소개

이 지난 이십 년 동안 성장 범위의 밸브는 병변 병인 턴 nonvalvular 조건으로의 기본적인 원인이 대동맥류(AR)에서는 스페인.1 밸브 존재하는 상대적으로 작은 병변의 전단지에 반하는 팽창의 오름차순으로 대동맥(AA)AR 는 설명할 수 있습 덕분에 향한 우리의 지식의 대동맥 루트의(AoR)역에서 벨브 기능입니다.,2 의 기하학적 관계와 동적 거동의 AoR 구성 요소가되었습니다 볼 수 있도록 밸브 능력할 때에 전단지가 없는 구조적 병변입니다.3Valsalva(SV),sinotubular junction(STJ)및 commissures 의 sinuses 는 고도로 전문화 된 구조입니다:진정한”supravalvular”대동맥 장치.4,5 따라서 AA 동맥류는 진화했다 긴 기간을 통해 할 때,기하학적 변경 내용을 왜곡 삽입의 전단이 발생하는 조건에 이러한 열고 닫을 수정들이 무능하다.,6 이에 대한 응답으로 대동맥 동맥류 수술에서 밸브 스페어 링 수술(vss)기술이 개발되었습니다. 또한,AR 수리에 대한 관심은 현재 보철물을 이용한 밸브 교체의 대안으로 제공되는 시점까지 증가했습니다.7,8 지금까지 의사 결정에 VSS 및/또는 밸브리서 AR 되었을 기반으로 해부학적 병변을 찾은 외과 의사에 의해서 운영 극장으로,환자에서 유도된 심장 마비 및 대동맥 비어 있습니다., 그러나,수술 중 경식도 심 초음파의 발달은 개흉술 전에 대동맥 근과 판막의 실시간보기를 제공한다.9 우리의 목표는 경식도 심 초음파(TEE)를 사용하여 ar 기능 해부학의 생체 내 분석을 수행하는 것입니다. 우리는 목적을 설명하는 기본 병변 및 메커니즘을 연구,진단 정밀도의 티에 의 비교와 직접적인 외과 검사 설정에서 해당 값을 식별하는 최적의 후보자를 위한 대동맥 VSS.,

연구.

우리는 운영에 335 연속으로 진단된 환자는 대동맥 판막 질병 및/또는 AA 팽창도 우리 센터에서 사이 January2002 년 월 2005. 현재 연구에서,우리가 포함되어 있 66 만난 다음과 같은 기준:a)절연 학년≥2AR b)표시한 수술의 이유로 심각한 AR 또는 인접 대동맥의 크기;c)외과 탐험과 대동맥절개술을 끝낼 거야와 직접적,독립적인 수술 검사의 병변;d)의 가용성는 것이 관례 수술하거나 자가 transesophageal 초음파 공부합니다., 우리는 ar 에 대한 긴급 수술을 받거나 급성 대동맥 증후군을 나타내는 환자를 제외시켰다. 우리는 제외 없이 환자 근거에 의 연령,심실 왼쪽 부전,만성 AR 원인하거나 수반하는 승모판이나 관상 동맥 수술입니다.

외과학의 대동맥 병

해부학적 병변의 진단기준에 따라 이전에 설립된 조건에 대한 직접적이고 거시적인 검사입니다.,10 설명의 병변 및 메커니즘을 변하게 했다,불변에서,외과 의사의 보고서에 의해 또는 하나의 작가(“파치 슬로 갓 이터”앱이 이)기반으로 개인통신에 의해 제공되는 외과 의사를 수행할 때는 외과용 검사입니다.

