제 2 준비하고 국제 입

Bradley A. 코

여행자 설사(TD)은 가장 예측 가능 여행 관련 질병입니다. 공격 비율은 여행 목적지와 계절에 따라 여행자의 30%에서 70%까지 다양합니다., 전통적으로,그것은 생각되었 TD 방지할 수 있으로 다음과 같은 간단한 권장 사항과 같이”그것을 끓여,요리,껍질,하거나 그것을 잊지 마십시오”하지만 연구하는 사람들이 이러한 규칙을 따르도 여전히 아프게 된다. 지역 식당에서의 열악한 위생 관행은 TD 의 위험에 가장 큰 기여자 일 가능성이 높습니다.이것은 장내 병원균의 다양성으로 인해 발생할 수있는 임상 증후군입니다. 박테리아 병원균은 td 의 80%-90%까지 차지하는 것으로 생각되는 주된 위험입니다., 다중 분자 진단 분석 결과 검출이 증가하지만 장 바이러스는 질병의 5%-15%이상을 차지할 수 있습니다. 원생 동물 병원균에 의한 감염은 증상을 나타내기가 느리며 장기 여행자의 진단의 약 10%를 총체적으로 차지합니다. 일반적으로”식중독”으로 알려진 것은 음식에 미리 형성된 독소를 섭취하는 것과 관련이 있습니다. 이 증후군에서는 구토와 설사가 모두 존재할 수 있지만 증상은 대개 12 시간 이내에 자발적으로 해결됩니다.

감염성 약제

박테리아가 TD 의 가장 흔한 원인입니다., 전반적으로,확인 된 가장 흔한 병원체는 enterotoxigenic Escherichia coli 이며,Campylobacter jejuni,Shigella spp 가 뒤 따른다.,및 살모넬라 spp. Enteroaggregative 및 다른 대장균 pathotypes 는 또한 td 의 경우에 일반적으로 발견됩니다. Aeromonas spp 에 대한 논의가 증가하고 있습니다.,Plesiomonas spp. 및 td 의 잠재적 원인으로 새로 인식 된 병원균(Acrobacter,Larobacter,enterotoxigenic Bacteroides fragilis). 바이러스 성 설사는 노로 바이러스,로타 바이러스 및 아스트로 바이러스를 비롯한 여러 병원균에 의해 유발 될 수 있습니다.

Giardia 는 TD 에서 발견되는 주요 원생 동물 병원체입니다., Entamoeba histolytica 는 TD 의 비교적 드문 원인이며 Cryptosporidium 도 비교적 드문 경우입니다. 위험 Cyclospora 가 높은 지역 및 계절 가장 잘 알려진 위험에 있 네팔어,페루,아이티,과테말라. Dientamoeba fragilis 는 때때로 여행자의 설사와 관련된 편모입니다. 개별 병원균의 대부분은 4 장의 자체 섹션에서 논의되며,반환 된 여행자의 설사는 11 장에서 논의됩니다.,

위험에 대한 여행자

TD 발생합니다 똑같이에서는 남성과 여성의 여행자와 일반적 젊은 성인에서 여행자보다 이전 입니다. 에서는 단기적인 시설,관찰 TD 나타나지 않을 보호에 대하여 미래의 공격,그리고>1 에피소드의 TD 동안 발생할 수 있습니다. 네팔 카트만두에 거주하는 외국인 코호트는 첫 해에 1 인당 평균 3.2 회의 td 에피소드를 경험했습니다. 더 온화한 지역에서는 설사 위험에 계절적 변화가있을 수 있습니다., 예를 들어 남아시아에서는 몬순 이전의 더운 달 동안 훨씬 더 높은 TD 공격 속도가보고됩니다.

