セルヴ–Phlebolymphology

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Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ÝPEK,
メフメットGÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gülçin DILMEN,
Ýsmet≪

概要

この周波数の骨盤varicose脈transvaginal超音波および関連する下肢静脈不全とのドップラー超音波女性慢性痛や腰痛の原因不明.,

原因不明の慢性骨盤痛を有する合計100人の女性が6ヶ月以上持続するこの研究に含まれていた。 直径>傍子宮および傍卵巣局在における5ミリメートルのドップラー超音波における流れを示す無響性および非拍動性血管構造の存在は、骨盤静脈瘤として受け入れられた。 すべての患者において，下肢静脈系をＤｏｐｐｌｅｒ超音波で調べ，関連する可能性のある静脈不全を評価した。 カイ二乗検定を統計分析に使用した。,

結果

骨盤静脈瘤は、30の100人の患者における経膣超音波で発見された。 この関連は統計的に有意であることが示された。 関連する下肢の静脈不全の様々な程度も、これらの21の30人の患者で発見された。

結論

この研究では、慢性骨盤痛を有する女性の骨盤静脈瘤はまれではなく、大部分の症例において下肢静脈不全と関連していることが示, 下肢静脈不全の診断は治療経過を決定する上で重要な役割を果たすので，骨盤静脈りゅうが発見された場合には下肢ドップラー超音波を評価に含めなければならない。

はじめに

慢性骨盤痛は、女性の頻繁な障害であり、毎日の活動をかなり混乱させる。 痛みの原因として広靭帯および卵巣叢静脈の拡張が同定されているが、診断および治療の難しさのために通常考慮されない1、2。, 骨盤静脈鬱血および骨盤静脈りゅうは、慢性骨盤痛の原因としてますます同定されている。 超音波学的には、正常な骨盤静脈叢は、<直径5mmの小さく滑らかな管状構造として現れるが、骨盤静脈りゅうは、典型的には、傍子宮または傍卵巣拡張および曲がりくねった血管セグメント、および>直径5mmの無響構造として現れる2-5。, 経膣超音波検査（TVUS）は、非侵襲的で安価で比較的容易な手技であるため、骨盤静脈瘤の診断に広く受け入れられており、最も一般的に使用される診断ツール5-7である。 骨盤静脈瘤は、一般的に外陰部、会陰部、および下肢の静脈瘤に関連付けられている2、3、8、9。 我々の知る限り、骨盤静脈りゅうが下肢静脈不全に関連する頻度の研究はない。,

材料と方法

22歳から52歳（平均、38歳）の間の百人の女性は、February1とMay1、2004年の間に提示され、6ヶ月以上にわたって継続した原因不明の慢性骨盤痛 いずれの症例も下肢静脈不全と診断されていなかった。

この研究は、世界医師会のヘルシンキ宣言の原則に従っており、すべての被験者からインフォームドコンセントが得られました。, この研究の期間中、制度的倫理委員会は設立されていなかった。 超音波検査の前に各患者の年齢および出生数が認められた。 高解像の6.5mhz transvaginalおよび7.5mmの線形調査、および島津SDU-2200は超音波検査で使用されました。 当初、TVUSが行われました。 検査の前に、患者は膀胱を空にした。 被験者が30-45度の屈曲で膝を有する仰臥位にあったときに検査を行った。 子宮内膜の厚さが認められ、存在する場合、子宮および卵巣異常が記録された。, Ｄｏｐｐｌｅｒ超音波により拡張した静脈における非多発性流の存在を示した。 >5mmであった傍子宮または傍子宮の円形または線形の非多発性無響構造の存在は、骨盤静脈りゅう2、7として受け入れられた（図1および2）。

図1：a、b。45歳の女性の骨盤領域のグレースケール超音波検査（a）は、静脈瘤であると考えられている蛇状構造を明らかにする。 カラーと二重ドップラー超音波（b）は、これらの構造内の静脈流を示しています。,

