통증 관리에 도전하는 진단 및 치료하는 드문 경우 PNP 와 조합 자궁 경부 면 관절통에서 당뇨병 환자입니다.

의 코니 Ecklund,RN,MSN,APNP,BC 및 Mazin Ellias,MD,FRCA

당뇨병(DM)일반적인 대사 장애와 연관된 여러 시스템과 장기 부전을 포함하여 중추 신경계(CNS)및 말초신경계(PNS). PNS 의 참여에는 다양한 형태의 DM 신경 병증이 포함됩니다., DM 이 제한적인 폐 기능 장애를 일으킬 수 있다는 것은 잘 문서화되어 있습니다.1 다이어프램은 아마도 길이/크기 때문에 다른 흡기 근육보다 더 많은 영향을받는 것 같습니다.1

Phrenic nerve palsy(PNP)는 외상에 이어보고되었습니다. PNP 의 비 외상성 원인에는 DM 을 포함한 일부 대사 장애가 포함됩니다. 이것은 전신성 당뇨병 성 다발성 신경 병증의 일부이거나 드물게 단독 단일 신경 병증 일 수 있습니다.1,2 여기서 우리는 자동차 사고(MVA)에 따른 PNP 사례를보고합니다., 이것은 또한 자궁 경부 패싯 부상과 관련이 있으며 논의 될 통증 관리 과제를 만들었습니다.

사례보고

병력,검사 및 진단. 44 세의 남성은 두 가지 다른 유형의 불만에 대해 통증 클리닉에 회부되었습니다.첫 번째 불만은 자동차 사고 후 14 개월 동안 오랫동안 서있는 목 통증에 대한 것이 었습니다. 이것은 왼쪽보다 오른쪽과 관련이 있으며 특히 회전과 함께 목의 움직임에 의해 증가했습니다. 목 통증은 카이로 프랙틱 동원과 NSAID 에 최소한으로 반응했습니다.,

두 번째 불만을 위한 급격한 발병의 호흡 곤란할 때는 환자가 거짓말을 평평하다. 이것은 그가 안락 의자에서 자도록 강요 당할 정도로 불편했습니다. 호흡 곤란 때문에 밤잠,주간 졸음 및 두통이 좋지 않았습니다. 그는 밤에 평균 2-4 시간의 수면을 취하고있었습니다. 호흡 곤란은 처음에는 노력과 함께 있었고 지난 2 개월(MVA 에 이어 12 개월 이상)에서만 분명했습니다.

시스템의 검토는 경구 혈당 강하제(glucophage)에 의해 제어되는 I 형 당뇨병(Niddm)을 제외하고는 음성이었다., 물리적 검사가 잘 개발 된 남자와 함께,시험의 가슴에는 청진에 좋은 공기 항목을 모두 폐. 심장 소리는 정상이었다;갤럽이나 추가 된 소리/중얼 거림이 없습니다. 그러나 환자는 침대에서 평평하게 누워달라고 요청했을 때 호흡이 약간 짧았습니다. 두개 신경 및 신경 학적 검사 모두 정상이었다. 근골격 시험을 보였다 부드러움이 C3/4C4/5 면 왼쪽보다 더 많은 오른쪽으로 감소한 동의의 범위 특히 확장자를 가진 회전하는 오른쪽., 이것은 자궁 경부 패싯 기능 장애와 일치했습니다. 신경 학적 검사의 나머지 부분은 정상적인 한계 내에있었습니다.

호흡 기능 검사는 경미한 제한 패턴을 보였다. 유동-체적 곡선은 또한 가벼운 제한적인 폐 패턴을 가졌다. 이것은 기관지 확장제를 이용한 전처리로 개선되지 않았다. 흉부 x-레이는 가능한 PNP 로 상승 된 오른쪽 횡격막을 밝혀 냈습니다. 이것은 형광 투시 스 니프 테스트에 의해 확인되었습니다. 스 니프 테스트는 다이어프램의 역설적 인 움직임을 나타 냈습니다.,

우리의 진단은 DM 으로 인한 MVA 및 PNP 로 인한 C3/4 및 C4/5 패싯 기능 장애/통증이었다.치료를 시작하기 전에 의사와상의해야합니다. 우리 환자는 정상적인 기준 폐 기능을 가진 중년의 비 흡연자 였기 때문에 보수 치료를 진행하기로 결정했습니다. 이 포함된 호흡 치료/재활고 적절한 수면 위치(측면,반 휴식으로 영향을 받는 쪽)고 확신합니다.

