本態性高血圧：心臓および高血圧|心臓

高血圧患者における心臓への臨床的アプローチ

高血圧の患者は、臨床的および選択された調査 この評価の多くは、正しく心臓に向けられており、以下に拡大されています。

臨床情報

高血圧は、他のすべての標準的な危険因子の文脈で評価されるべきである。 心臓の症状と年齢は、根底にある心臓病に関しては明らかに関連しています。, 肥満は、特に近年増加している場合、息切れおよび血圧コントロールを悪化させる一般的な原因である（体重が1kg増加するたびに収縮期1mm Hg）。 心臓は、関連する第三および第四の心音を伴う臨床検査で拡大することができる。 有意な勾配のない高齢者における収縮期駆出雑音の存在は、心血管死および心筋梗塞のリスクを50％増加させる。,7標準的なテキストで言及されている強調された第二心音はほとんど役立ちませんが、高血圧における心臓の関与を指す聴診異常は、良好な血圧制御の必要性を強調する必要があります。 高血圧は心房細動の一般的な原因であり、それはそれ自身のリスクを伴い、特定の治療を必要とする。 付随する脳血管および末梢血管疾患および”末端臓器損傷”の他の証拠は、心臓関与の存在の可能性を高める。,

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ecgは、安価で有益であり、日常的に利用可能である。 しかし、リードの配置は、手足でさえ、あまりにも頻繁におおよそです。, これは、特に電圧測定だけでなく虚血の解釈を変える可能性があります（胸部リードのr波の進行が悪いことは、V2–4の誤った配置によって引き起こされる可能性があります）。 解釈のためのコンピュータアルゴリズムは、臨床医に左心室肥大（LVH）を警告するのに役立ちます。 無声心筋梗塞は40-59年の年齢別グループの男性で意外にも共通で、高血圧の人口で共通であるかもしれません。8

解釈、特にLVHの場合は、患者の年齢とビルドを考慮する必要があります。, 特に、胸部リード電圧は、若い、スリム、および運動の個人で増加し、肥満で減少している。 人種的差異は、肥大の標準的なECG基準の有用性を変える。 黒人では特異性が低下する。9表1の一般的な電圧基準および図2のための心電図一例です。,表1

ECG左心室肥大（LV）の一般的に使用される基準

肥大の検出におけるECGの全体的な信頼性は、選択された集団スクリーニングおよびECG基準に応じて、心臓超音波による測定と比較して10％未満から50％ 心電図基準は、フレーミンガム心臓研究の4684被験者における心肥大の超音波由来の証拠と比較したときにこれはよく示されています。境界線と明確な再分極の変更と組み合わせた10の電圧基準は、わずか6.9％の感度が98.8％の特異性を持っていた。, それにもかかわらず、LVHの電圧基準の存在および再分極の変化（図2）は、以前に文書化された心筋梗塞を有する患者のそれと同様のリスクを追加する。11実際、ECG LVH株を有する無症候性高血圧患者の調査は、心外膜冠状疾患の高い有病率を示している。 突然死は血圧のある特定のレベルのために共通六倍であると主張され、長いQT間隔が見られるが一次不整脈よりもむしろ虚血に関連して本当らし, ＳＴ／Ｔ波変化のない電圧基準に基づくＬＶＨはリスクが少なく，高血圧の持続時間および重症度に関連するリスクを主として反映しているようである。 非特異的なST/Tの変化だけでは、電圧基準の存在よりもリスクが高くなり、圧力レベルにはっきりと関連しません。 高血圧における左束枝ブロック（ＬＢＢＢ）または左軸偏位の所見は珍しくないが，虚血によるものでない限り意義は不明である。, 最後に、正常なECGは高血圧の患者の重要な虚血性心疾患か心不全を除くことができません。

ECG変化に関連する独立したリスクの計算は、それ自体が顕著な効果を発揮する他の要因、例えば年齢を考慮するための多重ロジスティック回 このアプローチは、限界を十分に説明しており、最良の臨床実practiceを決定するための対照臨床試験の重要性を強調するのに役立つ。, 観察研究は、降圧治療が高血圧の有病率を減少させ、軽度/中等度の再分極変化を伴うLVHのECG電圧の証拠を減少させるという概念を支持する。,左心室肥大（LVH）の電圧基準は合理的に特異的である（表1）