는 환경에서 따뜻한 기후에는 큰 사람들의 숫자가 액세스하지 못하는 배관이나 화장실 금액의 대변에 있는 오염에 환경은 더 높을 것이할 수 있습니다. 부적절한 전기 용량으로 이어질 수 있습 잦은 정전 또는 제대로 작동하는 냉각,수있는 결과에 안전하지 않은 음식을 저장소 및 위험 증가에 대한 질병입니다., 부족의 안전한 물을 이끌 수 있습하는 오염된 음식 및 음료와 함께 준비한 물;부적절한 물 공급을 지도할 수 있습을 바로 가기에서 손 청소,표면,기구,그리고 음식을 같은 과일과 야채입니다. 또한,손을 씻지 않을 수도 있 사회적 규범과될 수 있어 추가 비용,따라서이 될 수 없다 손을 씻는 방송국에서 음식을 준비 지역. 효과적인 식품 취급 코스가 제공되는 목적지에서는 TD 에 대한 위험이 감소하는 것으로 입증되었습니다., 그러나 선진국에서도 Shigella sonnei 와 같은 병원균은 td 가 식당에서의 음식 취급 및 준비와 관련이 있습니다.

임상 프레젠테이션

세균 및 바이러스 TD 선물 갑작스러운 귀찮은 수 있는 증상 범위에서는 가벼운 경련하고 시급한 느슨한 발판을 심각한 복부 통증,발열,구토,설사,하지만 노로바이러스와 구토를 수 있습니다 더 유명하다. Giardia intestinalis 또는 E 에 의한 것과 같은 원생 설사., histolytica 는 일반적으로 하루에 2~5 개의 느슨한 발판으로 저 등급 증상의보다 점진적인 발병이 있습니다. 잠복기간 노출과 임상 프레젠테이션이 될 수 있는 단서를 원인:

• 세균성 독소 일반적으로 증상이 발생 몇 시간 이내에.
• 박테리아 및 바이러스 병원균은 6-72 시간의 잠복기를 갖는다.
• 원생 동물 병원체는 일반적으로 잠복기의 1-2 주와 거의 존재하에서 처음 몇 일의 여행. 예외는 Cyclospora cayetanensis 일 수 있으며,이는 위험이 높은 지역에서 신속하게 나타날 수 있습니다.,

치료되지 않은 세균성 설사는 보통 3-7 일간 지속됩니다. 바이러스 성 설사는 일반적으로 2~3 일간 지속됩니다. 원생 설사는 치료없이 몇 주에서 몇 달 동안 지속될 수 있습니다. 급성장염의 시합을 이어질 수 있는 영구적인 위장 증상이 없는 경우에도 계속 감염(11 장을 참조하십시오,지속적인 설사에 반환 여행객). 이 프리젠 테이션은 일반적으로 postinfectious 과민성 대장 증후군이라고합니다. 다른 감염 후 후유증에는 반응성 관절염 및 길랑-바레 증후군이 포함될 수 있습니다.,

예방

숙박시설은 위험이 높은 지역,여러 가지 방법이 될 수 있는 것이 좋을 줄일 수 있지만,결코 완전히 제거하기 위한 위험에 대한 TD. 이러한 다음에 관한 지침을 음식과 음료를 선택,에이전트를 사용하여 다른 항균성 약물을 위한 예방,사용하는 예방적 항생제,그리고 신중하게 손을 씻는 비누로 사용할 수 있습니다. 을 들고 작은 컨테이너의 알코올 기반으로 손소독제(을 포함하는≥60%알코올)할 수 있습니다 더 쉽게 만들어 깨끗한 자신의 식사를 하기 전에 손을 할 때 손을 씻는 것은 가능하지 않습니다., 없는 백신이 사용할 수 있는 대부분의 병원균의 원인 TD 지만,여행자를 참조해야 콜레라,A 형간염,장티푸스가&발열 파라티푸스 섹션에서 4 장에 관한 백신을 방지할 수 있는 다른 인성이나 수용성염는 여행객은 쉽습니다.

