新しい治療モダリティは、骨盤底機能不全と慢性骨盤痛との間の成熟関係を利用しています。

Matthew E.Karlovsky、MDおよびRobert M.Moldwin、MDによって

骨盤底は筋肉および筋膜で構成され、骨盤臓器のサポート、収縮および弛緩の三つの機能を有する。 それらの機能は、適切な排尿、排便、および性交にとって重要である。, 過去には、骨盤底機能不全（PFD）は、痙性骨盤底症候群、挙筋ani症候群、肛門痛fugax、膣炎、男性慢性骨盤痛症候群、非神経原性神経因性bladder bladder、およびcoccydynia-同じ現象の様々な提 骨盤底機能不全は、骨盤底筋肉のけいれんまたは不協和として定義され得る。, これらの筋肉の痙攣は悪い尿の流れを含む泌尿器科の徴候と一般に、骨盤の苦痛または圧力、尿の頻度および緊急、衝動の不節制および射精の苦痛 これらは、間質性cystitis cystitis炎（IC）および慢性前立腺炎（CP）を含む慢性骨盤痛（CPP）症候群の患者に見られるのと同じ苦情である。 他の頻繁な共存症状には、慢性便秘、腰痛、陰茎、膣、直腸周囲の痛み、外陰部痛、性交痛、または一般化された痛みが含まれる。, PFDの治療は、ICまたはCPに存在する場合、症状の最適な軽減を達成するために、膀胱または腸指向療法とともに強く推奨される。 骨盤神経解剖学，病態生理，ＰＦＤ診断，および治療について概説した。

解剖学

骨盤底筋（PFM）には、挙筋ani（pubococcygeus、ileococcygeous、puborectalis）、尾骨筋、pyriformis、閉鎖筋および会陰筋が含まれる（図1参照）。, レベーターは、内腸骨動脈の頭頂枝から循環し、仙骨神経S3およびS4から陰部神経を介して神経支配を引き起こす。 安静時には、PFMは、前膣区画の膀胱および尿道、後区画の肛門および直腸、および中央区画の子宮頸部および子宮を支持する。 すべての骨格筋のように、休息音は支える看板に加えて骨盤器官の適切な解剖位置の完全性に貢献する遅けいれん（タイプ1）遠心性繊維によって維, これらはホルモンの状態、同等およびボディhabitusと変わる。

骨盤底の随意収縮は意識的な衝動から生じ、反射収縮は尿道、肛門および膣を閉じ、尿および便の喪失を防ぎ、膣保護機構として起こる。 速いけいれん（タイプ2）繊維によって伝播される大きいモーター単位のPhasic募集は咳をすることのような腹圧の増加に応じて起こります。 排尿筋のフィードバック阻害（”ガーディング反射”）は排尿筋圧の低下をもたらし、膀胱収縮を防止する。, 効率的な収縮のためには、PFMsは強さ（募集による）と持久力（時間の経過とともに）を持たなければなりません。 さらに、性的興奮およびオルガスムの間、骨盤底筋収縮は、それぞれ血管充血および自発的に収縮を促進する。

調整された床の弛緩は、膀胱または腸の収縮の前に、またはそれと併せて起こらなければならず、緊張性運動単位の阻害の結果であり、適切な排尿排便および性交のために必要である。

全体的に、PFDおよび慢性骨盤痛は、あまり理解されていないため、管理が不十分である。, それらは、膀胱、腸および性的機能不全を含み、うつ病、不安、および薬物中毒に関連することができる。 PFDの有病率はよく知られていませんが、CPPは1人の7人の女性に影響を与えます1そして婦人科医へのすべての外来訪問の10％を占め、2CPはu器科医へのすべての訪問の8％を占めます。3CPPは18-50年間生殖年齢の女性そして人間共通です。 これは、解剖学的骨盤に局在し、医学的または外科的治療を必要とする障害をもたらすのに十分な重度である三ヶ月以上の非月経痛と定義される。,