図2：ドップラー超音波検査で静脈流を伴う右卵巣周辺の静脈瘤は、34歳の女性（静脈径：5.4mm）で見られる。

第二期では、下肢静脈系をドップラー超音波で調べた。, 総大腿静脈（ＣＦＶ），表在大腿静脈（ＳＦＶ），深部大腿静脈（ＤＦＶ），膝か静脈（ＰＶ），長伏在静脈（ＬＳＶ）および短伏在静脈（ＳＳＶ）を，仰臥位の患者を用いて壁構造，管腔内エコー性，直径および圧縮性に従ってグレースケールで検討した。 その後，静脈構造の色およびスペクトル検査を行った。, 文献では、逆流の持続時間に絶対限界はなく、逆流の持続時間は患者の位置、内腔の直径、および静脈弁の数および局在化に依存して変化することが示 一般に、0.5-1秒の持続期間は病理学として提案されました。10本研究では、逆流受け入れた>0.7秒機械的圧縮とValsalva操縦病理学的であること。, 骨盤静脈りゅうと下肢静脈不全との関連および分娩数との関係を評価するために，カイ二乗統計検定を用いた。

結果

骨盤静脈の直径は>5mm30の100患者であった。 これらの21の30では、付随する下肢静脈不全が見出された。 6人の患者では骨盤静脈の直径は<5mmであったが、下肢静脈不全が観察された。, 静脈不全は、骨盤静脈直径が64人の患者では観察されなかった<5mm（表1）。 統計分析により、（C=0.05信頼区間;C=34;29>X2 0.95;1=3.84）骨盤静脈りゅうの存在と下肢静脈不全の存在との間に有意な関係が明らかになった。

表1：骨盤鬱血および静脈不全による患者数の分布。,

骨盤静脈の直径は両側であることが観察されたが>5ミリメートル13患者では、彼らは10で右側面と7で左側面であった。 付随する静脈不全を有する9人の21人の患者では、拡張された骨盤静脈は両側であったが、7人の患者では左側にあり、右側に5人であった。 付随する骨盤静脈りゅうおよび下肢不全を有する21人の患者において、16人の患者のCFV、7人のLSV、2人のDFV、2人のSFV、3人のPV、および1人の患者のSSVにおいて不全が観察された（図3）。,

図3：骨盤の鬱血を有する女性のグループ内の下肢静脈不全の分布。

骨盤静脈の直径が>TVUSで5mmの患者のうち、24は正常なTVUS所見を有し、3は筋腫病巣を有し、その大きさと外観に基づいて骨盤痛の原因であった可能性があり、3は>直径3cmの出血性卵巣嚢胞を有していた。 この研究グループでは、逆転子宮は検出されませんでした（図4）。,

図4：骨盤痛および骨盤鬱血を有する患者のTVUS所見。

骨盤静脈の直径が<5mmの患者のうち、50は正常なTVUS所見を有し、7は骨盤痛の原因であった可能性がある筋腫病巣を有し、11は>直径3cmの複雑な卵巣嚢腫を有し、2人は子宮を後転させた（図5）。

図5：骨盤痛および骨盤鬱血のない患者のTVUS所見。,

平均子宮内膜厚は、骨盤静脈りゅうを有する患者では9.2mmであり、そうでない患者では6.7mmであった。 出産の平均数は、研究グループで2（範囲、0-7）であり、これは未経産5人と多産女性95人で構成されていた。 骨盤静脈りゅうは、18の63の患者で観察された2未満の出生と12の37の2以上の配達を持っていた（表2）。 骨盤静脈りゅうと平均送達数との間に統計的関係はなかった（C=0.039;79<2 0.95;1=3.84）。,

表2：配達数に応じた骨盤静脈りゅうの有無にかかわらず症例の分布。

ディスカッション

慢性骨盤痛は、産婦人科外来診療所へのすべてのプレゼンテーションの10％から40％を占める7、11、12。 女性の骨盤痛は一般的な状態であり、さまざまな原因がある可能性があります。 最も一般的な原因には、骨盤静脈瘤、子宮内膜症、骨盤癒着、非定型月経痛、泌尿器科の問題、痙性結腸症候群、および心身症7が含まれる。, 広い靭帯および卵巣神経叢の静脈の膨張および無能な卵巣静脈の存在は骨盤の鬱血シンドローム(PCS)または骨盤のvaricocele1として知られている特定のエンティティを構成します。 骨盤静脈瘤は、一般的な女性人口の10％および慢性骨盤痛を有する女性の約半数において起こることが報告されている2、7。 骨盤の鬱血に続発する痛みは、疲労、性交、および月経前期の歩行、曲げ、重い持ち上げ、および長時間の座位などの腹腔内圧を上昇させる状態とともに, 慢性骨盤痛は一般に一方的である2、3、8、9。 骨盤の鬱血は、主に多経路で診断される。 妊娠中、卵巣静脈は拡張し、静脈不全の最も重要な原因の一つであると考えられる血流の60倍の増加を可能にする3、13。 2（範囲、0-7）の配達の平均数を持っていた私たちの研究グループでは、骨盤静脈りゅうは18（28.5％）<2配達を持っていた女性の63と12（32.4％）>2, 統計的分析では，骨盤内うっ血と平均出生数との間に有意な関係は明らかにならなかった。

