成人における成長ホルモン欠乏症

T.Kearney,MBBS,MRCP and D.G.Johnston,FRCP,PhD

成長ホルモン欠乏症

成長ホルモン欠乏症（GHD）は、コントロールと比較した場合、誘発試験に満足のいく成長ホルモン応答をマウントする失敗と GHのレベルが男性と年齢を進めることに生理学的により低く、肥満でより高いことが注意されるべきです。 大人の臨床的に関連したGHの不足は通常刺激されたGHのレベルと6mU/L.よりより少し関連付けられます大人の手始めの成長ホルモンの不足(AOGHD)の発生は未知ですが、イギリスの百万ごとのおよそ10人に毎年影響を与えると推定されます。, ほとんどの症例は、下垂体腫瘍またはその治療の結果として生じる（パネル1参照）ので、AOGHDは通常、他の内分泌欠損と関連している。 調査は成長ホルモンの不足の大人に成長ホルモンの取り替えによって改善されるかもしれない同等より大きい罹患率および死亡率があることを,

Panel 1: Causes of congenital GHD
Congenital malformations	Craniopharyngiomas Dermoid cysts Arterio-venous malformations
Idiopathic (GHD diagnosed at some stage in childhood)	Isolated GHD Idiopathic hypopituitarism

Causes of GHD

GHD may be congenital (Panel 1) or acquired (Panel 2)., 特発性GHDの子供の約50パーセントは大人として再テストで不十分であり続けます;但し、aoghdは通常下垂体腺への損傷の結果として起こります。 一般的な原因には、非機能性腺腫、頭蓋咽頭腫、プロラクチノーマ、放射線療法または手術が含まれる。,cess, syphilis

Infiltrations Sarcoid, histiocytosis X, cholesteatoma, haemochromatosis Trauma Head injury Infarction Pituitary apoplexy Iatrogenic Surgery, radiotherapy Abbreviations: ACTH (adenocorticotrophic hormone); FSH (follicle stimulating hormone); LH (luteinising hormone); TSH (thyroid stimulating hormone)

Clinical Features of AOGHD

The effects of GHD are widespread., AOGHDに関連する症状および徴候は、パネル3に概説されている。,

パネル3:AOGHDの臨床的特徴

症状うつ病、不安、記憶力の低下、活力の低下、社会的孤立、倦怠感、衰弱、運動耐性の低下、容易な疲労、体重増加
徴候中枢性肥満、腰の上昇、股関節比、目の周りの細かいしわ、早期老化

AOGHDの代謝効果

体組成に及ぼす影響
総体重ほとんどの研究では、総体重はaoghdの影響を受けません。, しかし、あるスウェーデンの研究では、身長の測定から予測された体重と比較して、男性で7.5kg、女性で3.6kgの体重の平均増加が示唆された。 但し、ほとんどの調査はGHDがaetiologically重要ではないかもしれないことを提案するGHの取り替えを用いる体重の変更を示しません。
複数の下垂体欠損の存在は、体重の増加を好むように見える。

除脂肪体重（LBM）ほとんどの研究では、健康な対照と比較してAOGHD被験者においてLBMの平均減少が7-8％（約4-5kg）であることが示されている。, ほとんどの調査では、GHの取り替え療法(GHR)は2.5から5kgの平均によってLBMの増加を示しました。 この効果はGHDの大人そして子供で両方見られます。 同じような変更は腿筋肉の骨格筋の固まりそして横断面積で見られます。

脂肪量脂肪量はAOGHDの被験者で4-8パーセント増加する。 余分な脂肪はMRIおよびCTイメージ投射によって示されるように中央にそして内臓に、配られ、ウエスト-ヒップの比率の増加があります。 脂肪沈着のこの特定のパターンは、心血管疾患のリスクの増加と関連している。, GHRは腹部および内臓の脂肪に対する最も大きい効果の大人および子供の手始めGHDの主題のおよそ4から6kg脂肪質の固まりを、減らします。

これらの被験者において、体全体の水、特に細胞外水が減少する。 減少した血漿量および総血液量は、減少した細胞外水に寄与する可能性がある。 血しょう容積および総血の容積の増加は（約400mlの）GH療法と観察され、このホルモンのantinatriuretic行為に二次であるかもしれません。, これは、腎尿細管に対する直接的な影響であり得るか、またはレニン-アンジオテンシン系の変化により起こり得る。