骨盤底機能不全

PFDは、筋肉の過剰活動または不足活動に続発する。 不十分なpfmsは、尿および便の失禁をもたらし、その結果、不十分に収縮し、一般的に出生時の外傷に起因する。 過活動PFMsは、さまざまな原因に起因し、時間の経過とともに発症する可能性があります。 それらは、本質的に泌尿器科、婦人科、胃腸、筋骨格系、神経学的、または心理的であり得る（表1参照）。 過活動型Pfmは、必要に応じて適切に弛緩しないため、出口抵抗が増加します。, これは悪い流れ、便秘および性交不良との緊張されたvoidingそして不完全な空けることをもたらします。 排便延期または排便はPFMs収縮によって行われるが、慢性延期または”急いで排便延期”はPFMs活性を高める。 排尿時に排尿筋収縮が不良であることが多く，排尿支援のために腹部緊張を用いる場合，ガーディング反射によりＰＦＭ収縮が生じる。4絶えず引き締まっているまたは痙攣で筋肉は苦痛を発生させます。 そのような筋肉を通って移動する神経か容器は圧縮されるかもしれません、5そして、そして苦痛の原因となるかもしれません。, 仙骨、橋および大脳皮質への一定した求心性の苦痛シグナルは苦痛をそれ以上に加重できる遠心性の活動で起因できます。6

表1.,rpes帯状疱疹（帯状疱疹）、変性関節疾患、椎間板ヘルニア、脊椎症、脊髄/仙骨神経の新生物、腹部てんかん、腹部偏頭痛

心理学的障害 パーソナリティ障害、うつ病、不安、睡眠障害、性的または身体的虐待

refered pain

持続的な侵害受容刺激に応答して、痛みが知覚されるときにソースが内臓または体細胞起源であるかどうか、sympathetic神経応答の遠心性伝達は、二つのパスのいずれかを取ることができる。, 脊髄レベルT1-L2からの中間外側細胞列から、遠心性信号は脊髄神経を介して傍脊椎交感神経節に移動する。 ここから遠心性シグナルは、脊髄神経を介して骨格筋末端まで体細胞経路上で継続することができ、または内臓経路に沿って内臓神経を介して大動脈前神経節まで継続し、そこから内臓末端器官まで継続することができる。

内臓求心性線維は、交感神経および副交感神経の両方の神経節前および神経節後線維と同じ経路に沿って移動する。, 内臓求心性物質は長く、シナプスを起こさず、内臓壁から背根神経節に移動する。 それらは、それぞれ、最小限または有髄ではないA-デルタおよびC-繊維からなる。 脊髄の背角には、内臓求心性および体性求心性の収束または”クロストーク”がある。7慢性の高められた求心性の出力は苦痛のローカルもとを混乱させることができます。 有害な刺激の内臓-体細胞収束は、知覚される体細胞源に対する”参照された痛み”（表2参照）を生成し、痛覚過敏、つまり痛みを伴う刺激に対する閾値の低下,

痛みの”巻き上げ”は、連続的な有害な入力から、永続的に自己刺激になる脊髄ニューロンから発生し、結果として生じる膀胱（末端臓器）機能不全、筋肉痙攣、および背角ニューロンの自発発火を伴う誇張された反射出力につながる可能性がある。 しきい値が低下した他の内臓、皮膚筋、または骨格筋に関連する痛みが発症することがあります。 有害な刺激は、自己永続サイクルになるループを”キックオフ”します（図2参照）。

表2. 体細胞-内臓収束フィールド。,

アッパー&内腿 眼底、下子宮
陰部 S2-4 モーター、感覚 内耳、会陰 下子宮/子宮頸部、膀胱、遠位尿管、上膣、直腸

歴史と物理

まれに、骨盤底筋を単離またはコントロールで識別することはできませんが、特にpfdの患者は、しばしば骨盤底意識の欠如を示し、柔らかい骨盤底筋, 機能不全の排尿及び/又は排便の病歴がしばしば存在し、さらに詳細な履歴取得を示すべきである。 尿および糞便の症状は、緊急性、頻度、不完全な空になること、躊躇、圧力または痛みを含むことができる誘発されるべきである。 痛みは、恥骨、肛門周囲、膣、または腰にすることができます。 痛みは、断続的、一定、または月経周囲であり得る。 性交不良または膣炎はPFDの疑いを促すべきである。 立ったり座ったりすると骨盤痛が悪化する可能性があるため、患者は頻繁に骨盤の床に直接腹部圧を緩和するために臀部を中心に座っています。, 横たわっていることはspondylosisからの苦痛は横臥によって逆に悪化するが、10-20分以内の骨盤の床の苦痛を軽減します。