卵巣静脈の静脈ドレナージは、卵巣叢を介して起こり、これは広い靭帯のレベルで子宮叢と接続する。 一般に、単一の卵巣静脈は卵巣叢を離れ、腰筋の経過に沿って上に上昇し、左側の左腎静脈と右側の下大静脈（IVC）に流出する。, 時には複数の卵巣静脈が卵巣神経叢を離れ、IVCまたは左腎静脈に流出する前に統一されることがあります。 剖検シリーズでは、卵巣静脈の上部の弁は、研究集団の6％の右側および15％の左側に存在しなかった。 未経産女性における骨盤の鬱血の存在は、これらの弁の先天的な欠如に関連していると考えられている3。, 外陰部静脈造影，経子宮静脈造影，逆行性静脈造影，選択的卵巣静脈造影などの侵襲的方法が骨盤内うっ血の診断に使用されているが，選択的卵巣静脈造影を除くこれらの方法はすべて放棄されている。 選択的卵巣静脈造影は、血管内介入を有する患者においてのみ使用される。 選択的卵巣静脈造影は局所麻酔で行われる。 妊娠の可能性を除外した後、Saldinger法を用いて大腿静脈をカテーテル挿入する。, 左腎静脈に流れ込む左卵巣静脈を選択的に蛍光透視カテーテル挿入し，低浸透圧の非イオン造影剤を投与する。 レントゲン写真はsemierectの位置の患者と取られる。 また右の腎臓のvein8に流出するかもしれないので同じプロシージャは右の卵巣静脈に適用されます。

現時点では、経腹超音波検査、TVUS、スパイラルコンピュータ断層撮影（CT）、および磁気共鳴（MR）イメージングの使用は、診断目的のために増加している4、8、13、14。, 左卵巣静脈の還流がCTおよびMR imaging3、15と示すことができることを報告する調査がまたあります。 マルチディテクタＣＴ（ＭＤＣＴ）を用いることにより、スパイラルＣＴと比較して、より大きな領域を同じ位相で撮像することができる。 造影剤の左腎静脈への逆流は、一般に、皮質髄質相、すなわち動脈相において起こる。 造影剤が動脈系にあり、腎静脈が動脈相にある場合、卵巣静脈の同時混濁は卵巣静脈への逆流を示す。, 研究は逆流が無症候性女性の40％から60％に見られることを示しているので、CTまたはMR検査で卵巣静脈への逆流を骨盤鬱血として示すすべての症例を診断することは正確ではない3、16。 骨盤静脈りゅうは、ガドリニウム静脈内投与後の3次元T1重み付け勾配エコー MRシーケンスで効率的に視覚化することができ、骨盤静脈りゅう内の流れは、高信号強度で表示されます17。

骨盤鬱血の病因は多因子性である。, Hiromuraらは、大動脈間膜レベルでの左腎静脈の狭窄が、左卵巣静脈への逆流および静脈側副構造の発達を引き起こす可能性があることを示した16。 Aortomesentericレベルの左の腎臓静脈の狭窄症はまたくるみ割り人形シンドロームとして知られている、左の腎臓の静脈の高血圧に続発する断続的な肉眼的な血尿によって特徴付けられる上の腸間膜動脈の圧縮に二次見られるかもしれません。, 左腎静脈とivcの間の静脈圧勾配が1-3mm Hg以上に増加すると、側副静脈および逆流流の発生が引き起こされる。 超音波，ＣＴ，ＭＲ画像所見から疑われる場合は，左腎静脈とＩＶＣ間の圧力勾配を測定して逆行性腎静脈グラフィーにより診断を確認する必要がある。, ほとんどの患者がaortomesentericレベルで狭窄症に続発する卵巣の還流で無症候性になぜ残るか理由はくるみ割り人形ですように静脈圧勾配が増加しないという事実と関連していると考えられますsyndrome16.In さらに、骨盤鬱血はまた、門脈圧亢進症および後天性下大静脈シンドロームにおいて、大動脈後左腎静脈に続発することがある<18。

