p=0.04)가 14 명(58.3%)에 존재했다. 의 크기 BCM 에서 큰 환자와 재 출혈(평균 18mm;IQR12.75-22.75mm)에 없는 환자가 재 출혈(평균 15mm;IQR10-18mm;p=0.035)., 임상 표현이었다 상당히 다른 그룹 사이;그러나 있었으로 동향이 더 빈번한 정신 상태에 장애를 가진 환자 재 출혈(p=0.064). 재발 환자 20 명(83.3%)이 보수 치료를 받았고,한편 4 명(16.7%)의 환자가 수술을 받았다. 출혈 재발은 보수적으로 치료 된 환자(p=0.028)에서 1 년에 환자의 재 블리딩 률이 10%로 더 빈번했다.,

는 위험 요소에 대한 출혈이 되풀

최종 치료에 따른 결과

열한(17.,4%)환자에서 보수적인 그룹의 수술로 인해 재 출혈,그리고 3(8%)환자에서 외과 그룹의 경험있는 새로운 신경성 적자 그리고 필요시에 감사합니다. 추적 관찰이 끝날 때;51 명의 환자가 보수 치료를 받았고 48 명의 환자가 수술을 받았다. 수술로 치료받은 환자에서 BCM 위치는 중뇌 14 명(29.2%),pons 는 29 명(60.4%),수질은 5 명(10.4%)이었다. 그림 2 는 치료에 따른 부인을 보여줍니다.

사망에서 비수술 그룹이었 9.8%(환자 5)대 1(2.1%)에서 외과 그룹(p=0.2).

토론

bcms 는 일반적으로 반복적 인 출혈로 인한 심각한 신경 적자와 관련이 있습니다. Cavernomas 가 출혈하면 재 출혈 률은 1 인당 연간 45%로 증가합니다., 최적의 치료를 위해 이러한 장애 유지 논쟁의 문제,그리고 어떻게 식별 cavernomas 는 위험이 높은 개발의 출혈이 재발하거나 생산하는 심각한 신경학상 적자를 불분명하게 남아 있습니다. BMC 의 자연사에 대한 더 나은 이해는 이러한 드문 병변의 보존 적 또는 외과 적 치료 적응증을 확대 할 것입니다.

에서 우리의 시리즈,연간 출혈 재발률이 높은 환자에서 보수적인 치료(10%)높은 것에서 보고된 시리즈와 환자의 증상이 없는 병변입니다., 우리는 우연히 검출 된 BCM 보다 출혈 후 재 블리딩 률이 높기 때문에 연간 출혈 재발률 계산에 고유 한 편견이 있음을 인식합니다. 많은 수술 보고서에서 연간 재출혈 률은 가변적이며 일반적으로 15~60%까지 높았습니다. Hauck 외. 및 판디 외. 각각 45%와 31.5%의 비율을보고했다., 일부 시리즈에서,속도한 출혈이 있었을 과대 평가하기 때문에 요금에 따라 계산된 회고전 분석의 피가 요금 가정에 기반을 두는 동굴 기형은 선천성 병변입니다. 에서 다른 시리즈,재 출혈 요금에 따라 계산된 관측 기간으로 정의되는 기간에서 처음 출혈 시간의 수술입니다. 따라서 외과 적으로 치료받은 환자 만 포함되었습니다. 치료되지 않은 대뇌 해면 기형의 자연사에 대한 최근의 메타 분석에서 575 건의 BMC 사례가 포함되었다., 뇌 줄기 위치는 두개 내 뇌출혈(30.8%5 년 위험 출혈)의 발생과 독립적으로 연관되어 있었다. 이 연구 결과는 다른 시리즈와 일치하며 BMC 가 다른 위치의 cavernomas 보다 출혈 비율이 높다는 것을 확인합니다. 우리의 연구는 선택한 코호트를 가진 환자의 병변의 증상 또는 최근 출혈이기 때문에,시작하면 출혈,두 번째 출혈이 발생할 가능성이 높으며,이러한 사이트,이에 매우 유해한 환자., 에서 대비하고 다른 보고서,우리는 계산의 속도가 출혈 나뉘는 수 출혈 기간에서의 년 후속 기간 동안의 측면에서의 위험을 재 출혈.

우리는 재발 성 출혈 및 기능적 결과의 비율과 예측 인자를 확인했다. 병변>18mm 는 rebleeding 에 대한 독립적 인 위험 인자였습니다. 이 발견은 다른 저자들에 의해보고 된 것과 일치한다. 포터 등. ,Kupersmith 등., 는 병변은 크기의>10>20mm 독립적 위험 요소에 대한 재 출혈. 하지만 이러한 동일하지 않은 병변은 크기로 사람들로 간주됩 현재 연구에서,이러한 연구 결과는 더 큰 범위의 병변과 연결된 큰 위험의 재발하는 출혈입니다. 저희 데이터 제안을 가진 환자의 병변<18mm 을 실시하여 두 번의 무료-재 출혈 시간을 가진 사람들의 큰 병변입니다., 이 발견은 미래의 신경 학적 저하의 위험이 높은 환자의 식별을 용이하게합니다.