식음료 선택

식음료 선택에주의를 기울이면 TD 획득 위험을 최소화 할 수 있습니다. 보 식품&물 주의 사항 이 장에 대한 CDC 의 상세한 음식과 음료 권장 사항입니다., 음식과 물 예방 조치가 계속 권장되지만 여행자는 항상 조언을 준수하지 않을 수 있습니다. 또한 식당 위생과 같은 식품 안전을 보장하는 많은 요소가 여행자의 통제에서 벗어납니다.

예방 용 비 항균제

항균제 이외의 TD 예방을 위해 연구 된 1 차 약제는 Pepto-Bismol 및 Kaopectate 의 성인 제형에서 활성 성분 인 bismuth subsalicylate(BSS)입니다. 멕시코의 연구에 따르면이 에이전트(2 온스 중 하나로 매일 복용., 1 일 4 회 액체 또는 2 개의 씹을 수있는 정제)는 TD 의 발생률을 약 50%감소시킵니다. BSS 는 일반적으로 혀와 대변을 검게 만들고 메스꺼움,변비 및 드물게 이명을 유발할 수 있습니다.

여행객은 아스피린으로 알레르기,신부전,통풍,그리고 그 항응고제방,프로베네시드,또는 methotrexate 걸리지 않 BSS. 다른 이유로 아스피린이나 살리실산염을 복용하는 여행자의 경우 bss 를 사용하면 살리실산 독성이 발생할 수 있습니다., BSS 으며 일반적으로 권장되지 않습니다 아이들을 위한 세<12 년 동안 그러나,일부는 임상의 사용이 그것이 떨어져 상표와 함께 주의를 방지하 관리 BSS 하 어린이≤18 년 동안,바이러스 감염 같은 수 두거나 인플루엔자,기 때문에 위험이 라이 증후군. BSS 는<3 세 어린이 또는 임산부에게는 권장하지 않습니다. 연구는>3 주 동안 BSS 사용의 안전성을 확립하지 못했습니다., 요구되는 정제의 수 및 불편한 투약 때문에,BSS 는 td 를 위한 예방약으로 통용되지 않습니다.

Lactobacillus GG 및 Saccharomyces boulardii 와 같은 probiotics 의 사용은 소수의 사람들에게서 TD 의 예방에 연구되었습니다. 결과는 부분적으로 이러한 박테리아의 표준화 된 준비가 안정적으로 이용 가능하지 않기 때문에 결정적이지 않습니다. TD 를 예방하기위한 프리 바이오 틱스 연구가 진행되고 있지만,그 사용을 권장하기에는 데이터가 부족합니다., Td 를 위한 매일 예방 대리인으로 둔감한 초유를 사용한 후에 유리한 결과의 일화 보고가 계속 있습니다. 그러나 상업적으로 판매하는 준비의 소 초유 시장에 내놓으로 보조하지 않은 식품의약청(FDA)에 의료 기기 승인 표시가 있습니다. 지 않기 때문에 데이터를 엄격한 임상 시험을 보여 효과가 충분한 정보를 사용하는 것을 권장의 소 초유를 방지하 TD.,

