차별화 급성 간질 신염에서 급성 관 손상에 대한 도전 임상

추상

배경:차별화된 병인의 급성 신부 부상(AKI)는 중요한 결정하는 과정에서 치료의 임상습니다., 예를 들어,급성 간질 신염(아)필요로 탈퇴의 잘못된 약물과 면역억제제 치료 하는 동안 심각한 관상(ATI)있지 않은 어떤 질병-특이 있습니다. 적시에 AIN 과 ATI 를 구별하지 못하면 신장 섬유증 및 만성 신장 질환으로 이어질 수 있습니다. 이 리뷰에서는 ATI 와 AIN 을 구별하기 위해 현재의 테스트와 새로운 바이오 마커에 대해 논의합니다., 요약:미래의 코호트 연구의 32 참가자들과 함께 아 41ATI,임상적 특징과 현재,실험실 테스트를 제공하지 않았다는 충분한 사이 구별은 2 부분의 아키. 우리 코호트의 연구 결과는 문헌에 대한 우리의 검토와 일치합니다. 주어진 제한의 임상의 기능과 실험 평가,임상 연습에 의존하고 신장을 위해 생 검 조직학적 진단,되지 않는 항상 가능하며,출혈과 관련된 합병증 위험이 높은 집단에서., 또한,조직 학적 진단은 샘플링 오류 및 등급 간 변동성이 발생하기 쉽다. 새로운 바이오 마커를 확인하는 관심에서,우리는 AIN 의 병인에 연루된 Th1,Th2 및 Th9 경로에서 사이토 카인의 소변 및 혈장 수준을 비교했다. 소변 TNF-α 와 인터루킨-9 는 ATI 대조군보다 AIN 참가자에서 더 높았으며 ATI(곡선 0.83 아래 영역)에서 AIN 을 차별하는 데 도움이되었습니다. 주요 메시지:현재 사용 가능한 테스트를 사용하여 AKI 환자의 AIN 과 ATI 의 차별화는 어렵습니다., 소변 TNF-α 와 인터루킨-9 는 임상의가 AIN 을 ATI 와 분리하는 데 도움이 될 수 있습니다.

©2019S.Karger AG,바젤

소개

급성 신부 부상(AKI)로 구성된 그룹의 질병을 특징으로의 손실을 신장 기능이다. 주요 도전이 임상에서 관심을 가진 환자의 아키는 차별화 사이에 그것의 근본적인 원인 질환과 같은 심각한 관상(ATI)및 급성 간질 신염(아). AKI 의 이러한 병인 사이의 적시 차별화는 관리의 차이로 인해 중요합니다. ATI 에는 질병 별 치료법이 없습니다., 그러나 AIN 은 문제가되는 약물의 철수와 면역 억제 요법을 통해 치료를받습니다. AIN 을 즉시 인식하고 치료하지 않으면 섬유증,영구적 인 신장 손상 및 만성 신장 질환(CKD)으로 진행될 수 있습니다.

현재 보고서에서,우리는 데이터를 검토에서 발행된 연구 평가하는 임상의 기능과 진단 테스트를 도울 수 있는 임상의를 구별 AIN 및 ATI., 또한,우리는 데이터는 잠재,관찰 연구의 참가자들을 고객 신장검 평가를 위한 아키의 사이 2015 년과 2018 년에 2 개 예일 대학 병원입니다. 우리는 토론 임상 기능,전통적인 테스트(혈액 구는,요검사,소변과 현미경),조직학 특징 및 소 바이오마커에 대한 차별화 AIN 에서 ATI.,

임상적 특징

으로 인해 다양한 임상 기능을 잠재,기간의 질병을 프레젠테이션,그리고 변수의 정도 신장 역기능,그 종종과 혼동하는 다른 신장 질환과 같은 ATI 또는 점진적 CKD. 몇 년 전,아 발생했으로 주로 약물과 같은 베타 락탐 항생제와 유황을 포함하는 약물과 환자 발표는 급성 또는 급성병의 발병알레르기 기능이 같은 발열,발진,그리고 호산구 이내에 몇 가지 일을 시작하는 약입니다., 최근에,그러나,다른 약물 치료와 같은 클래스톤 펌프 억제제(PPI),비스테로이드성 소염제,그리고 암 면역 에이전트가 일반적인 원인입니다. 이 약에서 AIN 는 동일한 알레르기성 특징으로 선물하지 않으며 임상 발표는 장기화된다. 사실,클래식 트라이어드 의 발열,발진,그리고 호산구 보고에서 10%의 항생제 유도 아닌 경우,그리고 이러한 기능에 존재하지 않는 모든 PPI AIN 경우입니다., 또한,아 경우에 의해 유도된 이 새로운 약물 치료 클래스에는 더 이상 크게 잠재 기간보다 경우에 의해 발생하는 베타-락탐 항생제 또는 유황을 포함하는 약입니다. 예를 들어,ain 은 항생제 개시 후 8-15 일,비 스테로이드 항염증제 개시 후 76 일,ppi 개시 후 234 일에 발생한다는 연구 결과가 나왔다. 이 아급성을 만성의 임상병의 발병 신기능 장애에 아 할 수 있습니다 자연적인 역사의 진보적 인 CKD,지연 AIN 진단 및 치료입니다., 에서의 연구 생 검 입증아 절반만 참가자의 전시하는 날카로운 혈청 크레아티닌 증가에 48h7 일(아)반면,90%이상이 전시 혈청 크레아티닌 증가를 통해 이 시간 프레임의<3 개월(급성 신장 질환).

