疾患の負担

米国の男性の場合、前立腺癌と診断される生涯リスクは約11％であり、前立腺癌で死ぬ生涯リスクは2.5％である。1データが利用可能な最新の年である2013年には、米国の約172,000人の男性が前立腺癌と診断され、ほぼ28,000人が前立腺癌で死亡した。22 2003年から2012年にかけて、米国男性の前立腺がん死亡率は年間3.4％有意に減少した（3.3％および3。,それぞれ白と黒の男性で年間9％）。23剖検の研究で見つかった前立腺がんのほとんどの症例は、顕微鏡的で分化した病変であり、生涯にわたって男性の健康に影響を与えなかった。 スクリーニング試験からのデータは、スクリーニングによって検出された低リスク癌の多くの症例が、スクリーニングによって同定されたことがなければ、症状,

レビューの範囲

2012年の勧告を更新するために、USPSTFは、前立腺癌のPSAベースのスクリーニングおよびスクリーン検出前立腺癌のその後の治療の利益および害に関するエビデンスの体系的なレビューを委託した。3、4USPSTFはまた、既存の意思決定分析モデルのレビューを含む複数のコンテキスト質問のレビューを委託し、彼らはスクリーニングと治療の害とPSAベースのスクリーニングの過剰診断率を緩和するための可能性について示唆しているもの。,14,24委託されたレビューはまた、高齢者、アフリカ系アメリカ人男性、および前立腺癌の家族歴を有する男性を含む前立腺癌のリスクが高い患者亜集団におけるPSAベースのスクリーニングの有効性および有害性を検討した。

早期発見の有効性

スクリーニングの潜在的な利点

前立腺癌に対するPSAベースのスクリーニングの潜在的な利点を理解するために、USPSTFはERSPC、PLCO、およびCAP試験の結果および4つのERSPC試験部位からの部位特異的報告を検討した。, スクリーンで検出された早期前立腺がんの治療の有効性を理解するために、USPSTFは3つの無作為化試験および9つのコホート研究の結果も調べました。3

ERSPC試験では、160,000人以上の55歳から69歳の7歳の男性のコアグループを、PSAベースのスクリーニングと通常のケアに無作為に割り当てました。転移性前立腺癌の累積発生率について報告された8つのERSPCサイト。 12年のフォローアップの中央値の後、転移性前立腺がんを発症するリスクは、通常のケアと比較してスクリーニングに無作為化された男性の30％低かった（RR、0.,70；P=0.001）。 スクリーニングに関連付けられている転移性前立腺癌の長期リスクの絶対的な減少は、3.1男性あたり1000例であった。11 13年のフォローアップの中央値の後、55歳から69歳の男性の前立腺がん死亡率は、スクリーニング群では4.3人あたり10,000人あたり死亡、通常のケア群では5.4人あたり10,000人あたり死亡であった（RR、0.79;P=0.001）。8ERSPC試験では、全原因死亡率の低下は認められなかった。,8

ERSPC試験全体の結果は、前立腺がんに対するPSAベースのスクリーニングの潜在的な利点についての最も重要な証拠のいくつかを提供する。 この試験は、スクリーニング群と対照群の男性が前立腺がんに対してどのように治療されたかに観察された違いを含むいくつかの重要な方法論的 非転移性前立腺がんと診断された男性のうち、スクリーニング群の男性の大きな割合は、通常のケア群（41.3％）よりも根治的前立腺切除術（32.8％）を受けた。,25スクリーニングがより局所的な臨床段階に移行する場合、スクリーニング群による治療の違いが期待されるかもしれないが、ERSPC研究群による治療の違いは、臨床段階および腫瘍グレードによる層別化であっても持続した。 これらの違いの原因は分かっていません。

PLCO試験の前立腺成分において、76,000人以上の55歳から74歳の男性が6年間の年間PSAベースのスクリーニングまたは通常のケアのいずれかに無作為化 異常なスクリーニングの結果（PSAのレベル>4。,0ng/mLまたは異常な直腸指診所見）は、さらなる診断評価を調整した患者およびそのプライマリケア臨床医に転送された。17男性の大半は非ヒスパニック系白人（それぞれスクリーニング群および対照群の86.2％および83.8％）であった。 両方のグループの男性の約三分の一は、登録前に3年以内にPSAテストまたは直腸指診のいずれかを持っていました。 対照群の男性の推定78％は、試験のスクリーニング段階でPSA検査を受けました。,25平均して、介入群の男性は試験のスクリーニング段階で5つのPSA検査を受け、通常のケア群の男性は3つのPSA検査を受けた。26対照群におけるこの高いPSA試験率は、潜在的なスクリーニング効果を特定する研究の能力を制限する。 対照群でのPSA検査の一般的な使用にもかかわらず、13年後には、対照群よりもスクリーニング群でより多くの前立腺がんの症例が診断された（それぞれ108.4対97.1症例/10,000人年）（RR、1.12）。 フォローアップの中央値は14です,PLCO試験における8年間、前立腺がん死亡率は、介入群と対照群の間で有意な差はなかった（それぞれ4.8人年あたり4.6人死亡者数10,000人-年）（RR、1.04）。7この結果は、前立腺癌のスクリーニングによる前立腺癌死亡率の低下の可能性を排除するものではない。