항생제를 예방

지만 예방적 항생제를 예방할 수 있습 TD 의 출현은 항생제 내성있는 결정을 할 경우와 방법을 사용하는 항생제를 예방을 위해 TD 어렵습니다. 통제 된 연구에 따르면 항생제를 사용하면 설사 공격률이 90%이상 감소하는 것으로 나타났습니다. 선택의 예방 적 항생제는 저항 패턴이 진화함에 따라 지난 수십 년 동안 변했습니다., Fluoroquinolones 되었는 가장 효과적인 항생제에 대한 예방 및 치료의 세균 TD 병원,하지만 증가 저항은 이러한 에이전트가 중 캄필로박터 및 시겔라 종으로 제한이 자신의 잠재적인 사용이다. 또한 fluoroquinolones 는 건염 및 Clostridioides difficile 감염의 증가 된 위험과 관련이 있으며 현재 지침은 예방을위한 사용을 억제합니다. 대체 고려 사항에는 아지트로 마이신,리팍시 민 및 리파 마이신 SV 가 포함됩니다.현재로서는 대부분의 여행자에게 예방 항생제를 권장해서는 안됩니다., 예방적 항생제를 여유가 없음에 대한 보호는 비세균성 병원균 및 제거할 수 있는 일반적으로 방어적인 미생물에서 대장의 위험을 증가,감염 저항하는 세균성 병원체. 여행 될 수 있습니다 식민지 확장-스펙트럼 β-락타 마(ESBL)–생산 박테리아,그리고 이러한 위험에 의해 증가된 노출에 항생제를 해외 동안., 또한,항생제의 사용될 수 있습과 관련된 알레르기 반응,그리고 질병 예방적인 항생제를 제한 치료 옵션을 경우 TD 발생합니다;여행자에 의존하는 예방적 항생제를 수행 할 필요가 있는 대체 항생제 사용할 경우 심각한 설사 발전에도 불구하고 예방.

과 관련된 위험을 예방 항생제의 사용해야에 대한 무게의 이익을 사용하여 신속,초기 자기 치료는 항생제 때는 심각한 TD 발생 기간을 단축의 질병을 6-24 시간에서 대부분의 경우입니다., 예방적 항생제에서 고려될 수 있는 단기적인 숙박시설은 위험이 높은 호스트(같은 사람들은 면역 또는 상당한 의료 comorbidities)또는 그 사람이 복용하는 중요한 여행(예:매력적인에 스포츠 이벤트)없이 오프 시간의 경우에는 질병.

치료

구분 보법

유체 전해질은 중에 손실 TD,그리고 보급이 중요한 것은,특히 어린 아이들이 또는 성인이 만성 의학적 질병., 그렇지 않으면 건강한 성인 여행자의 경우,TD 로 인한 심한 탈수증은 구토가 연장되지 않는 한 특이합니다. 그럼에도 불구하고,대체의 유동성 손실 유지 겸임를 다른 치료를 돕는 여행자 더 나은 느낌을 더 빨라집니다. 여행 기억해야만 사용하면 음료는 밀폐 처리,염소,조림,또는 그렇지 않으면 알려진 정제한다.

에 대한 심각한 유체 감소,교체는 최고의 수행으로 구 재수 솔루션(ORS)에서 준비 패키지 구두 재수 염,그들과 같은 제공하는 세계 보건 기구에 의해., ORS 는 대부분의 개발 도상국의 상점 및 약국에서 널리 이용 가능합니다. ORS 는 표시된 부피의 끓인 물 또는 처리 된 물(일반적으로 1 리터)에 1 패킷을 추가하여 준비합니다. 여행자는 대부분의 ors 제형이 짠맛으로 인해 상대적으로 논쟁의 여지가없는 것을 발견 할 수 있습니다. 가벼운 경우에,재수 유지될 수 있으로 어떤 입 액체(를 포함하여 스포츠 음료)지만,지나치게 달콤한 음료 같은 음료수,발생할 수 있습 삼투 설사면 소비량입니다.

Antimotility Agents

Antimotility agents 는 증상 완화를 제공하며 td 에서 유용한 치료법입니다., 합성 아편,등의 변 및 diphenoxylate 을 줄일 수 있습니다,주파수의 대변하고 따라서 여행자 활성화를 타는 비행기 또는 버스입니다. 로 페라 미드는뿐만 아니라 antisecretory 속성을 가지고 나타납니다. 안전 변와 함께 사용될 때는 항생제가 잘 되어 있는지 설립,사례에서도의 침략적인 병원체;그러나의 취득 ESBL-생산하는 병원균을 더 많이 할 수있는 일반적인 경우 변 및 항생제 coadministered. 피 묻은 설사 환자 또는 설사와 열이있는 환자에게는 항 모이 트제만으로는 권장하지 않습니다., 로 페라 미드는 어린이에게 사용할 수 있으며 액체 제형을 사용할 수 있습니다. 그러나 실제로 이러한 약물은 어린 아이들(<6 세)에게는 거의 투여되지 않습니다.