骨代謝
骨折率あるレトロスペクティブ研究では、コントロール（それぞれ24.1パーセント対11.8パーセント）と比較して、古いGHD被験者で有意に高い骨折率を示した。 骨折率に対するGH置換の影響について利用可能なデータはない。骨密度（ＢＭＤ）研究では、様々な解剖学的部位（前腕、脊椎、大腿骨頚部）および全身ＢＭＤにおけるＢＭＤの減少が実証されている。, 骨生検は遅延骨石灰化と一致している。 しかし、いくつかの研究では、治療の六または12ヶ月はBMDを4から10パーセント増加させ、効果は二年間で維持された。 効果はより低いベースラインBMDとのそれらで最も劇的です。 これらの結果は均一に示されませんでした;ある調査は処置の12か月後にbmdを減らしました、処置が続く間、BMDがその後増加していて示しました。 GHは骨の改造を刺激するようです。, 処置の六そして12か月の間の後の骨のバイオプシーは皮層の骨の減らされた再吸収そして高められた形成を示しました ビタミンD、副甲状腺ホルモン(PTH)、血清カルシウムおよび隣酸塩に対する成長ホルモンの効果を検査する調査は矛盾した結果を作り出しました。
要約すると（表1）、AOGHDは骨密度の低下および骨折率の増加と関連している。 GHはbiphasicようである同化効果をもたらします、;最初に、骨の再吸収は骨の固まりの純利益に終って骨の形成に先行して刺激されます。, 破壊速度への影響は不明のままである。

表1:骨代謝に対するGHRの影響の概要
測定されたパラメータ	aoghd対コントロール	GH置換の効果
破壊率	24.1%vs11.,le	6および12ヶ月で増加
尿中ピリジノロン（骨吸収のマーカー）	複数のホルモン欠乏のみで高い	6ヶ月で増加
骨生検	遅延鉱化	再吸収、形成の増加
カルシウム、副甲状腺ホルモン、ビタミンd	変数	変数

筋力筋力は、aoghd被験者で見られる除脂肪体重の減少と並行して減少するようである。, 容易な疲労の結果としての運動の減少は、寄与する要因である可能性がある。 GHRは半年後に増加した四肢ガードルの強さをもたらし、12ヶ月後に大腿四頭筋の強さを増加させ、三年間の治療の後に見られる正常化をもたらした。

運動パフォーマンスaoghd患者の運動パフォーマンスは、最大酸素摂取によって測定されるように、予測値の約72-82パーセントである。, GH療法は高められた筋肉固まりの結果として半年間までに練習の許容の正常化でigf-1が貢献の要因であるかもしれない赤血球の形成を刺激すると知られているが、おそらく起因しました。

心臓血管系
平均余命データは、ルーチン置換（ACTH、チロキシンおよび性ステロイドの欠乏が発生した場合）に下垂体機能低下症を有する人々は、心血管死亡率の増加とともに平均余命を減少させることを示唆しており、標準化された死亡率比（SMR）は1.74である。 これは主に脳血管疾患の増加によるものである(SMR=3.,39）、特に女性では（SMR=4.91）。 最近の研究支援をこれらのデータは増加の死亡率が満たされました しかし、これらの結果は一様には見られない。 死亡率に対するGHRの効果は未知に残ります。

アテローム性動脈硬化症大部分の研究では、アテローム性動脈硬化危険因子、例えば、ボディマス指数（BMI）、腰：股関節比（WHR）および異常な脂質プロファイルは、aoghdを有する被験者において増加している。 高血圧および前血栓性因子（すなわち、プラスミノーゲン活性化剤阻害剤-1およびフィブリノーゲン）も増加する可能性がある。, 頚動脈の超音波はhypopituitary主題の高められたプラークの形成を示し、アテローム性動脈硬化症のマーカー（すなわち、頚動脈内膜内側の厚さおよび大動脈の承諾）はまた高められた病気を提案します。 研究は、GHRに続くBMI、WHRおよび脂質プロファイル（下記参照）の改善を示唆している。 言及された他のパラメータへの影響は、矛盾または不明である。

