概要

目的：我々は、長期的な機能転帰を評価し、出血を提示し、外科的または保存的に治療され、前向きにモニタリングされた脳幹海綿奇形（BCMs）患者における再出血の潜在的な危険因子を同定しようとした。, 方法：1990年から2015年にかけて、単一のBCMsに続発する最初の出血性エピソードを有する患者を含めた。 修正ランキンスコア（ｍｒｓ）を神経学的状態評価に用いた。 単変量および多変量回帰統計量を用いて再出血の危険因子を同定した。 結果：BCMs出血を有する99人の患者の合計が含まれていた（59人の女性、平均年齢37±13歳）。 初期治療として、37人の患者（37.4％）が手術を受け、62人（62.6％）が保存的治療を受けた。 フォローアップの中央値は3.33年（四分位範囲1.16-7年;408年）であった。,3人の患者/年）。 患者/年による再出血率は、保存的に治療された患者で10％であった。 悪化は、再出血を有する患者で有意により頻繁であった（p=0.0001）。 フォローアップの終わりに、mRSは再出血なしで49人の患者（65.3％）で良好であったが、再出血を伴う8人（33.3％）のみが良好な結果に進化した（p=0.006）。 病変サイズ>18mm（ハザード比、HR3.34、95%CI1.54-7.26;p=0.0001）および腹側の位置または脳幹の中点を横断する（HR2.5、95%CI1.14-5.46;p=0）。,022)は、単変量解析において再出血の主要なリスクと関連していたが、多変量解析においては病変>18mmのみが統計的に有意であった（HR2.7、95％CI1.2-6.21;p=0.016）。 結論：病変サイズ>18ミリメートルは、出血再発に関連付けられている主な要因でした。 全体的な機能的結果は良好であった。 しかし，有意なり患率は再出血に起因していた。

©2017S., Karger AG、バーゼル

背景

脳幹海綿状奇形（BCMs）は、頭蓋内海綿状奇形の8-35％を表す。 BCMsは、病変の軽度または検出不可能な変化でさえ、重大な症状または欠損をもたらす可能性があり、明らかに高い破裂率を有するため、特に関心を集 脳幹の位置は、有意な術後の罹患率なしに外科的介入を困難にし、最良の治療に関するコンセンサスは現在ありません。, 未処理のＢｃｍｓの自然史を調べたシリーズは、出血率および再出血の広い変動を報告している。 しかし，重大な神経学的欠損を呈する患者は，病変が外科的表面に来て，深部病変を有する患者が保存的治療の候補である場合に外科的治療を受けるべきであるという比較的強いコンセンサスがある。 残念ながら、個々の患者の経過を予測したり、脳幹再発出血の可能性のある壊滅的なリスクの高い患者を特定するための明確な要因はありません。, いくつかのシリーズでは、出血再発の危険因子として女性の性別、年齢、大きな病変、非小葉部位、および初期出血が同定されているが、これらの研究では、中枢神経系に沿った病変を有する患者が含まれており、唯一のBCMsを有する患者に外挿することが困難である。 出血性BCMs患者における再出血の危険因子および長期的な機能転帰は不明である。, 私たちのシリーズの主な目的は、長期的な機能転帰を評価し、出血を提示し、外科的または保存的に治療され、前向きに監視された患者の選択されたコホートにおける再出血のための潜在的な危険因子を同定することでした。

方法

研究集団

1990年から2015年にかけて、三次神経学的センターであるメキシコシティのInstituto Nacional de Neurología y Neurocirugíaで治療された確認された単一のBCMに続発する最初の出血性エピソードを有する患者が含まれていた。, 以前に公開されたように、すべての患者のデータは、前向きに人口統計、血管リスク要因、臨床所見、ルーチンの検査所見、およびイメージング結果だけでなく、入院後の退院合併症および機能転帰を含む186変数の標準化されたプロトコルをキャプチャする私たちのデータベースに登録されました。 開始点はＢＣＭによる最初の脳幹出血エピソードの診断であった。, 出血の最初のエピソードは、頭痛や意識障害の急性または亜急性発症または病変内または外の出血の存在の放射線学的証拠によって確認されたBCMの解剖学的病変に起因する新しい焦点神経学的欠損と定義された。 無症候性病変，ヘモジデリンリングのみを有する病変，またはゆっくりと進行する臨床経過を有する患者は出血性事象を有するとは考えられなかった。

