열 경우 예기치 않은 결과

한 번에 한 번 있었다 환자의 심장성 충격으로 인해 심근 경색이다. 정상이지만,그는 신장을 관류하지 않았습니다. 그의 초음파 검사 보여 예상되는 모든 기능의 심장성의 충격을 포함이 심각하게 감소 방출 분수와 넓혀 열등한 대정맥., 그는 Swan-ganz 카테테르 보 매우 낮은 심장 출력,높은 채 압력,그리고 높은 조직 관 resistance.

는 환자의 백조호하고 심초음파는 것을 잘 반응을 milrinone,약물이 그 마땅히 증가하는 그의 방출 부분을 줄이는 동시에 자신의 후 부하. 이것은 그의 생리를 정상에 가깝게 옮길 것입니다.

그러나 milrinone 을 시작한 후 잠시 후 환자의 혈압은 60 년대에 수축기 혈압으로 급락했습니다., 밀리 논이 마모 될 때까지 혈압을 높이기 위해 고용량 에피네프린 주입이 필요했습니다. 무엇이 잘못 되었습니까?

milrinone 을 사용하면 전신 혈관 저항이 감소했지만 심장 출력은 변하지 않아 혈압이 떨어졌습니다. 환자의 심장 출력은 밀리논 반응이 아니었다. 그의 심실은 이미 거대한 경색의 설정에서 최대 용량으로 작동하고있었습니다. 에코과 데이터를 제공하는 환상 우리는 이해해 자신의 혈역학,그러나 실패를 예측하는 그가 어떻게 반응하 milrinone., 그들은 우리가 의학에서 가장 위험한 조합 인 자신감이 잘못되었습니다(1).

소개

사용의 백조-이 카테터 심장 마비가 증가에도 불구하고,증거 기반의 권고 사항을 반대로(수 2016). 이러한 추세는 심부전(예:LVADs)에서 고급 치료법의 사용률 증가를 반영 할 수 있습니다. 으로 부활의 백조,주민에게 왜 우리가 사용하는 백조를 안내하는 패혈증 소생?, 이 질문에 대답을 강제 나를 인식하는 많은 문제가 백조는 계속 우리를 잡으러 오늘날 때 사용하여 우리의 새로운 사랑,침대 옆 구현합니다.

첫 번째 이유는 우리는 실패한다:결함의 평균

Let’s 을 고려한 간단한 질문:dobutamine 증가 심장에서 인덱스 부패시키는 충격? 이 있었 다스에 대한 잠재 움이 따른 조사하고 이와 함께,메타분석을 보여주는 dobutamine 증가 심장수(Nadeem2015). 이것은 또한 모든 교과서와 리뷰 기사가 말하는 것입니다. 간단한 것 같습니까?,

혈역학 문헌을 자세히 읽으면 더 복잡한 답을 얻을 수 있습니다. 예를 들어,Enrico2012 는 도부 타민으로 치료 한 패 혈성 쇼크를 가진 개별 환자의 데이터를 발표했습니다(아래). 일부 환자에서 dobutamine 증가의 심장 출력하지만,많은 환자에서 그것을 작은 영향을 미쳤다.

불행하게도,대부분의 연구에 혈역학에 초점을 맞추고 평균 참을성 있는 데이터는 무시하고,이종. 평균 데이터는 오해의 소지가 있습니다., 예를 들어,평균 데이터에서는 이 같은 연구에 의해 제공 2012 는 것을 보여줍 dobutamine 증가 심장수(빨간색 박스로 아래). 을 보지 않고 이 개별 환자 데이터,자연적인 경향이있다고 추정하는 dobutamine 증가 심장 출력에서 모든 환자입니다.

다른 많은 연구는 또한 눈에 띄는 이종에서의 응답을 정화하는 환자 dobutamine., 예를 들어,쿠마 2007 찾는 환자들이 살아 있었을 가능성이 더 높은 경험이 증가 뇌졸중량에 대한 응답 dobutamine(인접한 그림)으로 구성되어 있습니다.

