心臓血管障害の様々な治療へのアプローチは、過去二十年にわたって顕著な変化を遂げています。 急性心筋梗塞患者における経皮的介入および心室性不整脈患者における自動植込み型心線維細動器の両方の使用は、重要な例を表す。, 心臓学のコミュニティは心房細動(AF)の処置の変更の別のセットのプロセスに現在あります。 この記事では、著者らは、AFの扱い方に挑戦し、変更した最近の研究について議論する。 著者らは、AFに関連する症状とリスクの両方、およびそれらのリスクを軽減することを目的とした治療選択肢に対処している。 最後に、著者らは、現在の研究の限界をレビューし、AFの将来を見て、さらに別のパラダイムシフトの可能性を評価するのに役立ちます。
AFは米国で最も一般的な不整脈であり、1は2以上に影響を及ぼす。,高齢者の傾向が高い2万人のアメリカ人。 60歳以上の患者の一パーセントは、AFに苦しんでいます。 この数は、5歳以上の患者では70％に増加し、年齢の増加とともに増加し続ける。2団塊世代の年齢として、米国でのAFケースの数は、次の十年で4万人を超えるに成長します。これらの患者に打撃の高められた危険が四から五倍あるので3罹患率および死亡率は主要な心配です。4-6高齢化が進む人口は、AFに対する改善された治療を必要とし、要求するであろう。,
リズム対レート
AFの管理には二つの基本的なアプローチがあります：
- 洞調律（リズムコントロール）を再確立し、維持し、
- 房室結節遮断剤（レートコントロール）と心室速度歴史的に、ＡＦは速度制御により処理した。 除細動および抗不整脈薬の出現は、洞調律を回復させるための好みをもたらした。 洞調律の利点には、症状の減少、心拍出量および運動能力の改善、および脳卒中のリスクの減少が含まれていた。,7,8最近の研究では、リズムコントロールを用いた患者の転帰を速度制御を用いた患者と比較した。9-13これらの調査のどれもリズム制御に利点を示しませんでした。 実際に、一部を示して改善成果率ます。 著者らは、これらの試験の中で最大のもの、リズム管理（AFFIRM）試験の心房細動フォローアップ調査、およびAF治療への影響に焦点を当てる。
AFFIRM試験は、AFおよび脳卒中または死亡のリスクが高い患者における率とリズムコントロールを比較した無作為化多施設試験であった。, 主なエンドポイントは、全死亡率でした。 この研究には合計4,060人の患者が登録されました。 リズムコントロール患者は，アミオダロン，ソタロール，プロパフェノン，フレカイニド，キニジン，モリシジン，ジソピラミド，プロカインアミド，ドフェチリドから選択した抗不整脈薬で治療した。 治療レジメンは、上記の薬剤を組み合わせて使用することもできる治療する医師の裁量に委ねられた。 既知の心臓病を有する患者におけるクラス1薬物の使用に関する制限が設けられていた。,
レートコントロール患者は、γ遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬（ベラパミルおよびジルチアゼム）、およびジゴキシンを含む承認された薬物リストで治療 これらの薬剤はまた組合せで使用できます。 レートコントロールの目標は、80ビート/分（BPM）未満の安静時心拍数と110BPM未満の六分歩行心拍数を求めました。
リズムコントロール療法に割り当てられた患者の間で356人の死亡とレートコントロール療法に割り当てられた患者の間で310人の死亡があった（p=0.06）、リズム, リズムコントロール群ではレートコントロール群よりも多くの患者が入院し、リズムコントロール群でより多くの薬物有害作用があった。 この研究は、AFにおけるリズム制御戦略は、速度制御戦略よりも生存上の利点を提供しないと結論した。 それは抗不整脈薬の潜在的な副作用を避けるより低いリスクの治療アプローチとして速度制御の利点を促進することを続けました。13
AFFIRMおよびその他の最近の研究が心臓病コミュニティに及ぼした影響は広く知られていた。, ある研究では、アファームの結果のリリース後の32ヶ月の期間に二つの地元の病院で行われた心臓除細動の21％の低下を示しました。 これは、同じ期間にわたって房室接合部切除の33％の増加と一致した。14これらの研究は、AFの治療のパラダイムに変化をもたらし、速度制御はリズム制御よりも優れていないにしても、リズム制御と同じくらい優れていると結論付けた。
γ遮断薬は、最も忍容性が高く、治療の中止が最も少なかった速度制御薬であった。, これは、これらの薬物のリスク対有益性に関する著者の”全体的な理解”と一致しています。 ＡＦ患者の高い割合は、冠動脈疾患（ＣＡＤ）、高血圧、または心筋症（ＣＭＰ）の病歴を有し、γ遮断薬が生存を増加させることが示されているすべての状態である。 カルシウムチャネル遮断薬、ジゴキシン、アミオダロンなどの抗不整脈を含むレート制御に使用される他の適応症は、実際に疾患状態のいくつかで死亡率を増加させることが示されている。, 静脈内エスモロールまたはメトプロロールによる速度制御のためのγ遮断は、他のクラスの薬理学的薬剤にも同様に有効であることが示されている（表1