Aor 의 체계적인 검사가 모든 경우에 수행되었다., 외과 의사의 보고서에 제공된 데이터에서는 해부학적의 형태 AA 팽창,수의 첨단,전단지 병변(석회화,commissural 융합과 두껍게 나타내는 류머티스성 질환,직 fenestrations 과 두껍게 무료 국경의 commissures,식물 또는 기공,부재의 구조와 병변을 탈출),펄럭거나 해부 및 대동맥 벽 파손되는 경우가 있습니다.,

외과 의사 분류되는 기본 메커니즘의 역류에서 네 그룹:a)기능이 없는 경우 유기 병변 또는 탈지만 기능은 대동맥 환대(STJ 및/또는 환대)팽창도 존재하므로 환자에서 AA 또는 AoR 동맥;b)제한 전단지 움직임으로 매우 광범위한 거시적 구조상 병변;c)구멍;d)탈출증에 의해 정의된 차이점에서 무료 국경 길이 각자의 전단할 때,1 또는 2 의 이러한을 초과합니다., 탈출은 더욱 세분된다로 절대적인(전단지에는 무료 테두리 아래에 삽입 SV 벽)및 상대적이(리플릿 무료 국경 같은 수준으로 삽입에 SV 벽지만 아래의 레벨을 무료 국경의 남아있는 전단지).

외과의 사는 심 초음파 연구가 진행되고 있음을 알고 있었지만 진행중인 비교 연구를 알지 못했습니다. 대동맥 VSS 를 시도하기로 한 결정은 외과 적 및 심 초음파 소견이 아닌 것에 근거했다., 에 남아있는 경우,또는 기술 실패한 대동맥 밸브 교체(과 함께 또는없이 결합체의 AA 로 supracoronary 튜브)또는 AA 교체하여 밸브형 또는 밸브 도관을 사용하여 Bentall 절차에서 사용되었 외과 의사의 기준을 사용할 수 있습니다.

경식도 심 초음파

모든 환자는 수술 전 또는 수술 중 컬러 도플러 티를 받았다., Transesophageal 초음파되었으로 Acuson 지멘스-세쿼이아 C-256(Mountain View,California,USA),이미지점 HX(Philips,Andover,매사추세츠,미국)또는 EnVisor C(Philips,Andover,매사추세츠,미국)장비를 사용하여 5-7MHz 경기도 multiplane 절감할 수 있기 때문입니다. 이동 및 정적 이미지는 DICOM 형식으로 저장되었습니다. 모든 연구는 자기 광학 디스크와 디지털 형식으로 기록되었습니다. 보고서는 환자가 심장 순환 체포에 들어가기 전에 저자 중 2 명에 의해 이루어졌습니다. 각 매개 변수는 3 회 측정되었고 평균은 통계 분석에 사용되었습니다.,

우리가 얻은 표준 짧은 축 mid-식도 투사의 이미지 대동맥 밸브 및 긴 축 mid-식도 투사의 이미지를 AA 과 대동맥 밸브,회전 각도를 120º-145°. 두 경우 모두,우리는 첨단에 유기 병변의 수와 부재 또는 존재를 분석했다. 는 것으로 간주된 대동맥 탈출증가 발생했던 존재 하에서의 유연한 또는 중복 무료 국경 밸브 전단될 때 정상적인에서 수축기지만 심장 확장을 제시 완전한 전단지 외전 또는 확장기 돌출부에서 심실 유출시켜 줍니다., 우리가 측정한 환대,SV,STJ,그리고 AA 치수와 형상은 그들 사이의 관계 등 STJ 계수:환대(일반,

림 1. Mid-식도 긴 축 투사의 이미지 대동맥 우리는 루트를 식별 환대 및 sinotubular 공동(STJ)치수와 형상은 그들 사이의 관계:STJ:환대,환대-STJ 거리에 관계 또는 고도의 공동 valsalva 의(c),효과적인 높이의 각각의 전단(b)높이의 텐팅(a). (AoAn 은 대동맥 환형을 나타냅니다.,)

통계분석

정량적 변수는 표현으로 평균(SD)및 범주형 변수의 백분율로 주파수. 정량적 변수를,우리는 비교 그룹을 사용하여 분산 분석에 대한 정상적인 분포 및 Kruskal-스에 대한 비 정상적인 분포,대 범주형 변수를 사용했습#c2 또는 피셔는 정확한 테스트입니다., 방 수술 검사로 우리의 지점의 참조,우리가 결정된 감도,특이성,긍정적이고 부정적인 예측의 가치와 정밀도 또는 일반적인 진단기의 정확도 티을 진단하는 기본 메커니즘과 병변을 첨단 또는 기하학적의 왜곡 AoR 고 AA. 진단 값은 95%신뢰 구간(CI)과 해당 카파 값을 갖는 백분율로 표현됩니다.

