I.すべての医師が知っておく必要があるもの。

自発的な食道破裂はBoerhaave症候群としても知られており、強力な嘔吐の後に起こる。 食道の下三分の一は、側方左側に、解剖学的に最も弱い領域であり、症例の90％における破裂の位置である。 マロリー-ワイス涙とは異なり、食道破裂は食道の完全な厚さの涙です。

患者は通常、激しい嘔吐を報告し、その後に重度の胸痛および吐き気が続く。, ほとんどの論文は、胸痛、皮下気腫として食道破裂の古典的なプレゼンテーションを記述するが、患者はめったにこのトライアドを提示しません。 さらに、患者にいろいろ過去の身体歴および提示があります。 したがって、食道破裂の診断および認識は困難であり、しばしば見逃される。 食道破裂は生命を脅かす疾患であり、推定死亡率は20-40％である。 患者は通常縦隔炎、膿胸、敗血症および結局多臓器不全を含む厳しい複雑化に苦しみます。

II., 診断確認：あなたは本当にあなたの患者は食道破裂を持っていますか？

診断のためのゴールドスタンダードは、典型的には、食道からの造影剤の漏出を示す造影剤の嚥下試験であった。 しかし、コンピュータ断層撮影（CT）胸部も現在、POコントラストを投与し、食道からも漏れて見ることができるので診断的であると考えられている。 さらに、CTの箱は通常飲み込む調査よりすぐに利用できます。

A., 歴史パートI：パターン認識：

典型的な患者は、強力で調整されていない嘔吐のフィット後に胸の痛みおよび悪心を呈する。 提示の遅れによって、患者はまた不安定で衝撃で示すことができます。 患者は破裂のまたは提示の可変性の多くを説明する数日の遅れの後で少数の時間の内に示すことができます。

B., 歴史パート2：有病率：

嘔吐の増加につながる状況は、アルコール乱用（あるレビューでは、患者の40％がアルコール依存症または重度の飲酒の既往があることが示された）または過食症など、食道破裂につながる可能性が高い。

C.歴史パート3：食道破裂を模倣することができる競合する診断。,

食道破裂が示すことができる幅広い症状を考えると、患者はしばしば膵炎、心筋梗塞、急性肺塞栓、心膜炎、穿孔潰瘍および解剖動脈瘤などの他の

D.身体検査所見。

患者は、胸壁に重度の胸痛および皮下気腫を有することがある。 食道の漏出はまた縦隔炎、胸水（減らされた呼吸音基部で）、および気胸（減らされたfremitusを用いる減らされた呼吸音）の原因となる場合があります。, 彼らの臨床状態に応じて、彼らは敗血症の徴候および症状を有するかもしれない。

E.どのような診断テストを実行する必要がありますか？

これまでのところ、ゴールドスタンダード診断ツールは、食道からの造影剤の漏出を示す造影剤swallowng研究であった。 しかしもっと最近、CTの箱は信頼できる結果として多分均等にのよりすぐに利用できる診断選択肢になっています。 CXRは初期評価としても行うことができますが、食道破裂の存在下でも正常であることが多いです。, それが異常である場合は、胸水（通常は左側左）または無気肺および気胸の証拠が見られることがあります。

診断の確立を助けるためにどのような実験室での研究（もしあれば）を命じるべきですか？ 結果はどのように解釈されるべきですか？

食道破裂を診断するための検査室検査はありません。 しかし、胸痛およびMIの懸念のための心臓酵素、上腹部痛および膵炎の懸念のための膵臓酵素など、患者の症状の他の原因を排除するのに役立つ, CBCは、食道破裂の診断ではない白血球下垂を示す可能性があるが、破裂による広範な感染性合併症を有する患者では増加する可能性がある。 しかし、患者は完全に正常な検査室値を提示することができ、または敗血症と一致する異常な検査を提示することができることに注意することが