평균의 결함은 평균이 모든 경우에 적용되는 부적절한 가정을 나타냅니다. 이 문제로 우리를 얻 임상으로하기 때문에,그것은 우리가 영위 할 수있는 믿음으로 우리는 정확히 예측할 수 있습 효과의 약물이다. 예를 들어,에서 열리는 경우,우리는이었는지 확인 milrinone 증가할 것이라는 환자의 심장 출력이기 때문에 평균 응답을 milrinone.,

두 번째 이유는 우리는 실패한다:스완의 저주

스완만 제공합 정적 변수를

스완 제공하기 위해 시도는 우리의 스냅샷을 환자의 혈역학. 여기에는 많은 정보가 포함되어 있지만 필요한 정보는 아닙니다. 백조는 정적 혈역학 측정 만 제공하므로 실제로 환자를 치료하는 방법을 결정하는 데 도움이되지 않습니다. 다음 두 가지 예는이 문제를 설명합니다.,

예#1:The Swan 도움이 되지 않 가이드 fluid management

역사적으로,첫 번째 변수의 관심을 한 후 스완 배치했었 폐동맥 쐐기 모세관압입니다. 이상적으로,쐐기 압력은 좌심실(2)의 예압을 반영해야합니다. 따라서 쐐기 압력은 유체 소생술을 안내하는 도구로 사용되었습니다.불행히도 이것은 작동하지 않습니다. 기술적 문제를 제외,충전압(예:웨지 압력,중심 정맥압)할 수 없습 가이드는 유체 소생하기 때문에 그들은 그 정체되는 변수 측정하지 않는 반응성 유체.,

지 환자에 응답하는 유체에 따라 달라 간의 상호 작용을 미리 심장 기능입니다. 예를 들어,환자 심각한 심장 마비에 도달 할 수있는 최대한의 심장 출력 급속하게도,낮은 폐동맥 쐐기 모세관 압력(B). 또,환자와 좋은 심장 기능의 수 있습 유체-응답에 정확히 동일한 쐐기 압력 포인트(A). 따라서 쐐기 압력은 유체 응답 성을 예측할 수 없습니다.,

예#2:스완 도움이 되지 않 가이드 수축성 및 치료

다른 제안의 사용은 백조에서 부패시키는 충격을 식별하는 것으로 환자 낮은 심장 출력에서 도움이 될 것 이라고 누가 수축성 및 치료(예:dobutamine)(3). 불행히도 이것 역시 작동하지 않습니다.

Vallet1993 은 10mcg/min/kg dobutamine 의 주입에 대한 패 혈성 쇼크 환자 50 명의 반응을 평가했습니다. 환자의 약 절반 만이 산소 소비와 심장 출력이 개선되어 잘 반응했습니다(5)., 응답자와 비 응답자의 백조 혈역학 프로파일은 동일했다(표). 따라서 백조는 어느 환자가 도부 타민의 혜택을 받을지 예측할 수 없습니다. 이 발견은 1999 년 Rhodes 에 의해 확인되었습니다.

도부 타민 반응성을 예측하기위한 심장 출력의 무능력은 많은 요인들로 인한 것일 수 있습니다. 그러나 이것이 어떻게 발생할 수 있는지에 대한 간단한 그림은 다음과 같습니다. 두 명의 패혈증 환자를 다시 생각해 봅시다.그 중 한 명은 심근 병증이 있습니다., 을 보상하기 위하여 심근,환자 2 위의 내생 교감 활동은 증가한다(그래서 환자#2 밖으로 시작 지점에서 B,전 관 dobutamine). 이 두 환자는 동일한 기준 심장 출력을 갖지만 환자#1 만이 외인성 도부 타민에 잘 반응합니다.

직렬 측정에 의해 백조를 저장할 수 있습니까?

이론적으로,에 의해 자주 반복 스완 번호,우리는 얻을 수있는 더 나은 감각의 응답의 혈역학적 시스템을 다양한 개입이다., 불행히도,일반적인 임상 실습에서 백조는 직렬 혈역학(Marik2013)의 변화를 신뢰성있게 감지 할만큼 정확하지 않습니다. Meanwhilele,백조 데이터의 직렬 세트 간의 차이점을 면밀히 조사 할 때 무작위 변형으로 잘못 인도되기 쉽습니다.

스완의 저주

스완의 저주는 경우에도 우리가 알고있는 지적으로는 정적 변수를 예측 하지 반응성,그것은 대단히려 그들을 무시합니다., 우리는 웨지 압력 5mm 환자에서는 패혈증,그리고 비록 우리가 알고 있는 것이지 예측하는 반응성 유체,우리는 여전히 포기하고 싶 액체 있습니다. 잘못되었지만,이 응답은 직관적이고 거의 저항 할 수 없습니다. 이것은 처음에 쐐기 압력(또는 CVP)을 측정하지 않는 것이 아마도 가장 현명한 이유를 설명합니다.