胸部x線

拡大した心臓陰影はlvhを表すことがあるが、同様に、房拡張、心膜脂肪、または不十分な吸気および投影などの技術的要因によって引き起こされる可能性がある。, 逆に、明らかに正常な大きさの心臓は、特に虚血によって誘発される場合、肥大または機能の障害を有することがある。 しかし，胸部ｘ線写真は高血圧患者の評価において依然として重要であり，左心房肥大，左心房圧上昇の結果としての肺静脈性高血圧症，大動脈の異常およびまれに肋骨ノッチングを示すことがある。

心臓超音波

心臓超音波は、すべての高血圧患者の評価において一般的に推奨されていないが、特定の状況では有益であり得る。, LVHの評価は重要ではあるが困難な作業である。 現代の超音波装置は、心内膜境界検出のためのより優れた能力を有するが、壁厚さの正確な測定は依然として困難であり、ある程度の主観性を伴う 調和的なイメージ投射の使用は（市場の機械の多数で現在）イメージの質を改善するが、壁厚さの主観的な出現を変えることができ、そして心エコー医によってを許可されなければならない。, 拡張末期における中隔および後壁の厚さの測定（図3）または経験豊富な心エコー図による主観的評価は通常十分であるが、偏心肥大（チャンバー拡大が左心室重量の増加にもかかわらず、左心室壁の厚さは正常単位内にとどまる）は見逃されることがある。 拡張期における中隔、後壁、および左室Mモード寸法を用いて左室質量を推定し、体積を計算し、高さまたは体表面積を補正することによって、より高い精度, いくつかの英国の心エコー検査研究所は、時間の制約と臨床的決定への不確実な影響のためにこれを日常的に行います。

収縮期排出雑音は高血圧でよく見られます。 高圧および血管コンプライアンスの喪失は、大動脈狭窄の遅い上昇パルスをマスクすることができ、弁および勾配のエコー評価が重要である。, 収縮期高血圧の原因として重大な大動脈不全を逃したことは、ほとんどの臨床医を困らせるだろうが、それが発生します。 心エコー検査は関連する心房細動の評価に有用である。 局所壁運動異常の検出は関連する虚血性損傷に対する有用な確証的証拠であり、冠動脈虚血の病歴がない場合に見出される可能性がある。14増加した左心房のサイズおよび肺動脈圧は高血圧の損傷を示すかもしれませんが、特定ではありません。, 左心房または拡張末期心室圧のnon襲的推定は、臨床使用のために十分に堅牢ではない。 石灰化した大動脈尖—”大動脈硬化症”—は高血圧においてより頻繁に見出され、冠動脈疾患によるリスク増加のマーカーとなり得る。7

超音波検査はまた、心機能およびその結果として予後に関する有用な情報を与えることができる。 心筋機能不全の存在は、治療または管理の選択に影響を及ぼすべきであるか？, 収縮期心室機能障害はＡＣＥ阻害薬による治療を正当化し，おそらくβ遮断薬による治療を避ける主な理由であった。 最近のHOPE（心臓転帰予防評価）研究では、高い心血管リスクだけでACE阻害薬の使用を保証するのに十分であることが強調されています。15最近のβ遮断薬研究16は、臨床的安定性および用量の注意深い滴定を前提として、心不全患者におけるβ遮断薬の使用を義務付けている。 したがって、左心室収縮機能の知識は、必ずしも治療の決定に影響を与えない。,

心臓超音波は、特に収縮期機能不全または重大な弁疾患の明確な証拠がある場合、息のない高血圧患者を整理するのに役立つことがあります。 しかし患者は特にLVHがあれば準のdiastolic機能障害の可能性を上げるシストリック機能障害のある特定のレベルのために予想されるより呼吸がないかもしれません。 高血圧の患者はしばしば高齢であり、年齢および高血圧は特に”硬い心室”およびその結果として生じる息切れと関連している。, 拡張期機能不全の評価は議論の余地があり、多くのレビューの対象となっている。17その報告された周波数範囲は、選択基準および測定技術に応じて10-40％である。 拡張期機能障害は、現在の心エコー検査技術を使用して確立することは困難であり、その多くは患者の流体負荷条件によって過度に影響される。 心エコー検査で明らかに正常な心臓または明らかな肥大、拡張または収縮期機能障害を有する心臓の所見は、息のない高血圧患者の評価に有用である。, 不確定な所見は臨床的に解釈するのがより困難である。