의학적 및 법적 이유로 우리는 형광 투시지도하에 리도카인과 스테로이드로 오른쪽에 C3/4 및 C4/5 패싯 관절 주사를 맞았습니다. 단지 0 입니다.,관절 외 유출을 피하고 체세포 신경 퍼짐으로 인한 부작용을 줄이기 위해 2%리도카인 5ml 를 사용했습니다(토론 참조). 이것은 우수한 진통제를 생산했습니다. 양측 PNP 를 피하기 위해,우리는 또한 유사한 통증 완화로 일주일 후 좌측 패싯 C3/4 및 C4/5 주사를 수행했습니다.

우리의 경우 폐 기능 검사는 경미한 제한적 기능 장애만을 나타냈다. 우리는 영향을받는 쪽을 위로하여 측면 반 기댄 자세로자는 안심으로 보수적으로 치료하기로 결정했습니다. 이것은 수면 패턴을 개선하여 최면제를 사용하지 않았습니다., 폐 컨설턴트는 계획에 동의했다. 4 개월 이상 추적 관찰 결과 패싯 블록에 이어 우수한 통증 완화가 나타났습니다. 수면 패턴이 더 좋았고 두통이 거의 해결되었습니다. 그러나,스 니프 테스트의 반복은 오른쪽의 골상 신경/횡격막 기능에 어떤 개선도 나타내지 않았다.

에서”아홉 개월 후속 방문을 환자가 최소한의 자궁 경관 고통,그리고 그의 동의의 범위를 크게 향상됩니다., 그의 가슴 통증과 호흡 곤란은 안심,수면 중 적절한 위치 및 호흡기 물리 치료로 개선되었습니다.”

에서 아홉 개월 후속 방문을 환자가 최소한의 자궁 경관 고통,그리고 그의 동의의 범위를 크게 향상됩니다. 그의 가슴 통증과 호흡 곤란은 안심,수면 중 적절한 위치 및 호흡기 물리 치료로 개선되었습니다. 그러나 흉부 엑스레이 필름에는 골상 신경 회복의 징후가 없었습니다.

토론

당뇨병(DM)일반적인 대사 장애에 영향을 미치는 거의 모든기관/시스템입니다., 당뇨병 성 단일 신경 병증은 흔하고 일반적으로 가역적 인 유형의 DM 신경 병증입니다.1-3

참여의 횡격막 신경의 일부분으로 DM 단일신경병증은 드문 합병증이 다소 논란이다.1-5 자위등. 제한적인 폐 질환이있는 I 형 DM 에서 정상적인 골상 대기 시간을 보였다. 저자들은 DM 의 횡격막 약화와 폐 기능 검사의 제한적인 패턴이 PNP 의 근거에서만 설명 될 수 없다고 결론 지었다. 그러나보고 된 14 건이 있었다., 또 다른 연구에서,dm 환자의 23%는 장기간의 골반 신경 대기 및 호흡기 불만을 가지고있었습니다.1,2

DM 으로 인한 골상 신경 마비의 잘 문서화 된 사례는 몇 가지뿐입니다. 일부는 DM 신경 병증과 일치하는 부검 결과와 근전도 검사(EMG)연구에 의해 확인되었습니다.2,3dm 의 기간과 유형과 새로 진단 된 PNP 사이에는 상관 관계가 없습니다.

PNP 와 연결할 수 있는 다른 대사,선천성,항염증제(Guillain-바레 증후군)및 중추 신경계 장애(다발성 경화증,amyotrophies)., 고려되어야하는 PNP 의 다른 원인은 강제 목 조작 및 자궁 경부 척추 외상입니다.2-4 골반 신경은 아마도 신경의 길이 때문에 외상에 더 취약합니다.1 우리의 경우 다른 원인 인자를 찾을 수 없었습니다. Mva 의 역사는 갑작스런 발병을 설명하기 위해 1 년 이상 멀리 떨어져있었습니다. 조작으로 PNP 가 발생할 수 있지만 여기에서는 그렇지 않았습니다(이전 3 개월 동안 물리 치료 나 조작이 없음). I 형 DM 외에도 PNP 를 설명 할 수있는 다른 대사성 또는 염증성 상태는 없었다.,

대부분의 경우에 DM 신경(DMN),사이의 상관 관계 glycemic control and 의 심각성이 감각 및 자율 역기능에 제대로 정의되어 있습니다. 그러나,그것은 주로 운동 신경 병증의 경우가 아닐 수도 있습니다.2 그림의 순수한 모터 신경은 일반적으로 더 급성 개시 그리고 일반적으로 동반으로 고통(호흡곤란과 흉통)에서와 같이,우리의 경우입니다.2,3