항생제

항생제를 줄이는 효과가 기간의 설사에 의해에 대한 하루는 경우에 발생으로는 세균성 병원균에 감염되기 쉬운 특별한 항생제 처방됩니다. 그러나 td 를 치료하기 위해 항생제를 사용하는 불리한 결과에 대한 우려가 있습니다., 여행자는 항생제를 획득할 수 있습니다 저항하는 생물과 같은 ESBL-생산하는 생물,그 결과에 잠재적인 피해를 입히는 사람들은 면역 억제 또는 여자하는 경향이있을 수 있습니다 요로 감염—의 가능성을 도입한 이러한 저항하는 박테리아 커뮤니티입니다. 또한,이의 효과에 대한 우려 항생제 사용에 여행자의 미생물 및 잠재적인 위해 불리한 결과 같은 Clostridioides 체 감염으로 결과입니다., 이러한 문제해야에 대해 평가의 결과 TD 의 역할 항생제를 단축에서는 급성 질환과 가능성을 방지하 postinfectious 후유증(11 장을 참조하십시오,지속적인 설사에 반환 여행객).

와 주로 이러한 문제로 전문가 자문 위원회가 소집된 2016 년을 준비하는 합의 지침에 치료와 예방의 TD. 전통적으로 사용 된 주파수 기반 알고리즘보다는 심각도(Box2-03)를 정의하기위한 기능적 영향을 사용하는 TD 의 분류가 제안되었습니다., 이 지침은 안전성과 효과면에서 질병의 중증도와 치료 적 개입과 일치하는 접근법을 제안합니다(표 2-10).

특정 항균 약물의 효과는 병인 제 및 항생제 민감성에 달려있다(표 2-11). 경험적으로 치료 또는 치료에 특정 세균성 병원체,첫번째 줄에 항생제가 되었습니다 전통적으로 fluoroquinolones,같은 시프로플록사신 또는 레보플록사신., 증가하는 미생물의 저항을 fluoroquinolones,특히 중 캄필로박터 분리,제한할 수 있습니다 그들의 유용성에는 많은 명소,특히 남 아시아와 동남 아시아,모두 캄필로박터 감염과 퀴놀론 저항이 유행하고 있습니다. 증가하는 플루오로 퀴놀론 저항성은 다른 목적지 및 시겔 라 및 살모넬라 균을 포함한 다른 박테리아 병원균에서보고되었다. 또한,fluoroquinolones 의 사용은 tendinopathies 및 C.difficile 감염의 발달과 관련이 있습니다., FDA 경고는 잠재적으로 심각한 부작용의 fluoroquinolones 수 있습니다 큽니다 그들의 이익을 치료하는 단순한 호흡기과 요로 감염;그러나기 때문에,짧은 기간에 대한 치료의 TD,이러한 부작용하지 않은 것으로 중요한 위험이 있습니다.

잠재적인 대 fluoroquinolones 입니다,하지만 enteropathogens 감소 감수성까 문서화되었습니다 몇몇 국가에서. Rifaximin 는 대장균의 비침범성 긴장에 기인한 Td 를 대우하기 위하여 찬성되었습니다., 그러나 이후,그것은 종종 어렵에 대한 여행자를 구별하침범성 및 비침범성 설사,그리고 이후 그들은 것을 백업을 수행에서 약물의 침략적인 설사,전반적인 유용성의 rifaximin 으로 경험적 자리 확인할 수 있다.