すべての患者は、最初の症状の最初の週にMRIを受けました。, 患者の治療および転帰に盲目になった少なくとも2人の著者は、T1およびT2重み付けMRI画像上のミリメートル単位のサイズおよびBCMの位置を評 T1画像は、診断、サイズの測定、およびBCMの位置のために使用され、新しい症状を評価するために使用されました。 ガドリニウムは日常的には使用されず，いずれの症例においても臨床所見と放射線所見との間に密接な相関が確立された。 共有位置（すなわち、中脳および橋または橋および髄質）を有するＢｃｍｓについては、優勢な位置が割り当てられた。, 我々はまた、BCMが腹側であるか、または脳幹の中点を横切る位置にあるかを評価した。

標準プロトコルの承認、登録、および患者の同意

このプロトコルは、地元の倫理委員会によって登録および承認されました。 この研究の遡及的性質のために、我々は臨床記録の分析のために書面による同意を必要としなかった。 手続きの時点で、すべての介入手続きについて書面による同意が得られました。,

主な変数

治療

治療は、保存的および外科的治療の面で患者および主治医とのコンセンサスに基づいて決定された。 病変は到達不能であったか，または小さく，軽度の症状が急速に回復し，手術のリスクは神経学的機能の重大な妥協を伴った。 保存的管理には、入院、神経学的欠損警戒、集中治療室、重度のえん下障害の場合の栄養補給が含まれる。, 出血時に腫りゅう効果があり，出血再発が起こり，病変がアクセス可能であれば外科的アプローチを推奨した。 手術の時間は外科医の裁量に委ねられていたが、患者の状態がそれを許せば最初の8週間以内に行われることが好ましかった。 必要に応じて、心室シャント配置などの追加の介入が行われた。

フォローアップ

フォローアップには、初年度の隔年臨床評価とその後の年次フォローアップが含まれていました。, 次の臨床評価の前に神経学的悪化が起こった場合、患者は我々の救急部門でケアを求めるように指示され、新しいMRIが行われました。

すべての訪問は、患者の臨床状態を確立するために行われた徹底的な身体的および神経学的検査で構成されていた。 新しい異常所見が見つかった場合、保存的および外科的グループにおける再出血または持続性/新しい病変を除外するために新しいMRIが得られた。,

フォローアップ中に再出血が発生した場合、患者は患者の主治医の裁量で第一または第二の外科的または保存的治療を受ける資格があった。

再発出血は、出血の最初のエピソードについて前に記載したのと同じ基準を用いて定義されたが、患者が最初の事象の残存欠損を有する場合、この欠,

転帰

再発出血は、新たな出血または磁気共鳴画像法の証拠とともに、臨床的神経学的欠損の突然または悪化として定義された（5.13）。 すべての再出血例において，臨床所見と放射線所見との間に密接な相関が確立された。 再出血がフォローアップ中に発生した場合、患者は、患者の主治医の裁量で第一または第二の外科的または保存的治療のいずれかを受ける資格があり、さらなる再出血の分析のために検閲/除外された。,

主なエンドポイントは再出血であり、修正ランキンスコア（mRS）に従って推定された機能転帰であった。 好ましい予後はmRS0-2として定義され、好ましくない予後はmRS3-5として定義された。 さらに、これらの結果は、治療に盲目にされた2人の研究者による事前に確立されたインタビューに続いて、直接または電話で評価された。 外科的治療を受けた症例では，手術後および手術前および経過観察の間にｍｒｓを評価した。,

前向き再発年間出血率は、再出血のリスクの期間中のフォローアップの年の期間で割った出血数として計算された。 この期間は最初の出血提示の日に始まり、最も早い再出血、外科的切除、または最後のフォローアップ評価または死亡のいずれか早い日に終了した。 また、再出血の年間累積リスクを計算しました。

統計分析

カテゴリ変数の頻度を計算した。, 量的変数については、SDを有する平均または中央値、または四分位範囲（IQR）を推定した。 単変量解析は、σ2検定、フィッシャー正確検定の使用を介して実施され、比較されるデータの種類に応じてスチューデントt検定が適用された。 再出血リスクに関連する多変量解析をＣｏｘ回帰分析を用いて行い，さらにＫａｐｌａｎ-Ｍｅｉｅｒ法を用いて図示した。, 再出血のない生存の分析は、最初の出血提示の日に始まり、最も早い再出血の日または最後のフォローアップ評価、死亡、または切除で発生した打ち切 治療による初期および最終ｍｒｓの変化をＷｉｌｃｏｘｏｎランク和検定を用いて比較した。 すべてのテストは2面であり、p<0.05が有意であると考えられました。 SPSSバージョ 再出血の年間累積リスクについては，数理計算上の方法を用いた。,