診断の確立を助けるためにどのような画像検査（もしあれば）を命じるべきですか？ 結果はどのように解釈されるべきですか？

  • CXR-良い初期評価ツールは、しかし、それはポスト患者では正常です。, 異常な場合は、左側eff出液、無気肺、気胸または気胸が見られることがあります。

  • 口腔コントラスト嚥下試験–食道から縦隔または胸膜腔へのコントラストの漏出を見ることができます。

  • CT胸部-縦隔、肺内隔へのコントラストの漏出、ならびにCXRで見ることができる同じ肺病理を伴う食道の完全な厚さの涙を示すことがある。

F.この診断に関連する過剰利用または”無駄な”診断テスト。

N/A

III.デフォルトの管理。,

N/A

A.即時管理。

Boerhaave症候群はまれであり、適切な治療に同意はない。 しかし考慮することができる患者の提示によって決まる異なった処置の選択があり:提示の遅れ、診断への時間、破裂の重大度、破裂からのそれに続くcomorbities、患者の臨床状態および根本的な食道の病気の存在。,

管理の最優先事項は、患者が不安定であれば安定させ、ICUのような適切な次のレベルのケアにそれらを得ることです。 患者は通常、ngチューブを断続的な吸引に配置し、広範囲の抗生物質を開始し、安定して適切なアクセスが得られると非経口栄養を開始する必要がある。

B.管理を導くための身体検査のヒント。,

身体検査は、気胸、気胸、または重度の敗血症などの重度の併存疾患の徴候を評価するために重要であり、これらはすべて即時管理を必要とする。

C.管理に対する応答および調整を監視するための実験室試験。

N/A

D.長期的な管理。

治療計画は、GIおよび手術亜科サービスと組み合わせて開発されるべきである。, 治療は、縦隔腔への追加の胃内容物の漏出を防ぐために、破裂の一次外科的修復または胃からの食道の二次的分離を伴うより積極的な治療の有無にかかわらず抗生物質を用いて保存的であり得る。 患者が保守的に治療され、減少の兆候を示し始めると、外科的修復が必要になる可能性があることに注意することが重要です。, より古い調査は保守的に扱われるか、または遅れられた外科修復と患者のためのより高い死亡率を示したが、より新しいケースレポートは一次修復が可能

E.管理の一般的な落とし穴と副作用。

N/A

IV。

N/A

A.腎不全。

標準管理に変更はありません。

B.肝不全。

標準管理に変更はありません。

C.収縮期および拡張期心不全。,

標準管理に変更はありません。

D.冠動脈疾患または末梢血管疾患。

標準管理に変更はありません。

E.糖尿病またはその他の内分泌の問題。

標準管理に変更はありません。

F.悪性腫瘍。

食道破裂が食道悪性腫瘍の部位またはその近くで起こる場合、患者は食道切除を必要とする可能性が高い。

G.免疫抑制（HIV、慢性ステロイドなど）。

標準管理に変更はありません。

H.原発性肺疾患（COPD、喘息、ILD）。

標準管理に変更はありません。,

I.胃腸または栄養の問題。

N/A

J.血液学的または凝固の問題。

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K.認知症または精神疾患/治療。

N/A

A.入院中のサインアウトの考慮事項。

安定した患者は、入院中の任意の時点で急速に不安定になる可能性があります。 したがって、病院を出るときに患者のケアを移行するときは、オンコールチームに、GIや手術などの他のサービスを伴う可能性が高いため、患者が代償不全, いつものように、彼らは代償不全した場合、誰もが患者のコードの状態とケアのレベルの希望を認識していることを確認することが重要です。

B.予想される滞在期間。

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C.患者が退院の準備ができているとき。

N/A

D.クリニックのフォローアップの手配。

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いつクリニックフォローアップを手配すべきか、誰とすべきか。

N/A

最高のクリニックの最初の訪問を可能にするために、退院前にどのようなテストを実施する必要があります。

N/A

どのような検査が外来の前または当日に外来患者として注文されるべきか。,

N/A

E.配置に関する考慮事項。

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F.予後および患者カウンセリング。

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A.コアインジケータの標準およびドキュメント。

N/A

B.適切な予防および再入院を防止するためのその他の措置。

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VII.証拠は何ですか？

カーン、AZ、シュトラウス、D、メイソン、RC。 “Boerhaaveのシンドローム:診断および外科管理。”. 外科医だ. 2007. 39-44頁。