AFFIRMはまた、採用された治療のタイプにもかかわらず、AF患者における抗凝固療法の必要性をさらに検証した。 虚血性脳卒中の大部分（113の157）は、抗凝固療法が停止されていた患者（再確立された正常な洞調律に基づいて）および治療以下の国際正規化比を有する,13
抗血栓療法
AF患者における抗凝固療法の利点は十分に文書化されており、現時点ではワルファリンが最も有益な治療法である。15アスピリン単独でのAFにおける抗凝固療法は、プラセボよりも脳卒中の21％のリスク低減を提供するが、ワルファリンは、メタ分析比較においてさらに36％のリスク低減を提供する。15AFの治療に使用される戦略にかかわらず、中等度から高リスク群における抗凝固療法の使用が必要である表2参照。,ワルファリンの使用のための主要な欠点は代わり療法を非常に望ましくさせる治療上のレベルを監視し、維持する難しさです。16-18より新しい調査はワルファリンに代わりとして口頭抗血小板およびantithrombin療法を今見ています。
クロピドグレル-アスピリン心房細動（CLAAF）試験は、低リスクAF群におけるクロピドグレル（Plavix）およびアスピリンとワルファリンのみを比較した小規模研究（30人 両方とも血栓塞栓症に対して同様に保護されていた。 クロピドグレル療法は、モニタリングが必要でないという事実のために非常に望ましいであろう。, それはまた広く利用されて、十分文書化された安全プロフィールがある。 残念ながら、より大きい調査、管のでき事の防止のためのIrbesartanとの心房細動のClopidogrelの試験は（活動的な）、clopidogrel/aspirinの調査の腕の高められたでき事に最近停止され
アクティブの残念な調査結果のニュースは、経口抗凝固剤、直接トロンビン阻害剤の新しいクラスを見て調査にもっと注意を引くことは確かです。 これらの薬剤にも恩恵をもたら一貫した治療レベルの必要がなく留意すべきである、と述べた。, このグループで研究される最初の薬物はximelagatranです。 心房細動（SPORTIF）V試験における経口トロンビン阻害剤を用いたStroke中予防は、二重盲検プロトコルを用いたクマジンとキメラガトランを比較した。 この研究には3,922人の患者が含まれており、両研究群の間に有意な脳卒中または死亡率の差は見られなかった。 また、総出血発生率も低かった（37％対年47％、95％信頼区間（CI）：年-14％-6.0％、p<0.001）。,
しかし、血清アラニンアミノトランスフェラーゼレベルは、キシメラガトランで治療された患者の6％において正常の三倍以上の上限に上昇した。 これらのレベルは減少したかどうかの処理を継続した。 しかし，二つの死亡は致命的な肝疾患に起因するものであった。 SPORTIF Vの肝臓合併症は、ximelagartanの安全性を判断するためにさらなる試験が必要です。新しい直接トロンビン阻害剤を調べる19の追加の研究は、計画の様々な段階にあります。,
AFの治療に関する現在の推奨事項は、脳卒中のリスクが中等度から高い患者における慢性抗凝固療法を求めている。 しかしながら、いくつかの集団は出血のリスクが高く、抗凝固療法をより困難にする。20-22それらの個人のために、他の治療上の選択は査定され、テストされています。 そのような治療方法の一つは、心房付属器の切除または閉塞である。
AFは、血栓形成の素因があるやや低い流量環境を作り出す。,23の研究では、左心房に形成される非リウマチ性AF患者のすべての血栓の90％以上が左心房付属器（LAA）に由来することが示されている。24-26Laaの外科的切除は長い病歴を有し、AF患者の脳血管イベントを減少させるのに有効であると考えられている。24,27,28
ウォッチマン（Atritech）のような新しい経皮的に送達された装置は、脳卒中の予防における安全性および有効性を決定するための試験中である。 これらの装置は抗凝固療法のために適しなかった患者のtranseptalアプローチによってLAAに置かれる。, それらはlaaの残りの部分に血の流れを離れて効果的に閉める拡大された網材料で覆われる自己拡大のnitinolのおりから成っている。 初期の研究は有望であるが、さらなる研究が必要である。29,30
ディスカッション
AFFIRMおよびその他の最近の研究の調査結果は、心臓学のコミュニティをAFへのアプローチを劇的に変えました。 速度制御は、米国全体の多くのセンターでAF療法の目標としてすぐに受け入れられています。 しかし、AFFIRMの調査結果には限界があります。
AFFIRMはintent-to-treatデザインに基づいていました。, これは、治療レジメンを評価するための理想的な研究プロトコルですが、治療の目標が達成されたときに洞調律が速度制御よりも優れているかどう
AFFIRM試験のリズム群の被験者の多くはAFを継続していたが、速度対照群のメンバーは自発的な洞調律を経験し、その推定される利点を有していた。 他のAF研究でも同様の経験が見られた。 AFFIRMのレートコントロールアームでは、患者の35％が年までに自発的に洞調律を達成した。, 三つの小さな研究（心房細動（STAF）、電気的除細動（RACE）対レートコントロールの治療の戦略、および心房細動（PIAF）試験における薬理学的介入）のレートコントロールグループの患者の九から十パーセントも自発的に洞調律に戻った。