우리가 사용하는 코헨 카파수 레벨을 결정 계약의 사 티 기반의 의사 결정에는 복구 또는 밸브 교환 및 의사 결정에 따라 수술 검사입니다.,

우리는 분석 소급 간의 관계는 심 초음파 기계장치,제트 방향 및 기하학적 관계는(그림 1)과 성공의 대동맥 VSS 기술과 AA 보충 절차입니다., 우리가 사용하는 피셔는 정확한 테스트 범주형 변수들과 Mann-Whitney U 테스트 또는 Scheffé 여러 비교 테스트를 위한 정량적 변수를 다변량 분석하여 로지스틱 회귀분석을 위한 변수를 P

결과

대동맥,팽창하는지 여부와 관련된 퇴행성 밸브 질병,기본 원인을 격리 AR 환자에서 표시한 수술이 우리 병원에서 참조 센터의 지리적 지역에 대한 대동맥 조건(53%)., AA 의 동맥 경화성 동맥류 환자와 annuloaortic ectasia 를 가진 7/16 환자의 40%까지,우리는 대동맥 동맥류와 관련된 전단지의 섬유 성 변성을 발견했다. 덜 자주 발생했 밸브 병변 등과 같은 선천적 대동맥 판막질환(21.2%),감염성 심내막염(4%),과 류머티스성 질환(4.5%). 단지 2 명의 환자에서 병인이 불분명 한 것으로 간주되었다(3%).

외과 적 소견

외과 적 검사를 통해 우리는 nonvalvular cause AR 의 라벨로 함께 그룹화 한 35 명의 환자를 특성화 할 수있었습니다., 이것이 특징 AR 없는 명백한 거시적 구조상 병변의 전단 및/또는>2.1cm/m2diameter 팽창의 대동맥에서의 수준 SV 또는 AA.

우리는 설명 3 부 형태의 대동맥 팽창도:AA 동맥(유형 1),을 때 팽창의 대동맥 발생하는 말초 STJ 및 SV 형상이 보존됩니다(9 명);동맥류의 대동맥 root(2),을 때 팽창의 공동 발생과 함께 또는 팽창 전지만,대동맥 환대 25mm(환자 18)., Nonvalvular AR 을 가진 단지 2 명의 환자에서,aa 와 AoR 는 정상이었고,고리 및 STJ 의 팽창이 유일한 기하학적 왜곡으로 나타났다.

에서 우리의 시리즈,2nonvalvular 원인 AR 메커니즘에서 발견 된 수술은(그림 2):기능 또는링의 거시적으로 정상적인 전단지로 인한 팽창의 STJ(14 환자;41.2%)및판 탈출증(19 는 환자;55.9%). 후자는 외과 의사에 의해 6/19 의 절대 및 13/19 의 환자에서 상대적인 것으로 분류되었다., 기본 메커니즘으로 간주되었는 직계의 면적으로 냈는 무료 테두리,paracommissural,에서 2 개의 케이스(2.9%)및 상대적으로 약간의 석회화에서 전단지 1(

림 2. 비배압의 기본 메커니즘을 보여주는 대동맥의 장축 투영 심 초음파 이미지는 대동맥 역류를 유발합니다. A:sinotubular 합동의 dilatation 가 commissures 를 바깥쪽으로 전치하는 기능적인,전단지의 운동을 제한하고 diastole 에 있는 센터에 있는 그들의 coaptation 를 피합니다., B:상대 탈출증과 대동맥 근막 동맥류.