結果

人口統計学的所見

フォローアップおよび再出血

フォローアップの中央値は3.33年（IQR1.16-7年;408.3患者/年）であった。 二十から四患者は、フォローアップ中に再発を持っていた、そのうちの13（54％）は、最初の2年間で発生しました。 1、2、および5年で再出血の累積リスクは、それぞれ12.2、13.8、および19.8％であった。 患者の人口統計学的特徴、病歴、病変特性、臨床症状、治療、および再出血の有無にかかわらず予後を表1に示す。 年齢および性別に差は見られなかった。, 病歴は両群とも類似していた。 橋の場所は再出血の患者で最も頻繁な場所でしたが、出血エピソードのリスクが有意に高い場所はありませんでした（p=0.69）。 腹側の位置またはbcmの脳幹の中間点を横断することは、再出血を有する14（58.3％）患者に存在していた（p=0.04）。 BCMのサイズは、再出血のない患者（中央値18mm;IQR12.75-22.75mm）よりも再出血のない患者（中央値15mm;IQR10-18mm;p=0.035）よりも大きかった。, 臨床症状は群間で有意に異ならなかったが、再出血を有する患者ではより頻繁な精神状態障害に向かう傾向があった（p=0.064）。 再発を有する患者は83.3％が保存的治療を受け、一方、4人（16.7％）の患者は手術を受けた。 出血再発は、保存的に治療された患者（p=0.028）でより頻繁であり、年間の患者の再出血率は10％であった。,

表1

再出血の有無にかかわらず患者の人口統計学的特徴、病歴、病変特性、臨床症状、治療、および予後

出血再発の危険因子

図。 1

病変の大きさによって層別化された再出血までの時間。

最終的な治療に応じた結果

イレブン（17。,4％）保存的群の患者は再出血のために手術を受け、外科群の3（8％）患者は新しい神経学的欠損を経験し、再介入を必要とした。 フォローアップの終わりに、51人の患者が保存的治療を受け、48人の患者が手術を受けた。 手術を受けた患者では、BCMの位置は14の中脳（29.2％）、29の橋（60.4％）、および5の髄質（10.4％）であった。 図2は、治療によるmRSを示している。

図。, 2

医学および外科処置に従うmRSの変化。

非外科群の死亡率は、手術群で9.8％（5患者）対1（2.1％）であった（p=0.2）。

議論

BCMsは、一般的に、繰り返し出血による重度の神経学的欠損と関連している。 海綿腫が出血すると、再出血率は年間45％に増加する。, これらの病変に対する最適な治療法は依然として議論の余地があり、出血再発または重度の神経学的欠損を引き起こすリスクが高い海綿腫をどのように同定するかは不明のままである。 ＢＭＣの自然史をよりよく理解することにより，これらのまれな病変の保存的または外科的治療の適応が広がるであろう。

私たちのシリーズでは、年間出血再発率は、無症候性病変を有する一連の患者で報告されたものよりも高い保存的治療下の患者（10％）で高かった。, 出血後の再出血率は偶然に検出されたＢＣＭよりも高いため，年間出血再発率計算には固有のバイアスがあることを認識した。 多くの外科的報告において、年間再出血率は可変であり、一般的に高く、15-60％の範囲であった。 Hauck et al. およびPandey et al. それぞれ45％と31.5％のレートを報告しました。, いくつかのシリーズでは，海綿状奇形が先天性病変であるという仮定に基づく出血率の遡及的分析に基づいて出血率を計算したため，出血率が過大評価されている可能性がある。 他のシリーズでは、再出血の率は、最初の出血から手術の時間までの期間として定義される観察期間に従って計算された。 したがって、外科的治療を受けた患者のみが含まれていた。 未処理の脳海綿状奇形の自然史の最近のメタ分析では、BMCの575例が含まれていました。, 脳幹の位置は、頭蓋内脳出血（30.8％5年リスク出血）の発生と独立して関連していた。 これらの所見は他のシリーズと一致しており、BMCが他の部位の海綿腫よりも出血率が高いことを確認している。 私たちの研究には、症候性病変または最近の出血を有する患者の高度に選択されたコホートが含まれています。, 他の報告とは対照的に、我々は再出血のリスクの観点から、期間中のフォローアップの年の期間で出血数で割った出血率を計算した。