これらの同じ研究のリズムコントロールアームの患者については、AFFIRMおよびPIAF患者の63％および56％が洞調律にあり、STAFおよびRACE患者の38％のみが洞調律にあった。,9,31
洞調律の利点を評価するために肯定データを分析したとき、それは生存の独立した予測因子であることが判明した。 洞調律の患者は、AFの患者と比較して死亡する可能性がほぼ半分であった（調整ハザード比：0.53;99％CI：0.39-0.72;p<0.0001）。これはワルファリン療法の有益性と同様であった（調整ハザード比：0.50;99%CI：0.37-0.69;p<0.0001）。洞調律の32死亡率の利点はまた他の調査で示されました。,33,34
肯定は、リズムコントロールアームにおける死亡率の有意な増加を見つけることはできませんでしたが、それは傾向を特定しました。 この傾向は、抗不整脈薬の使用に起因するものであった。 AFFIRMデータのフォローアップ分析では、抗不整脈使用に伴う死亡率の増加が確認された（調整ハザード比：1.49;99％CI：1.11-2.01;p=0.0005）。32抗不整脈薬の効果と洞調律を一緒に取ったとき、洞調律の死亡率の利益は否定された。 抗不整脈薬の死亡率の影響は、他の研究でも観察されている。,35-38将来のAF治療に対する最も望ましいアプローチは、抗不整脈薬の死亡率リスクなしに洞調律の死亡率および主観的利益を達成することを試みる。 治療はまた、最も深刻な影響を受けた患者に対処することができる必要があります。 現在利用可能ないくつかの治療アプローチは、デバイスと手順でAFを治療しようとします。 これらは新しい速度を計る議定書、外科的処置およびpercutaneous介在を含んでいます。
肯定のもう一つの制限は、研究集団でした。, 研究者らは、彼らの研究集団が重度の症状を有する集団を適切に評価していない可能性があることを認めた。 地元の研究者は、高度に症候性の被験者における治療選択肢を制限したくなかったかもしれない。 患者のこのグループは、治療が最も困難であり、AF患者の約三分の一を構成しています。39
AF治療に向けたデバイス移植は、洞調律を達成し、維持するために心房ペーシング療法および心房除細動デバイスに焦点を当てています。,心房ペーシング装置は、心房活性化時間を短縮し、徐脈を回避し、異所性心房拍動の機会を制限することによって、AFを阻害しようとする。 研究は進行中ですが、AFを防ぐのに役立つペーシングレジメンの明確な兆候はありません。40
心房除細動器として機能する装置も試験されている。 これらの装置はAFを感知し、リズムを除細動する。 除細動は、自動イベントまたは、ユーザーの好みに応じて、プログラムされたイベントにすることができます。, 心房除細動器は、AFを終了するための高い成功率を有するが、繰り返されるショックの必要性およびその結果として生じる患者の不快感は、ほとんどの患者にとって耐え難いものであった。41
洞調律を回復させるためのより有望なアプローチは、AFの開始および伝播を可能にする回路を終了させようとする手順である。 Coxの当惑はずっとAFの開始そして伝播を中断するためにアトリウムの電気分離のラインを作り出すtransmural外科切り傷の使用を用いるAFの除去で非常, Cox Maze IIIの手順は1988年以来行われており、抗不整脈薬を使用せずに患者の90％以上においてAFの長期治癒をもたらします。42,43外科の間に損害を隔離することを作成する無線周波数およびマイクロウェーブエネルギーの最近の仕事は同じような成功率を作り出し、手続き44,45
侵襲手術を必要とせずにAFを治すための手順は、凍結療法、マイクロ波、および無線周波数エネルギーを用いて、経皮的切除によって行われている。 当初、AFを切除するための多数の方法が存在した。,46今日では、四つの肺静脈の隔離に焦点を当てているグループが増えています。 AFはしばしば肺静脈の一つまたは複数に由来する（94％）。肺静脈の外の47のサイトはAFを誘発するかもしれませんがこれは人口のごく少数を含みます。 四肺静脈の分離のアプローチを使用して最近の調査はおよそ80%の治療率で（慢性の薬物療法を離れて）起因しました。48-53治療法は耐久性があるようです,いくつかのグループは、患者がほぼ三年後にAFフリーであることを報告しています.,48起こる再発は、フォローアップ（上半期）の早い時期に発生する傾向があり、アブレーション後はまれに非常に遅く発生する傾向があります。54経皮的AFアブレーションマウントの成功として、AFにおける第一選択療法としてこの手順を使用することに関心がある。55,56
概要
心臓病学コミュニティの集団的努力にもかかわらず、AF治療は依然として困難な治療上の問題である。 この記事の著者は可能な未来の処置のアプローチに洞察力を現在の練習の好みの簡潔な査定に与えることを試みた。, 現在、レートコントロールは、脳卒中のリスクが高い中moderateの患者における継続的な抗凝固療法とともに、AFを治療するための最良の選択肢である。シャ
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