초음파 침대:저주를 계속

진단 대 hemodynamic 모니터링

현재의 백성이 크게 바뀌었습니다 초음파에 대한 혈역학적 평가입니다., 심 초음파의 진단 능력은 백조보다 훨씬 뛰어납니다. 예를 들어,초음파 심장 검진법 즉시 수 있습니다 결정적인 범위의 혈역학적 진단(예:RV 실패,심장압전,저혈량 쇼크,심장 밸브 역류).

심 초음파는 또한 혈역학 모니터로서 소생술을 안내하는 데 사용되고 있습니다. 하지만 이것은 상당한 약속,그것은 또한 고통받는에서 같은 많은 함정을 스완했다. 심 초음파에 대한 대부분의 발견은 다시 한번 정적 변수입니다.,

IVC 직경은 새로운 CVP

아마도 가장 주목할만한 예는 IVC 직경입니다. 패혈증 소생술을 안내하기 위해 CVP 를 사용하는 것을 비웃는 일부 임상의는 그럼에도 불구하고 IVC 가 팽창 될 때까지 결정체를 주입 할 것입니다. 그러나,IVC 직경은 크게 반영 CVP:

일반적인 오류가는 가정은 작은 IVC 음을 나타냅 볼륨을 고갈. IVC 크기와 CVP 은 측정량 상태이지만,오히려 그들은 결정된 상호작용에 의해 심장 기능의 볼륨 및 상태를(예를 들어 작은 IVC 에 의해 발생할 수 있습니다 혈관)., 따라서,가정 하는 환자를 가진 작은 IVC 필요 유체에 대한 사전 지식이 없어도 됩니다.두 가지 이유가:

  1. 작 IVC 필요한 의미하지 않는 환자는 볼륨을 고갈
  2. 다음과 같 CVP,IVC 크기하지 않는 예측하량습니다.

불행하게도,underfilled IVC 이 시각적으로 눈에 띄는,그것은 앉아 바로 여기에 있습니다. 혈역학에 대한 우리의 지적 이해에 관계없이,우리는 IVC 를 채우기 위해 강요 당한다고 느낍니다. 저주는 계속됩니다(4).,

방출 분수입니다 새 심장 지수

방출 분수도 유사한 문제에 비해 심장 인덱스입니다. 예를 들어,milrinone 에 의해 거의 사망 한 심인성 쇼크를 가진 위의 환자를 기억하십니까? 그 환자는 심하게 감소 된 배출 분율을 가졌으며,이는 밀리 논의 이점을 제안 할 수 있습니다. 불행히도,기준 심 초음파는 밀리 논에 대한 분출 분획의 반응성을 밝히지 못한다. 따라서 최신 기술은 이전에 백조(5)와 함께 발생했던 것과 동일한 오류를 생성 할 수 있습니다.,

응답 성:백조의 저주에 대한 치료법

정적 변수에 대한 치료법은 동적 변수를 이해하는 것입니다. 지난 몇 년 동안 유체 응답 성(Scott Weingart 의 서사시 팟 캐스트에서 탐구)을 이해하는 데 상당한 진전이 이루어졌습니다.

유체 반응성 이외에,우리는 혈관 압박 반응성과 inotrope 반응성에 더 많은주의를 기울여야 할 수도 있습니다. 개별 환자의 반응은 교과서에서 제안한 것보다 더 이질적이고 예측할 수 없습니다., 따라서,오히려 보다는 가정 환자에 대응하고 평균 방법으로,우리는 할 수 있습을 신중하게 관리하고 모니터 개별 환자의 반응이다.이것은 혈역학에 관한 4 부 시리즈의 3 부입니다.

  • 심 초음파가 Swan-Ganz 카테터 삽입보다 안전하지만 동일한인지 오류의 일부에 취약합니다.
  • 약물이 혈역학에 미치는 영향에 대한 우리의 이해는 환자 그룹의 평균 반응을 기반으로합니다., 불행하게도,그것이 잘못될 수 있습니다 추정하는 개인 환자 유사하게 반응할 것이 평균(“결함의 평균”).
  • Swan-Ganz 카테터 삽입 또는 침대 옆 심 초음파 검사에서 얻은 대부분의 변수는 정적 변수입니다. 이것들은 환자의 혈역학의 현재 상태를 설명하지만 환자가 다양한 중재에 어떻게 반응 할 것인지 예측하지는 않습니다. 불행하게도,자연적인 경향이있을 기반 치료에 대한 결정은 정적 변수를 쉽게 관찰(“스완의 저주”).나는 이것을 할 수 있다고 생각한다.