경식도 심 초음파의 진단 값

표 1 은 모든 66 명의 환자에서 특정 병변을 분류 할 때 TEE 의 진단 값을 요약 한 것입니다. 일반적인 진단기의 정확도 티을 분류하는 원인(87%;95%CI,78-95 를 잃었;카파=0.82)및 특성화는 해부 형태의 대동맥 팽창도(>88%;95%CI,80-96;카파=0.83)이 우수합니다., 그러나,대한 자세한 설명에서 해부학적 병변의 전단,좋은 있지만,진단 정확도는 최적화되지 않습(83%;95%CI,73-92;카파=0.778). AR 메커니즘에 대한 설명은 진단 정밀도 측면에서 85%(95%CI,77-94)를 의미하는 그룹 간의 적절한 수준의 합의를 달성했습니다(Kappa=0.8). 밸브 탈출증은 TEE(23/27)에 의한 AR 의 해부학 적 및 기능적 평가의 원리 불일치였다. 다른 진단 거짓 네거티브는 퇴행성 조건(7/9)에서 제시하는 자유 국경의 fenestrations 이었다., 두 경우 모두,역류의 메커니즘에 대한 잘못된 심 초음파 진단은 AA 팽창으로 인한 밸브 전단지의 테 더링이었다.

예측 Reparability 와 transesophageal 초음파

우리가 수행한 대동맥에서 VSS32/66 환자 및 밸브의 교체에 34/66. 자가 티 예측한 대동맥 VSS 적용,연결 또는 밸브리 기술로 초기술 절차의 비율이 높은 경우(90%). 또한 80%에서 절차의 성공을 예측했습니다., 마찬가지로,tee 는 초기 수술 검사가 VSS(25/34)시도를 분명히 배제한 대부분의 경우 밸브 교체를 올바르게 예측했습니다.

대동맥 VSS 의 적용 가능성과 유의 한 관련이있는 병변의 해부학 적 및 기능적 분류에서 TEE 의 사용(ppp=.03).

에서 우리의 시리즈의 사용 티목적이 달성되거나 메커니즘이었 매개 변수는 최고의 촉진의 예측 AoR reparability(P

에 nonvalvular AR 와 함께,메커니즘의 방향과 역류 제트기(중앙,71%성공 vs29%전;P=.,001),유효 전단지 높이의 차이의 대칭 또는 부재(성공 b,0,vs 실패의 차이,2.8;P=.005)는 전단지 수리없이 리모델링 수술의 가능한 성공과 독립적으로 관련이있는 변수였다(표 2).

마지막으로,우리는 통계적으로 중요한 연결부는 서로 다른 임상 양식은 동맥의 AA 보충 절차(P=.,004):1 형,supracoronary 도관과 함께 또는없이 밸브 족(13/19);리 모델링에 있는 뿌리의 형식 2(3/5),또는 재 치환술의 기본 밸브에서의 인공관에서 subvalvular 위치거나 이식의 밸브형 또는 밸브를 사용하여 도관 Bentall 의 절차에서의 입력 3 나 마르팡 증후군으로 어떤 해부학의 양식을 팽창(19/24)(그림 3).

림 3. 상이한 해부학-임상 형태의 경식도 심 초음파 이미지 오름차순 대동맥 확장증 A:supratubular dilatation., B:대동맥 뿌리 확장증. C:annuloaortic ectasia.

토론

외과 관리 AR 로 변경된 nonvalvular 형태와 관련된 AA 조건 되고있다 가장 흔한 원인입니다.1 좋은 정도,성공으로 이러한 기술에 따라 달라집 기능적 해부학의 뿌리고 대동맥 밸브의 중요성을 강조합 수술 전 병변을 진단한다., 우리의 연구로 승모판,실패 티의 훌륭한 가치에서 수술 전 평가의 기본 메커니즘 및 해부학적 병변의 심장 밸브 및 nonvalvular 원인 AR 고에서,특히,최적의 후보자의 선택에 대한 대동맥 VSS 기술입니다.