비침범성 진단 검사

AIN 의 임상 진단을 위한 믿을 수 있는,비침범성 진단 시험은 없습니다. 소변 호산구 검사는 한때 AIN 에 대한 진단 검사로 간주되었습니다., 그러나 최근의 한 연구는 민감도와 특이성의 소변 호 테스트었 31 68%를 각각 나타내는 이 시험을 안정적으로 차별화 아닌 다른 원인에서의 아키. 소변 호산구는 AIN 뿐만 아니라 사구체 신염,죽상 동맥 질환,다발성 골수종이있는 경우,때로는 ATI 가있는 경우에도 발견되었습니다. AIN 진단에 대한 관심의 또 다른 임상 시험은 무균 pyuria 및 백혈구 캐스트에 대한 소변 침전물 검사입니다. 그러나 AIN 의 한 사례 시리즈는 15%만이 백혈구 캐스트를 가지고 있음을 보여주었습니다., 또한이 연구는 AKI 의 다른 원인에서 이러한 캐스트의 존재를 평가하지 않았으며이 방법은 체계적으로 평가되지 않았습니다. 하는 동안 마커의 관리 부상하고 기능 장애 등으로 낮은 등급 단백뇨와 높은 소변 수준의 생체지표 호 gelatinase 관련 lipocalin 에 존재하는 아,이들은 특정 거라고도 높은에의 다른 원인 아키에서 가장 뚜렷이 나타나는 ATI., 갈륨-67 검색되었으로 제안의 테스트 AIN 을 감지 염증에서 신장 조직 하 연구는 이 테스트는 영역에서 수신기 운영 체제 특성 curve(AUC)의 0.75AIN 진단보다 적은 있지만의 세 번째 환자는 본 연구에서는 고객 신장 생검을 확인합니다.

에서 결과 예일 AIN Study

우리는 비교되는 다양한 임상적,실험실,소변 봉과 현미경 기능을 사검-입증하고,선 AIN 및 ATI(표 1)., 대부분의 임상 특징은 ATI 환자에서만 존재하는 간경화를 제외하고는 AIN 과 ATI 사이에서 비교 가능했습니다. 실험실 특징은 또한 신장 기능 장애의 정도,혈액 호산구 수치 및 소변 알부민을 포함하여 AIN 과 ATI 간에 비교 가능했습니다. 그러나 아인 환자는 헤모글로빈 수치가 낮은 경향이있었습니다. 소변 딥 스틱 특징은 또한 딥 스틱 백혈구 에스 테라 제 수준을 포함한 2 군간에 비교 가능했다., AIN 참가하는 경향이 더 많은 알칼리성 소변하는 데에도 불구하고 약간 낮은 혈청 중탄산염 수준을 나타낼 수 있습니다 관능는 것으로 설명되어 있습니다. 소변 현미경 검사는 종종 AIN 을 ATI 와 차별화하는 데 중요하다고 생각됩니다. 그러나 훈련 된 신장 학자에 의한 각 경우의 소변 침전물 검토는 2 가지 질병간에 유의 한 차이를 밝히지 않았다. 이러한 연구 결과,그것은 놀라운 일이 아 검토하의 의료 차트를 공개하는 임상의 prebiopsy 진단 낮에 대한 AUC post-생 AIN 진단(0.58).

조직학

의 부재에서는 비침습적 biomarker 진단 AIN 에 의존하는 조직 검사를 수행하를 얻을 신장조직에 대한 조직학적 진단입니다. AIN 의 전형적인 발견은 주로 tubulointerstitium 에 있습니다. AIN 은 신장 간질에서 림프구,대 식세포 및 호산구의 침윤을 특징으로합니다. 이것은 또한 신장 세뇨관(“세뇨관염”)에 염증 세포의 존재를 동반합니다., 관상 손상 및 간질 섬유증은 종종이 염증성 침윤을 동반합니다. 우리의 연구에서,우리가 주목하는 병리학자 했다 더 많은 가능성을 진단하 AIN 경우 생 검했다 더 높은 정도의 간질 림프구에 침투,tubulitis,그리고 호산구(표 2). 공식 생검 해석에 AIN 이있는 79 건 중 3 명의 병리학 자 모두가 32 건(41%)에서 진단에 동의했으며 3 건 중 2 건은 23 건(29%)에서 동의했다. 공식 생검 보고서에 대한 AIN 의 24(30%)사례에서 대다수의 병리학자가 진단을 ain 이 아닌 것으로 재 분류했습니다., 병리학자 했다 더 많은 가능성을 분류하는 생으로 아면으로의 첫 번째 숫자에 진단 공식 생 검 보고서(55%)보다 때로 나열되어 두 번째 또는 제삼(27%;p=0.01). 우리는 AIN 진단(계약 63-70%,Fleiss kappa=0.35)에 대한 병리학 자들 사이에서 겸손한 inter-rater 계약과 kappa 통계를 지적했다. 그런 겸손한 정도의 계약하지 않은 독특한 아;가난한 사이 계약자가 되었습니다 또한 주목에서 다른 신장 병을 나타내고에 대한 도전 임상의 해석 조직 검사 보고서입니다.