骨盤静脈拡張の原因は明確に定義されていない。, ホルモン因子は血管拡張に寄与し、骨盤静脈は高用量の卵巣ホルモンに曝される。 エストロゲンは強力な血管拡張薬です。 この影響により発生する様々なメカニズムとエストロゲン受容体の発現ヒト血管細胞には存在します。 エストロゲン原因ともなる硝酸分泌の原因となる寛ぎの平滑筋による刺激一酸化窒素合成酵素. 一酸化窒素は子宮血管を拡張するだけでなく、一酸化窒素インヒビターによってブロックすることができる骨盤痛を引き起こす。 しかし、末梢血中のエストロゲンの増加に関連する証拠はない。, 骨盤内器官に対するエストロゲンの間接的な影響がある。 超音波検査では、骨盤内うっ血における子宮内膜の厚さおよび大きさの有意な増加が示されている17。 本研究では、平均子宮内膜の厚さは、骨盤静脈りゅうを有する群で9.2mm、骨盤静脈りゅうを有さない群で6.7mmであった。 これはホルモン性の要因が骨盤の混雑で重要であるという概念を支える。

TVUSは安価で非侵襲的であるため、広く使用されています2。, TVUSは外来診療所でフォローアップされる、詳しい検査は15minutes20少し内に完了することができます患者と使用されるかもしれません。 TVUSでは、完全な膀胱は必要ありません。 TVUSは、経腹部超音波検査と比較して、肥満患者、切開傷跡を有する患者、およびhysterectomized5である患者においてより有益である。 骨盤の構造は子宮および卵巣への腟の調査の近さのためにより高いリゾリューションで検査されます。, 骨盤静脈りゅうは、>直径5mmの複数の拡張静脈としてTVUSで観察され、子宮の広い靭帯内に位置し、様々な静脈ドップラー超音波信号を有 付属器静脈の直径が測定された35人の女性の調査では>TVUSの5つのmm、Giacchettoらは逆行性のvenography2を使用して卵巣静脈の還流を識別した。 そのため、TVUSは骨盤の鬱血およびvaricocele1、2の診断の非侵襲的な方法として推薦されました。,

本研究では、骨盤痛を有する30の100人の女性における骨盤静脈の直径は、>5mmであることが判明した。24のこれらの患者（80％）では、骨盤痛を引き起こす可能性のある他の病理は見つからなかった。 これらの患者における骨盤痛は骨盤内うっ血に続発すると考えられた。 骨盤静脈瘤は、骨盤痛を有する50人の患者において検出されなかった。

卵巣静脈の塞栓術または結紮は、卵巣精索静脈瘤において良好な結果を示す。, 腹膜外静脈結紮と内腸骨静脈の枝の結紮を組み合わせた症例の77％で治癒することが示されたが、症例の58％が卵巣静脈塞栓術23で正常に治療された。 卵巣静脈に関連している子宮静脈の結紮に加えて、外陰部および脚静脈りゅうの精索切除は良好な結果をもたらす9、19。

骨盤静脈りゅうは、しばしば外陰部、会陰部、および下肢静脈りゅうに関連している2,3,9。, 内腸骨静脈および外腸骨静脈などの骨盤静脈系の弁不全は、骨盤静脈鬱血の病態生理において重要な役割を果たす3。 文献では、下肢静脈りゅうは骨盤静脈りゅうに付随すると報告されているが、我々の知る限り、この関連の頻度に関する研究はない。 本研究では、21の30（70％）骨盤静脈>直径5ミリメートルの患者では、CFV、DFV、SFV、LSV、SSV、およびPVの様々な程度の静脈不全を観察した。, 下肢静脈不全はCFV（女性の52％）で最も頻繁に見られたが、LSV（23％）、PV（10％）、DFV（6％）、SFV（6％）、およびSSV（3％）でも見られた。 骨盤痛および下肢不全を有する6人の患者において、骨盤静脈の直径は<5mmであった。 したがって、骨盤静脈りゅうの存在下では、下肢不全も調査されるべきであり、存在する場合は治療されるべきである。,