患者の歩行および姿勢を検査する。 その日の早い段階で行われた検査は、患者が足を踏み入れた後、または長期間にわたって仕事をした後の日の遅い段階で行われた検査ほど顕著ではないかもしれません。 一度lithotomyで、一般的な解剖学、軽い接触感覚および反射は評価されます。 安静時の筋肉の緊張、感覚、および圧痛は、穏やかな検査指によって評価される。 痙攣および圧痛は、片側性または両側性であり得る。, ことは不可能な分離を絞ったり、骨盤部位の筋肉の指が示唆されて緊張階筋肉な契約ます。 神経学的に無傷であるにもかかわらず、患者は肛門のウインク、会陰の持ち上がり、または生殖器裂孔の閉鎖を示さないかもしれません。 緩和は、ステップダウンの方法で、部分的にしか実証されないかもしれない。 筋束は、検査者によって触診または視覚化され得るが、患者によって知覚され得ない。 審査官の指がtransvaginallyまたはanally骨盤の床筋肉を触診するのに使用されています。, 緊張、圧痛および参照された痛みの感覚は、筋肉群ごとに評価されるべきです。 患者は、膣および肛門の指に対して絞るように求められるべきである。 圧搾の強さおよび持続時間が観察される。 貧しい募集を示す挙筋のゆっくりとした持ち上げは、PFDの特徴である。 筋肉弛緩の能力、速度および持続期間は均等に重要です。 Pyriformis筋肉触診は腟の検査より直腸で容易で、患者が緊張したら苦痛を発生させる抵抗に対して腿を外転させるように頼まれれば隔離することができ,

骨盤検査では二つの一般的なパターンが見られます。 “凍った骨盤”の患者は増加されたベースライン調子、筋肉を絞るか、または募集する無力および命令で緩む悪い機能の厚くされ、不動の骨盤筋肉を、示します。 これらの患者は、骨盤底を収縮させるように求められたとき、しばしば息を止めながらvalsalvaます。 重度のPFDの患者は、緊張が高まっているにもかかわらず、床の筋肉をある程度まで収縮させることができるが、命令で弛緩することはできない。, 身体検査は、より柔らかいより近位尾骨筋を有する肥厚した挙筋棚を明らかにすることができる。 圧力の適用は、局所pain痛、参照pain痛または骨盤内臓症状を再現することを試みるために、内側から外側へ行われる。 トリガーポイントの位置も評価されます。

必須ではありませんが、排尿機能不全の作業の一環として、これらの患者に対してEMGによる圧力流量尿流動力学テストがしばしば行われます。 Uroflowは頻繁に中断された、妨げられたまたはvalsalva増加された流れパターンを示す。, 高圧低流量曲線は、ｄｙｓ相乗的な骨盤底／外括約筋活性を示すＥＭＧ活性の同時増加とともに見られ得る。

PFDを診断する前に、膀胱、直腸または生殖管のいずれかに関連する骨盤痛の器質的原因を除外することが重要である（表1参照）。 多くの場合、他の疼痛症候群が共存することになります。 中枢または末梢神経病変および手術後の神経捕捉は、鑑別診断内の他の状態でもある。, 痛みのすべての部位を特定し、炎症を誘発する可能性のあるすべての要因に対処する必要があります。 これには、膀胱内ジメチルスルホキシド（ＤＭＳＯ）などの器官指向の痛みを緩和することが知られている経口または膀胱内薬剤が含まれる。

治療

PFDの治療に対する最良のアプローチはマルチモーダルである。 泌尿器科、gynecology、胃腸病学、精神医学、物理療法および苦痛管理はすべて頻繁に多数の診断を運び、頻繁に多数の薬物と管理される患者に演説するために専門, しかし、骨盤痛に関与する内臓の特定の症状は、一次臓器レベルでの応答性のレベルを決定するために、同時に骨盤底筋機能不全に対処するために、 著者らが骨盤痛症候群に関連するPFDの治療に使用する単純だが成功したガイドラインは、表3に”6P”として要約されている。, 骨盤底筋肉の認識を得ることは、患者に”逆ケーゲル”を実行し、放尿を解放するかのように意識的に会陰をリラックスさせ、長時間の座り込みやぴったり 私達のアプローチは苦痛、また便秘の十分な制御を保障することである。 暖かいsitzの浴室の同時使用は骨盤の弛緩の促進で助ける。 便秘は緩い腰掛けを早く作り出すことのポイントに避けなければならない。, 浸透剤が好catharticsしを用いることが多いポリエチレングリコール(MiraLax,Braintree研究所Braintree、MA). このアプローチは、腸閉塞には禁忌である。間質性cystitis cystitis炎を例として使用すると、膀胱指向療法には、抗生物質、ペントサン、Ｎｓａｉｄｓおよび膀胱内ＤＭＳＯが含まれ、しばしば部分的または短期間の軽減を与える。 ぼうこう内ジメチルスルホキシド（ＤＭＳＯ）は，抗炎症剤，局所麻酔薬，および細胞内ヒドロキシフリーラジカルの捕捉剤として作用する。8それは50%の解決の50mLとして二度点滴されます。, それはゲンタマイシン、リドカイン、重炭酸ナトリウムおよびヘパリンのカクテルと与えられるかもしれません。 さまざまな非臓器指向経口療法を表4に示す。 アミトリプチリンは内臓の苦痛シンドロームのための共通の処置で、anticholinergic、反serotonergic、antiadrenergic、抗ヒスタミン作動性、および鎮痛性の影響を含む多くのpharmacologic影響が、あります。9しかし行為の厳密なメカニズムは未知に残ります。