의 진단을 해부학적 병변

때 우리는 분석 진단 가치의 수술 전 티에 대한 각각의 특정 형태 AR,우리가 찾은 최적의 숫자에 대한 민감도와 특이도(>95%)의 설명 AA 동맥 판막 원인 병변입니다., 또한,bicuspid 밸브의 모든 경우는 tee 로 올바르게 진단되었습니다. 이것은 alegret 등이 최근에 발표 한 데이터와 일치합니다.11 그러나,우리는 nonvalvular AR 에서 불일치를 발견했다. 주로,이들은 상대적 탈출증 및 자유 경계 성 폐경의 진단에서 발생했습니다. 이러한 경우 밸브 병변은 정상적인 전단지 및 기능 장애로 잘못 진단되었습니다.

뿌리 동맥류에서 SV 팽창은 전단지 조직 리모델링을 유발할 수 있습니다., 이 개장하려는 시도를 보상 기계적 성 과부하에서 전단지면 대동맥을 잃는 형상 및 무료 국경 길이와 농축 발생합니다.12 따라서 상대 탈출증은이 환자에서 흔한 병변입니다. 에 그들 중 많은 사람랑 외과 및 심 초음파 검사에서 명확하게 다른 조건이 대동맥의 작성,전단지 병변의 발생에 의해 매우 미묘한 스트레칭이 눈에 띄지 않고 넘어갈 수 있습니다.에서 티 AA 팽창할 수 있는 잘못으로 진단된 유일한 병변., 에서 우리의 시리즈하지만,모두에서 메커니즘을 텐팅 높이가 증가,대칭성의 효과적인 전단지를 높여 구분하는 데 도움이 됩니다.

탈출증을 확인하는 것은 대동맥 VSS 의 맥락에서 필수적입니다. 정하지 않는 기존 탈출증가 기본 원인을 조기 실패를 반복하는 밸브 주입 또는 루트를 개조 procedures13 고 효과적인 저 coaptation 높이에서 수리 밸브를 식별하는 사람들이 진행하는 역류하고 필요한 반복입니다.,14 최근 우리와 매우 흡사 한 AR 시리즈에서 Le Polain de Waroux et al15 및 El Khoury et al16 은 심 초음파의 원리 진단 오류를 구성하는 병변 유형을 설명했습니다. 그들은 편심 방향을 가진 역류 제트가 특징입니다. 우리의 시리즈에서 중앙 제트 방향은 대동맥 VSS 성공과 관련이 있습니다., 따라서,의 존재를 괴상한 제트기에서 nonvalvular AR,아직도 부재에서의 명백한 구조 전단지 병변의,힘은 외과 의사를 탐험을 신중하게 해부학 및 길이의 테두리의 전단지 진단 꺼 풀 prolapses 하 고 또는 fenestrations 수 있는 가지고 있습니다.

의 진단 메커니즘

중 하나의 초음파 심장 검진법의 원리에 기여 판막질환은 그것을 용이하게 취득한 자세한 이미지의 밸브 및 AoR 에서 작동하는 생리적 조건으로 혈압을 제어합니다., AR 에서 적절한 환자 선택을위한 만장일치로 받아 들여지는 기준은 아직 존재하지 않습니다. 결정을 내에 VSS 및/또는 밸브리 만들어에 기초의 해부학적 병변을 찾은 외과,극장에서 심장에서 체포와 대동맥 비어 있습니다. 그러나 우리는 무시할 수 없는 효과가 생체 내에서 동맥압에서 전단지 또는 대동맥으로 동작한 변경을 탄력성으로(에서 일어나는 퇴행성 조건)., 개발의 자가 티 수 있도록 확인하는 체계적인 근사치는 구조-기능의 상호 관계있는,즉,메커니즘의 역류—하기 전에 개흉술. 우리의 결과는 AR 기전의 심 초음파 진단과 이러한 수술 기법과의 성공 사이의 유의 한 관계를 보여줍니다. 전단지 테 더링을 사용한 STJ 팽창으로 인한 기능성 AR 환자는 대동맥 VSS 의 가장 좋은 후보입니다., 따라서,르 Polain et al15 쇼에서 대동맥 복구의 역할은 티에 진단하는 메커니즘이 있어 매우 중요한 의사 결정할 때에 확률의 성공적으로 적용하는 대동맥 VSS 의 수술 치료에 AA 동맥류.