Novel Biomarkers

신장 생체검사에 대한 조직학적 진단을 위험에 환자를 위한 아키과에서 가능하지 않을 수 있지만 일부 개인 증가와 함께 출혈의 위험이 있습니다. 그 결과 진단이 지연되면 섬유증이 증가하고 AIN 의 경우 40-60%가 CKD 로 진행됩니다. 결과적으로,ain 을 진단하기 위해 비 침습적 인 비 침습적 바이오 마커가 필요합니다. 과거의 연구에 따르면 CD4+T-세포는 AIN 의 병원성에 중요한 역할을합니다., 에 예비 데이터,우리가 선택한 12cytokines 에 Th1(인터페론-γ,IL-2,IL-12),Th2(IL-4,IL-5 일,일리노이-13)및 Th9(IL-9)경로뿐만 아니라 다른 일반적으로 염(TNF-α,IL-1β,IL-6,IL-8,IL-10)비 소변 및 플라즈마의 수준이 이러한 cytokines 사 AIN 및 ATI. 우리는 소변 TNF-α 와 인터루킨-9 가 ATI 대조군보다 AIN 환자에서 더 높다는 것을 발견했다(그림 1). 반면,다른 소변 또는 혈장 사이토 카인은 ain 과 일관되게 관련이 없었다. 이 2 개의 소변 바이오 마커는 AIN 진단을 위해 0.83(0.73–0.92)의 AUC 를 가졌다., 우리는 또한 테스트는 2 차단 소변의 IL-9:첫 번째에 해당하는 평균 값이 동(0.41ng/g)와 두 번째에 해당하는 상위 15%값(2.53ng/g). 그림 1a 와 b 에서 우리는 소변 IL-9 검사가 AIN 의 다양한 prebiopsy 확률에서 신장 생검을 피할 수있는 방법을 보여줍니다. 는 경우,예를 들어,prebiopsy 의 확률 AIN0.25 값 아래 0.41 제할 수 있습의 진단 AIN(사후 검사률 0.07)는 반면,위의 값 2.53 수 있습 규칙에 진단(사후 검사 확률 0.84)., 이 2 컷오프 사이의 값은 진단을 위해 신장 생검이 필요할 가능성이 큽니다.

결론

사이의 차별화 ATI 및 AIN,2 개 일반적인 병인 아키의,도전에 대한 임상의사의 부족으로 인해 신뢰할 수 있는,비침범성,진단 테스트입니다. 설립의 진단 AIN 이 필요합을 수행 신장 생검을 얻어 조직에 대한 조직학적 진단,운반하는 위험과 항상 가능하지 않을 수 있습니다. 소변 TNF-α 및 인터루킨-9 와 같은 새로운 바이오 마커는 AIN 을 ATI 와 차별화 할 수 있습니다., 그러나기 전에,넓은 임상 응용 프로그램 추가 연구가 유효성을 검증하는 데 필요한 우리의 연구 결과는 외부에서 집단에서,아키하는 환자지 않는 것으로 간주에 대한 조직 검사에 사용하지 않는 환자가 아니지만 그럼에도 불구하고 높은 위험에 대한 AIN(예를 들어,사용자의 PPI 및 면역 에이전트). 또한,신장 생검을 수 있습니다 여전히 필요한 때 biomarker 결과가 애매하거나 얻을 전조와 같은 정보를 학위의 섬유할 수 있는 가이드 치료입니다. 마지막으로,이러한 바이오 마커는 환자 결과 및 치료에 대한 반응과 연결되어야합니다.,

인정

저자들은이 연구가 가능하지 않았을 예일 생검 연구의 참가자들에게 감사 드리고 싶습니다.

공개 문

C.R.P.D.G.M. 의 이름은 발명가에서는 잠정 특허 번호 62/716,465 라는 제목의”시스템 및 방법에 대한 진단입니다.”

자금 조달 근원

이 작품에 의해 지원되었 National Institutes of Health(K23DK117065D.G.M.,P30DK079310D.G.M.C.R.P.;UG3-DK114866 을 CRP)., 내용은 책임저자와 반영되지 않을 보거나 정책의 Department of Health and Human Services,또는 언급 무역의 이름을,상업적인 제품,또는 조직을 추천한다는 것을 의미합니다.

저자 기고

C.R.P. 및 D.G.M. 는 저자에 대한 ICMJE 기준을 이행하고 검토에 대한 모든 책임을집니다.

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