또 다른 중요한 발견의 시리즈는 대부분의 재발이 발생한 첫 5 년 이내에 분명하는 추세에서 더 자주 최초의 2 년입니다. Hauck 외. 4 년의 최대 시간에 43BCM 에서 첫 번째 재발을보고하고,Li et al. 처음 2 년 이내에 110 명(85.3%)의 재발이 발생한 129 명의 환자를보고했다., 그러나,우리의 데이터는 것이 좋습니다하지 않는 모든 BCM 값이 존재하는 출혈이고 진보적인 원인 신경성 적자 또는 재 출혈 동안에 따라 기간은 5 년 입니다. 기 때문에,마지막에 따라,56.9%의 환자들은 보수적으로 처리 및 58.4%사람들의 수술로 치료했다 좋은 결과의 차이점은 최초 및 최종 부두에서 치료한 그룹 크게 다릅니다. 결과는 재발없이 환자에서 더 좋았고 재 블리드는 환자에게 매우 해로웠다., Rebleeding 환자의 칠십 칠 퍼센트는 심각한 신경 적자를 개발했다.

많은 연구에서 여성의 성별과 연령<40 년의 악영향을 확인했습니다. 그러나 우리의 연구는 이러한 재조정 위험 요소를 확인하지 못했습니다. 우리는 발견하는 병변은 크기>18mm 와 복부에 위치와 교차하는 뇌의 중간 지점이었다 중요한 위험 요소에 대한 출혈이 되풀이되는 중요한 결정할 때에는 최고의 처리에 대한 개별 환자입니다., 우리의 데이터를 제안하는 환자와 함께 현재 출혈 보조 BCM>18mm 고 웅변 출혈 간주되어야에 대한 수술 치료가 있지만 여전히 필요한 장래,무작위 연구이다.

이전에 다른 저자들에 의해 기술 된 많은 데이터가 우리의 시리즈에서 확인되었다:(1)병변의 빈번한 폰틱 국소화(53.,5%);(2)저렴한 합병증 발생률과 사망 중에서는 수술로 치료 환자;(3)의 높은 속도가 좋은 수술 후 결과를;(4)전반적인 기능적인 결과에 대한 모든 환자 없이 출혈이 재발하고,(5)확률이 낮은 유리한 부 후 재 출혈.

우리 환자의 사망률(6.1%)은 이전에보고 된 0-17%범위와 유사했다.,

주요 강의 연구를 포함한 장기 추적에서 우리의 모든 환자를 포함하는 하나의 가장 큰 시리즈의 스페인 환자들과 함께 가장 큰 따라 실시하고있는 지금까지. 의 사용이 임상 및 방사능 기준을의 존재를 확인하려면 출혈을 보장하는 모든 환자를 입력 한 연구에서 동일한 시간에 자연적인 질병의 역사는 우리를 도왔을 분석하는 더 큰 그룹의 위험에 처한 환자보다 이전 출판 시리즈를 포함한 증상 환자입니다., 또한 편견없는 결과를 보장하는 맹검 및 표준화 된 기능적 결과 평가를 사용했습니다.

우리 연구의 한계는 표본 크기입니다. 그럼에도 불구하고,우리는 3 차 참조 센터에서 25 년 코호트를 가지고 있으며,이는 우리 지역 인구의 표본입니다. 우리의 지식이 가장 큰 집단의 히스패닉 가진 사람들 BCM 고 그것은 아마도 가장 큰 연구에 초점을 맞춘 요금 및 예측의 재발하는 출혈. 비록 우리가 포함되어 있는 모든 환자들이 우리 병원에 입원 환자 첫 번째 치명적 이벤트를 누락되었을 수 있습니다., 기타 제한 사항이 포함 치료의 부재 그룹 랜덤 그러나지 않았다,우리가 직접 만들 사이의 비교는 2 개의 트리트먼트 그룹을 피하기 위해 가능한 편견과 주의 좋의 해석의 결론에서의 효능을 치료. BCMs 는 드문 병변이며 추천 편견은 그들을 치료하는 센터에서 흔합니다., 마지막으로,우리는지 평가하는 유전자의 우리의 환자들이는 요인이 입증되었을 설명할 수 있는 다른 형태의 표현의 질병의 심각도

결론

병변은 크기>18mm,복부,또는 위치에 횡단 두뇌에 줄기의 중간 지점이었다 원금과 관련된 요소들 출혈이 되었습니다. 전반적인 기능적 결과는 좋았습니다. 그러나 유의 한 이환율은 재조직에 기인했다.

자금 출처

없음.,

공개 진술

저자는 이해 상충이 없다고 선언합니다.

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