의 진단 Reparability

에서 대동맥류 수술은 확률이 높은 성공에 대동맥 VSS 인센티브 초기 응용 프로그램의 기술 전에,극단적인 차원의 aorta17 및 심 AR 제한 결과입니다.,18 는 사실에도 불구하고 몇몇 환자가 받게 됩 VSS 기술,해부학적 및 기능적 분류기의 병변에서 우리의 환자에 관련된으로 크게 적용 가능성의 대동맥 VSS.

전단지 조직의 품질은 reparability 를 보장하는 원칙 요소입니다.19 또한,의 부재에서 광범위한 전단지 병변의 방향이 regurgitant 제트로 간주되는 원칙 심 초음파 기준을 구별하는 기능 AR 에서 판막 AR,모두에서 심 초음파 series15 및 분류 수술.,16,20 그러나,벨기에 심 초음파와 수술 series15,16 프랑스어 기능 classification20 동의하지 않의 중요성에 대해 jet 방향입니다. Lansac et al20 고려 중앙 제트의 특징 AR 은 이로 인해 기능적인 환대 팽창;벨기에 또한 발견 중앙에서 제트 AR 보조를 제한하는 질병의 전단을합니다. 우리가 제안한 SV 와 관련하여 전단지의 기하학적 관계 매개 변수를 통해 이러한 발산 결과를 설명 할 수 있습니다., 전단지의 다른 유효 높이 만이 다 변수 분석에서 통계적 유의성을 달성했습니다. 따라서,직면한 제트기에서 부재의 구조적 병변의 전단하지만,티을 나타낼 수 있습한 가능한 텐팅 확장기의 밸브 전단지,21 우리는 확인해야 합니다 그들의 대칭성을 진단하는 꺼 풀 prolapses 하 고 있는 그렇지 않으면 알려져 있지 않습니다.

대동맥 동맥류를 치료하기 위해 다양한 대동맥 VSS 기술이 개발되었습니다(리모델링 및 재 이식). 그들의 목적은 병변을 교정하고 AoR 역학을 보존하는 ar 을 복구하는 것입니다.,22 본 연구의 가까운 관계를 사이에 존재하는 심 초음파 설명의 다른 해부학-임상의 형태 AA 팽창과 선택의 대동맥 보충 절차입니다. 그러나 Marfan 의 증후군 23 또는 해부의 가족력이있는 환자는 동맥류 형태에 관계없이 밸브 재 이식 수술을 받았다. 따라서 하나의 선택 절차 또는 다른 따라 달라집—와 함께 외과 의사의 경험에 근본적인 질병과 해부학적의 형태로 동맥류.,

결론

자가 티 허가 정확한 설명은 밸브 및 AoR 병변 및 메커니즘의 밸브는 무능력,모든 형태의 AR. 그것은 일반적으로 외과 적 관찰과 일치하며 대동맥 VSS 기술의 적용 가능성과 AA 대체 절차의 적용 가능성을 적절하게 예측합니다. Nonvalvular 기능 AR,보조하는 동맥류의 대동맥을 가진 전단지 없이 구조적 병변은 최고의 후보자를 위한 기술의 대동맥판 보전과 함께 또는없이 전단지를 복구합니다.,

약어
AA:오름차순으로 대동맥
AoR:대동맥 root
AR:대동맥 병
STJ:sinotubular junction
SV:부비동 valsalva 의
티:transesophageal 초음파
VSS:밸브-수술을 살려주는

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