我々は、再発出血および機能的転帰の速度および予測因子を同定した。 病変>18ミリメートルは、再出血のための独立した危険因子であった。 この発見は、他の著者によって報告されたものと一致している。 ポーター他 、Kupersmith et al., >10および>20mmの病変サイズが再出血の独立した危険因子であることがわかった。 これらは現在の研究で考えられている病変の大きさと同じではないが、これらの知見は、病変の大きな範囲が再発出血の大きなリスクと関連していることを示唆している。 我々のデータは、病変を有する患者<18ミリメートルは、より大きな病変を有するものの二度の自由再出血の時間に供されることを示唆している。, この知見は、将来の神経学的悪化のリスクが高い患者の同定を容易にする。

私たちのシリーズのもう一つの重要な発見は、ほとんどの再発が最初の5年以内に発生し、最初の2年でより頻繁になる傾向があることです。 Hauck et al. 43BCMでの最初の再発を最大4年で報告し、Liら。 再発を有する129人の患者を報告し、そのうち110人（85.3％）が最初の2年以内に発生した。, しかし、我々のデータは、すべてのBCM値が出血を提示し、5年のフォローアップ期間中に進行性の神経学的欠損または再出血を引き起こすわけではないこ 最後のフォローアップでは、保存的に治療された患者の56.9％と外科的に治療された患者の58.4％が良好な転帰を有していたため、両方の治療群における 再発のない患者では転帰が良好であり，再出血は患者にとって非常に有害であった。, 再出血を有する患者の七十から七パーセントは、重度の神経学的欠損を発症しました。

多くの研究では、女性の性別と年齢の悪影響を特定しています<40年。 しかし，これらの再出血の危険因子を確認することはできなかった。 我々は、病変のサイズ>18ミリメートルと腹側の場所と脳幹の中間点を横断することが出血再発の主要な危険因子であり、個々の患者のための最, 我々のデータは、bcm>18ミリメートルと雄弁な出血に続発出血を提示する患者は、まだ前向き、無作為化研究の必要性があるが、外科的治療のために考慮されるべきであることを示唆している。

他の著者によって以前に記述された多くのデータは、私たちのシリーズで確認されている：（1）病変の頻繁なポンティック局在（53。,5%);(2)外科的治療を受けた患者の合併症および死亡率の低い率;(3)良好な術後成績の高い率;(4)出血再発のないすべての患者の全体的な良好な機能転帰;(5)再出血後の良好なmRSの確率が低い。

私たちの患者（6.1％）の死亡率は、以前に報告された0-17％の範囲と同様であった。,

私たちの研究の主な強みは、これまでに行われている最大のフォローアップとヒスパニック系患者の最大のシリーズの一つを含むすべての私たち 出血の存在を確認するための臨床的および放射線学的基準の使用は、すべての患者が疾患の自然史の中で同時に研究に参加したことを保証し、無症候性患者を含む以前の公表されたシリーズよりもリスクのある患者のより大きなグループを分析するのに役立った。, さらに、バイアスのない結果を保証する盲目で標準化された機能的転帰評価を使用しました。

私たちの研究の制限はサンプルサイズです。 それにもかかわらず、私たちは地元の人口のサンプルである第三次参照センターからの25年のコホートを持っています。 我々の知る限り、これはBCMを持つヒスパニック系の人々の最大のコホートであり、それはおそらく再発出血の率と予測因子に焦点を当てた最大の研究で 入院したすべての患者を含めたが、最初の致命的なイベントを有する患者は見逃されている可能性がある。, その他の制限には、治療群のランダム化がないことが含まれますが、可能なバイアスを避けるために2つの治療群間で直接比較を行わず、治療の効 BCMsはまれな病変であり、紹介バイアスはそれらを治療するセンターで一般的です。, 最後に、我々は、疾患の重症度の発現の異なる形態を説明することができます実証されている要因である私たちの患者の遺伝子型を評価しなかった

結論

病変サイズ>18ミリメートル、腹側、または脳幹の中点を横断する場所で出血再発に関連付けられていた主な要因であった。 全体的な機能的結果は良好であった。 しかし，有意なり患率は再出血に起因していた。

資金源

なし。,

開示声明

著者は、利益相反がないことを宣言しています。Moultrie F、Horne MA、Josephson CB、Hall JM、Counsell CE、Bhattacharya JJ、et al：脳海綿状奇形の外科的または保存的管理後の転帰。 神経学2014;83:582-589.,

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    • 著者の連絡先

    ヘルナンM., Patiño-Rodriguez,MD

    Stroke Clinic,National Institute of Neurology And Neurosurgery

    Insurgentes Sur3877Col.Fame

    CP14269メキシコシティ(メキシコ)

    email [email protected]

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