새로운 치료 옵션은 성인에서 대장균의 비 침습적 균주에 의한 TD 를 치료하기 위해 2018 년 11 월 FDA 에 의해 승인 된 rifamycin SV 입니다., 마이신 군 SV 은 nonabsorbable 항생제에 ansamycin 클래스의 항균성 약물을 공식화와 함께 장 코팅을 대상으로 하는 배달의 약을 말단 소장하고 콜론도 있습니다. 2 건의 무작위 임상 시험은 rifamycin SV 가 td 의 치료에서 ciprofloxacin 에 대한 위약 및 noninferior 보다 우수하다는 것을 보여 주었다.

단일 투여 요법은 다 투여 요법과 동등하며 여행자에게 더 편리 할 수 있습니다. 플루오로 퀴놀론을 이용한 단일 용량 요법은 임상 시험과 임상 경험 모두에서 잘 확립되어 있습니다., 최고의 식이요법에 대한 테트라 처리 될 수 있는 단일 용량 1,000mg 지만,부작용(주로 구역)제한할 수 있습니다 수락이 큰 용량. 아지트로 마이신을 같은 날에 2 회 나누어 투여하면 이러한 부작용이 제한 될 수 있습니다.

의 치료 TD 에 의해 발생 원생

가장 일반적인 기생의 원인 TD Giardia duodenalis 및 치료 방법에는 다음이 포함됩니다 메트로니다졸,증은 티니다졸,그리고 니타족사니드(제 4 장 참조,람블)., Cryptosporidiosis 는 일반적으로 면역 반응이있는 사람들의자가 제한 질환이지만,nitazoxanide 는 치료 옵션으로 간주 될 수 있습니다. Cyclosporiasis 는 trimethoprim-sulfamethoxazole 으로 치료됩니다. Amebiasis 의 치료는 metronidazole 또는 tinidazole 으로,iodoquinol 또는 paromomycin 과 같은 발광제로 치료합니다.

치료에 대한 아이들이

아이들이 부모를 동반에 여행하는 고위험소로 계약할 수 있습니다 TD 뿐만 아니라,상승 위험이 있는 경우 방문하는 친구와 가족입니다., 원인 생물은 노로 바이러스 및 로타 바이러스를 포함한 바이러스뿐만 아니라 성인의 TD 를 담당하는 박테리아를 포함합니다. 소아에서 TD 의 주요 치료법은 ORS 입니다. 유아와 어린 아이들과 함께 TD 위험이 높은 탈수로는 최고의에 의해 방지되기 시작의 구두 재수. 피 묻은 또는 심한 물 설사 또는 전신 감염의 증거가있는 경우 경험적 항생제 치료를 고려해야합니다. 에 어린이와 청소년을 치료에 대한 권장 사항 TD 따라 이러한 성인으로,가정에서 약물의 용량., 중의 어린이,마크로 라이드와 같은니다 간주되는 첫 번째 라인 항생제 치료하지만,일부 전문가들은 지금 사용하여 짧은 물론 퀴놀론 치료(에도 불구하고 해당되지 않는 FDA 의 승인을 위해 이 표에서 아)입 세<18 세입니다. Rifaximin 는≥12 세 아이들에 있는 사용을 위해 찬성됩니다. Rifamycin SV 는 성인에게만 사용하도록 승인되었습니다.

모유 수유중인 유아는 필요에 따라 계속 간호해야하며 병 먹이를 먹은 유아는 수식을 계속 마실 수 있습니다., 더 오래된 유아 및 아이들은 먹는 격려되어야 하고 일정한 규정식을 소모할지도 모릅니다. 기저귀에있는 어린이는 액체 대변에 반응하여 엉덩이에 기저귀 발진이 발생할 위험이 있습니다. 산화 아연이나 바셀린과 같은 장벽 크림은 발진을 예방하고 치료하는 데 도움이되도록 설사가 시작될 때 적용될 수 있습니다. 하이드로 코르티손 크림은 확립 된 발진에 대한 최상의 치료법입니다. 설사와 탈수에 대한 자세한 내용은 유아&어린이와 함께 안전하게 여행하는 7 장에서 설명합니다.피>