EMGを含むバイオフィードバックは、機能不全の排尿障害、尿症状、骨盤痛、および機能性腸症状の治療における複数の研究において成功を示している。, 膣内、肛門、またはパッチ表面電極は、典型的な20分間のセッションで少なくとも12週間の期間にわたって使用される。 骨盤底筋活動および機能の再教育は、患者の三分の二から四分の三において合理的に高い成功率を有する。 それは患者および介護者の刺激の高レベルを要求します、けれども最小限に病的および比較的安価です。

短く緊張した骨盤筋を伸ばしたり伸ばしたりするために、筋筋膜操作と筋筋膜放出による内部マッサージ（Theileマッサージ）を行うことができます。, これは、特別に訓練された理学療法士による様々な筋肉群の慎重な経膣または経肛門マッサージによって行うことができます。 少なくとも12週の期間にわたる遅く進歩的なマッサージは骨盤の床の動きの範囲の増加を助け、厳しいケースで、biofeedbackに進むことができる。

弛緩の練習および熱適用はアーチ状ラインへのlevatorsの側面付属品で一般に見つけられる制動機ポイントの解放を増加できる。, 制動機ポイントは乳酸または他の有害な物質のローカル解放によって苦痛の自己発生のもとであるかもしれない疲労または慢性の緊張の後で筋肉 トリガーポイントの治療には、通常、ストレッチ、麻酔剤の局所注入、経皮電気刺激（TENS）、および鍼治療などの過刺激鎮痛が含まれます。 これらの処置すべては延長された応答の中央ゲートか境界制御そして結果を変える反刺激剤として機能します。,

注射された局所麻酔薬の作用は、中枢応答を遮断する効果を有する。10トリガーポイント注入は、それに続くマッサージと共に、簡単なマッサージおよび熱に敏感でない困難な場合に適用することができ、通常経膣的に行われ 制動機ポイント注入が巧妙だったら、マッサージは痛みのなくなり、一連の通常3つの制動機ポイント注入は鎮痛性の応答を延長するために2-3日,

筋弛緩剤、主にジアゼパム（2-10mg、BID-QID）による治療は、急性pain痛、痙攣を制御し、バイオフィードバックまたはマッサージを進めるために適切なレベルの筋弛緩 リドカイン5%パッチは慢性の腰痛のために項目療法として使用され、5%の軟膏はまた苦痛シンドロームのために腟の頂点で外陰部、11に適用のため さらに、2%の軟膏は苦痛のための、または肉体関係前のurethral meatusの適用のために使用されました。,

電気神経調節

神経調節は、神経系の機能を変化させ、したがって二次的に末端器官を変化させる任意の治療プロセスとして定義される。 Neuromodulationはbiofeedback、薬物療法および物理療法の形で何十年もの間使用されました。 神経刺激装置には、鍼治療、仙骨神経刺激、および陰部神経刺激が含まれ、他のモダリティの中でも特に重要である。,

難治性衝動失禁、緊急性、および頻度に対する仙骨神経刺激（SNS）の提案された作用は、脊髄分節反射に関与する感覚求心性および脊髄路介在ニューロンの阻害、ならびに特発性尿閉症例におけるガーディング反射を抑制することによる排尿促進を含む。12陰部神経求心性は、排尿反射に重要な抑制的役割を有すると考えられている。, マッピング研究はS2がS3よりも倍近く多くの陰部求心性を運ぶことを示しているが、S3刺激は下肢のより少ない運動遠心性刺激を引き起こ しかし7-18％で陰部求心性分布はS3から不在であり、完全に別のルート（S2）に限定され、13は、小さな、しかし離散的な、ケースの割合で応答の潜在的な欠如につながる可能性があります。

表3.,apy Description

Perception Teach self-awareness of pelvic muscles
Pain Adequate analgesia: medications, behavior modification, yoga
Poop Avoid constipation
Pool Hot sitz baths/soaks twice a day
Pills Diazepam for pelvic muscle relaxation
Pressure points Digital massage of pelvic muscles, trans-vaginally or anally
Table 4., 痛みを伴う内臓臓器症候群のための選択された投薬。,d>