양측 PNP 의 임상 프리젠 테이션은 호흡기 지원이 필요할 수있는 호흡 타협/실패로 극적입니다.,1-4 그럼에도 불구하고,일방적인 PNP 으로 제시할 수 있습니다 급성 호흡 곤란,흉통,가난한 자,두통,낮 졸음,그리고 혼란이 있습니다. 대부분의 DM 운동 신경 병증은 경질 혈당 조절과 보수적인지지 치료로 가역적입니다. 우리의 경우 호흡 곤란과 가슴의 불편 함으로 인해 환자는 의학적 조언을 구하게되었습니다.

PNP 의 진단은 일반적으로 형광 투시(스 니프 테스트)에 의해 수행됩니다. 고전적으로 횡격막의 역설적 인 움직임이 관찰 될 것입니다. Phrenic 신경 EMG 는 지연된 대기 시간을 보일 수 있습니다.,2-4peroneal 신경 전도 이상 및 PNP 와의 상관 관계가 있다는 것이 흥미 롭다.2-4PNP 는 유형 I 및 유형 II DM 모두로보고되었습니다.2-4 의 치료 PNP 에 의해 결정됩 병변 등과 같은 일방 또는 양자 PNP,기준는 폐 기능/보유,부분적 또는 완전한 마비 정도의 임상 증상이 있다.

일방적 인 골상 마비의 경우,흡기 능력의 감소가있을 것입니다. 그러나 폐 기능 매개 변수는 1 년 이내에 점차 정상으로 돌아갑니다.,5 하나의 설명은 시간이 지남에 따라 보상 할 액세서리 골반 신경의 존재입니다.5

기준선 폐 기능이 불량한 양측 PNP 또는 일방적 인 PNP 는 단기 또는 장기 인공 호흡 지원이 필요합니다. 일부 환자는 phrenic nerve pacing 및/또는 횡격막 plication 으로 혜택을 볼 것입니다.5-7 횡격막 페이싱(복강경)도 시도 할 수 있습니다. 이것은 자궁 경부 또는 흉부 접근법에 의해 외과 적으로 이식됩니다. 자궁 경부 접근법은 양측 개흉술을 피할 것입니다., 흉강경 접근법이보고되었지만,횡격막의 열등한 표면의 복강경 근육 내 페이싱도 언급되었습니다.6-7

우리의 경우 또 다른 도전적인 문제는 자궁 경부면 통증이었습니다. 환자는 양측 자궁 경부면 기능 장애가있었습니다. 패싯 관절 주사로 통증 완화가이를 확인했습니다. 우리 사용되는 최소한의 볼륨의 국소 마취제(0.5㎖)과 리도카인의 위험을 줄이기 위해 유출 사고로 신체적 신경근 C3C5 작은 뿌리.8-9

C3-C5 복부 라미는 횡격막 신경 공급에 기여합니다., 의 확산 국소 마취제 중 면출(인해 대량의 국소 마취제 사용)으로 이어질 수 있 횡격막 신경 쇠약하고 심각한 호흡기에 타협은 동측 측. 비슷한 결과로 경막 외 확산이있을 수도 있습니다. 같은 이유로 우리는 처음에 PNP 의 같은면을 주입하기로 결정했습니다. 우리가 호의적 인 반응을 보인 후에,우리는 반대편과 비슷한 절차를 수행했습니다.

형광 투시 안내와 낮은 부피의 국소 마취제를 사용하는 것이 중요합니다., 우리는 또한 선을 사용하여 리도카인으로 진단/치료 테스트,그래서 그는 경우 유출에서 면의 공동이 발생하면,적어도 횡격막 신경 약점이 될 것입니다 짧은 수명(2~4 시간).8-9 방치의 바늘으로 경막외 소매,경 또는 지주막 주입에서 특히 이 사건으로 이어질 수 있 끔찍한 결과를 초래한다. 이 환자는 자궁 경부면에 국소 마취/스테로이드 주사만으로 우수한 통증 완화를 보였습니다. 이것은 통증 발생기를 확인하고 또한 환자에게 장기적인 통증 완화를 제공했습니다.,

요약

고 우리가 검토하는 도전의 경우 급성 인할지경마비로 인해 DM 와 결합된 외상 후 자궁경부 면능. 이들은 결합 된 중재 적 치료법과 보수 치료법에 반응했습니다.

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