心臓構造および機能心エコー検査では、aoghdにおける左心室質量の減少、左心室壁の厚さの減少および拡張期機能の障害が様々に示唆されている。, 他の患者群では、これらの所見は早期心筋疾患および／または虚血を示すと考えられている。 意義はGHD被験者では不明のままである。
ある研究では、GHRの半年は左心室量を18％、stroke中量を28％、心拍出量を43％増加させることが判明した。 この効果は三年間で持続したが，これらのパラメータは治療中止後にベースラインに低下した。 繰り返しますが、結果は可変でした。,

代謝
脂質代謝Aoghd被験者におけるほとんどの研究は、低HDLレベルと関連して、総コレステロール、LDL-コレステロールおよびトリグリセリドレベルの増加を示す。 このアテローム発生促進脂質プロファイルは、GH置換によって改善される可能性がある（表2）が、結果は可変であった。 但し、ある調査は親atherogenicであるかもしれないGH療法の高められた脂蛋白質aのレベルを示しました。

Carbohydrate化物代謝未治療の下垂体機能低下症は、インスリン感受性の増加およびグリコーゲン貯蔵の減少と関連している。, GH置換は、空腹時のグルコースおよびインスリンレベルの初期増加と関連している（表2）。 しかしながら、インスリン抵抗性は、おそらく体組成の変化、特に中枢性肥満の減少の結果として、より長期の治療に続いて減少するように見える。

タンパク質代謝タンパク質合成とフラックスは、AOGHDで減少します。 GHによる置換は、タンパク質合成の非持続的増加を引き起こす（表2）。,HDL-コレステロールの増加または増加リポタンパク質の変化なし-a

矛盾する知見があった場合、大部分の研究で見つかった結果は太字で印刷されています

生活の質（qol）
qolは測定が困難であり、様々なアンケートが採用されており、研究間の比較が困難である。, いくつかの研究では、GHDの持続時間に比例する可能性のあるAOGHDのQOLの低下が示されています。 寄与特徴には、エネルギーレベルの低下、感情的な不安定性、性的関係の悪化、社会的孤立の増加が含まれます。 貧しい記憶および集中の技術はまた示されました。 ほとんどの研究は、GHRの半年後に、特に気分、濃度、記憶およびエネルギーレベルで、報告されたQOLの改善を示しています。

投薬レジメン

GHは、ペン装置を介して投与される皮下注射として入手可能である。, 成人において一般的に用いられる補充療法は、0.125IU/kg/週の用量で治療を開始することであり、これは毎晩七回の注射に分けられる。 その後、用量を必要に応じて増加させる。 血しょうIGF-1レベルが療法、年齢の上部端の方のこれを維持することである目標への応答を査定するのに使用され、性は正常範囲に一致させました。 女性は男性よりGHへのマーク付きの応答があるようです。,

副作用

成長ホルモン療法の最も一般的な副作用（表3）は、ホルモンの抗ナトリウム利尿作用に起因し、用量の減少に迅速に対応する。 それらは年配の男性に、GH療法に応じてIGF-1レベルで劇的な増加がある、そして療法が大量服用で始められたそれらで大抵起こります。
まれな合併症には、良性頭蓋内高血圧症（BIH）、高血圧、心房細動、脳瘤の発症、耳鳴りおよび婦人科乳房の報告が含まれる。, 以前の報告では、GH療法は血液学的および固形悪性腫瘍の両方の発症を増加させる可能性があることが示唆された。 明確なデータはこれのために現在ありませんが、GHの好ましいレベルが生理学的、余分ではないことが重点を置かれます。

表3:一般的な有害反応率
有害反応	発生率(パーセント)
体液貯留	37.4
関節痛	19.1
筋肉痛	15.,7

禁忌

絶対禁忌には、活性腫瘍、BIH、妊娠、および腎移植後の証拠が含まれる。 相対禁忌には、以前の大きな攻撃的な下垂体病変または心臓、腎臓または肝不全（主に体液過負荷のリスクの可能性があるため）が含まれる。

結論

研究の大部分は、GHDが罹患率および死亡率の増加と関連しており、GHRがこれらの問題のいくつかを改善する可能性があることを示唆, しかし，チロキシン，コルチゾールおよび性ステロイドの非生理学的置換もこれらの所見に影響を及ぼす可能性がある。
特に骨折率、心臓血管疾患、全死亡率および腫瘍の発生に対するGH療法の長期的な影響はまだ決定されていない。

博士カーニーは臨床研究フェローであり、教授ジョンストンは、セントメアリーズ病院、ロンドンの代謝医学部門の臨床内分泌と代謝の教授です

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