IC
L-Arginine Essential amino acid IC
Quercetin Anti-inflammatory IC
Ibuprofen NSAID IC
Alosetron 5-HT agonist IBS
Tegaserod 5-HT-4 agonist IBS
Fedotozine K-opioid agonist IBS

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., トライアル刺激試験は、最初に外来処置として行われる。 Fluoroscopic指導を使用してS3神経を刺激するために、percutaneous鉛はS3仙骨の孔の内に置かれ、ポケットベルに類似している外の発電機に接続される。 大glut筋のうなり声および/または生殖器の引っ張り感覚を伴う手術室での配置が確認される。 患者が50週の試用期間にわたる徴候の少なくとも1-2%の改善を示せば、一時的な鉛は上部のバトックで植え付けられる永久的な内部パルス発生器, それは処理し難い尿の頻度の使用のためにFDA公認および緊急および衝動の不節制、また特発性非閉塞性の尿の保持です。 患者の約60-70％が第一段階から第二段階に”卒業”し、数千のデバイスが過去七年間に配置されています。

米国における元のマルチセンター試験では、14人の患者の64％が症状の50％以上の減少を持続させた。 中止は、症状のベースラインに戻りました。, 最初の非応答者の約50％がリード配置で”サルベージ”第二の試みに応答します。 オリジナルシリーズでは、永久的な装置とのそれらの鉛移動は8.4%であり、傷の伝染は6%でした。 しかし、オリジナルのシリーズは、リードが仙骨骨膜に縫合された仙骨までの正式な切開を含んでいました。 Percutaneous鉛の配置およびsubcutaneous発電機の配置は伝染の危険を最小にし、外科修正をより少なく病的にさせます。,

SNSおよびIC/骨盤痛患者の複数の研究では、視覚アナログ痛みスケールの有意な減少、尿頻度15-18の減少、痛みの重症度および持続時間の減少、生活の質スコアの改善、および衝動糞便失禁の減少が示されている。19Snsで治療された難治性骨盤痛を有する患者のEveraert20による別の研究では、60％が永久的なインパルスジェネレータ移植に行き、すべての患者は>50％が36ヶ月のフォローアップで痛みの持続的な減少を有した。, しかし、骨盤痛がSNSの唯一の治療目標であった場合、結果はそれほど成功しませんでした。21

経皮的電気神経刺激（TENS）は、二つの電極を恥骨上に約10-15センチメートル離れて配置することを含む。 刺激は一日二回2時間まで最大許容強度で与えられます。 腸下腹部神経の前皮枝に影響を与えることによって排尿筋収縮を阻害するか、または下腹部神経叢に結合する骨盤内臓求心性を阻害することによって阻害すると考えられている。,22適用することは容易であるけれども明白なurodynamic変更で起因するかどうか矛盾したデータがあり、長期の間使用されなければなりません。

直接陰部神経刺激は別の新しい代替オプションです。 カリフォルニア州バレンシアのAdvanced Bionics Corp.からのBion®（充電式）微小刺激装置は、Alcockの運河の陰部神経の隣に経皮的に移植されます。 る経皮的スクリーニング検査が行われるゲージ対応できる, 肯定的なテストはぼうこうの容積の50%以上の増加で最初に不随意排尿筋の収縮、か最高のぼうこう容量で起因します。 永久的な無線デバイスが植え付けられた後、無線周波数の遠隔測定工学シグナルを通してプログラムされる。 内部リチウム電池は患者が壁コンセントによって動力を与えられる特に設計されていた椅子のパッドで坐る間、毎日再充電される まだ試験段階で、早い6か月の結果は毎日の不節制のエピソードの大きいより50%の減少、およびvoided容積およびぼうこう容量の増加を明らかにしました。,23

SNSによる神経調節は、現在、医学的に難治性の緊急性/頻度および衝動性尿失禁および特発性尿閉のためのケア療法の標準と考えられている。 SNSとBionの両方の長期的な有効性を確保するためには、フォローアップ分析とより大きな試験が必要ですが、これらの技術は、pfdまたは骨盤痛の併発の有無にかかわらず、難治性排尿機能不全に対する深刻で実行可能で有望な選択肢です。,

骨盤底機能不全は、骨盤痛または排尿機能不全に関連しており、ごく最近になってより広く認識されるようになった臨床的疾患実体を表す。 複数の専門介入は最適の患者集中されたアプローチのために重要である。 より難治性の症状を有する患者に対しては、より新しい治療の進歩が利用可能であるが、患者の大部分は、著者が利用している低侵襲で単純化されたプロトコル（表3参照）に好意的に反応するであろう。

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