磁気共鳴イメージング

磁気共鳴イメージング（MRI）を用いた左心室壁の厚さおよび全体の左心室質量の評価は、おそらくLVHの評価のための最も正確 安静時および薬理学的ストレスを伴う左心室収縮機能および組織血流の評価も行うことができる。 しかしながら、このアプローチによる測定値を結果に結びつける実質的な研究はない。, 限られた可用性と患者の受け入れは、現時点ではその使用を制限しますが、将来のプロトコルは、LVHの存在だけでなく、冠動脈疾患、心筋構造と機能、弁疾患、および腎動脈狭窄または副腎病理の証拠を含む他の重要な病理に関する情報を与える高血圧患者の単一の完全な調査を可能にするかもしれません(図4)。

外来血圧測定

血圧の複数の測定は、単一の測定よりも”高血圧負荷”のより良い推定値を与えることが論理的であるようです。,18これは、昼と夜の時間の正常性の定義を可能にし、心室質量推定および冠動脈イベントとより密接な関係を示すような24時間の測定値の一貫性19日中の平均は、診療所の読書と比較して最も有用である。 指針は医院/オフィスの読書と一致するために10/5mm Hgを加えることを提案する。 最初の袖口の塗布の後の早い読書は、過度に上がったら、”警告の反作用”の存在を示す;それは圧力測定装置のリターンに先行する時間に再度見られるかも, この測定は，臨床測定値が異常な変動を示す場合，血圧が治療に抵抗性である場合，明らかな姿勢降下がない場合に低血圧を示唆する症状がある場合，または”白衣高血圧”が疑われる場合に最も有用であると考えられる。

ストレステストおよび高血圧

運動ECGは、関連する虚血の診断に有用であり得る。, 一般に、血圧が非常に高い場合（>220mm Hg収縮期または115mm Hg拡張期、またはその両方）はストレステストを行わず、運動中に圧力が大きく上昇する場合は中止する必要があります。 従って練習のテストの前に抗高血圧薬の薬剤の処置を停止することは可能でないかもしれまテストの感受性を減らします。 運動による血圧の上昇の予後値は、心臓肥大により密接に関連すると主張されているにもかかわらず、安静時血圧よりも大きくはないようである。, 作業負荷の増加に伴う患者の通常の圧力のレベルの低下（不安によって上昇した圧力の”沈降”とは対照的に）は、重篤な心臓障害を示す可能性がある。 の試験を繰り返すことができますので後で改善し血圧を制御または代替のストレステスト法を用います。 再分極異常またはLBBBBが存在する場合、ECGは解釈が困難な場合がありますが、運動時間、症状、および血圧応答は依然として有用な情報を提供すること, 薬理学的薬剤または心エコー検査または核イメージングによる運動を用いた代替ストレステストは、虚血検出の感度および特異性を改善することが Ｓｔセグメントうつ病，駆出率の異常応答，および潅流欠陥は，肥大の存在下で閉塞性心外膜血管疾患の証拠なしに起こる。20圧力のエコーの技術は小さい容器の狭くなることに対して心外膜の容器のための核技術より特定であるかもしれません。,

冠動脈造影および左心室血管造影

これは、重大な冠動脈疾患および/または弁疾患が疑われる場合に実施することができる。 動脈穿刺の前に血圧コントロールを最適化する必要があります。 左心室血管造影からＬＶＨおよび機能不全が明らかであるが、一般にnon襲的検査ではこの情報が得られる。 左心房および左心室拡張末期圧の増加は、高血圧における心臓の関与を示す可能性がある。 ストレステストが異常であるが，血管造影では大血管の狭窄が見られない場合，小血管疾患が推測される。