CAP試験は、前立腺癌のための単一のPSAベースのスクリーニングのために招待された415,357歳の男性50-69の間で英国でクラスター無作為化試験でした。12人のPSAレベルが3.0ng/mL以上の男性が生検のために紹介された。, 限局性前立腺がんを有する男性は、前立腺がんの死亡率を主な転帰とする前立腺試験（ProtecT）試験に参加することを提案されました。 介入部位では、男性の34％が有効なPSAスクリーニングテストを受けた;スクリーニング目的でPSAテストを受けた対照部位の男性の割合は、約10％から15％であると推定された10年にわたって。 10年間のフォローアップの中央値の後、スクリーニングに招待された男性群と対照群の間に前立腺がん死亡率に有意差はなかった（RR、0.99;P=0.49）。,ERSPC、PLCO、CAP試験、およびERSPC部位特異的分析のいずれも、前立腺がんのスクリーニングによる全体的な全原因死亡率の利益を見出したことはなかった。

若年男性のスクリーニングの利点に関する限られたデータがあります。 PLCO裁判では、55歳未満の男性は募集しませんでした。 ERSPC試験では、前立腺がん死亡率の有意でないリスク低下（RR、0.84）が、50歳から55歳のコアグループの男性と比較して、55歳から69歳の男性に対してわずかに高い（RR、0.79）と報告されている。,

スクリーニングが70歳以上の男性に有効であるというデータはほとんどありません。 PLCOおよびERSPC試験では74歳以下の男性が登録され、70歳以上の男性はERSPC試験の中核年齢グループ（55-69歳）にはなかった。 CAP裁判では、69歳以上の男性は登録されませんでした。 ERSPC試験では、70歳以上の男性におけるスクリーニング群と対照群における前立腺がん死亡率の比率は1.17であった（95％CI、0.82-1.66）が、統計的試験では、年齢層にわたって有意な異質性は認められなかった。, PLCO試験では、無作為化で13歳から65歳までの男性のフォローアップ中央値での類似率比は1.02（95％CI、0.77-1.37）であり、不均一性に関する試験は有意ではなかった（P=0.81）。,

治療の潜在的な利点

USPSTFは、全死亡率、前立腺癌の死亡率、および転移性前立腺癌への進行に関する積極的な治療（根治的前立腺切除術または放射線療法）と比較して、積極的な治療（根治的前立腺切除術または放射線療法）の潜在的な利益を理解するために、3つの良質の無作為化試験および9つの観察コホート研究を検討した。,3

英国ProtecT試験では、1600人以上の男性をスクリーン検出された限局性前立腺がんで50-69歳の男性を根治的前立腺切除術、放射線療法、または積極的なサーベイランスにランダム化し、10年間フォローアップした。 男性の約77％が低悪性度前立腺がん（グリーソンスコア6）であり、予後は良好であった。 したがって、アクティブサーベイランスに無作為化された一部の男性は、いくつかの設定でアクティブサーベイランスの候補とはみなされていない可能性, この試験では、いずれの治療群においても、全原因または前立腺がんの死亡率に有意な改善は見られなかった。 試験群全体で予想外に高い生存率（99％）は、潜在的な差を検出するのが難しくなりました。 長期的なフォローアップ研究は、重要な追加情報を提供することができます。 この試験では、根治的前立腺切除術（61％減少）と放射線療法（52％減少）の両方を積極的なサーベイランスと比較すると、転移性癌への進行が有意に減少したことが報告された。 アクティブ監視グループでは、6。,男性の0％が転移性癌を発症し、放射線療法および根治的前立腺切除群ではそれぞれ2.7％および2.3％と比較した。 10年間のフォローアップ期間の間に、アクティブなサーベイランスに無作為化された男性の54.8％がアクティブな治療に渡った。15

根治的前立腺切除術の他の2つの無作為化試験は、広範なPSAベースのスクリーニングの前に行われ、したがって、臨床症状から検出された腫瘍を有する多くの男性を募集した。, 米国に拠点を置く前立腺がん介入対観察試験（PIVOT）の男性の約50％およびスカンジナビア前立腺がんグループ4（SPCG-4）試験の男性のほぼ90％が触知可能な腫瘍 SPCG-4試験では、根治的前立腺切除術と用心深い待機（能動的なサーベイランスとは異なる受動的なプロトコル）を比較し、全原因および前立腺がんの死亡率において13年以上にわたって有意な減少を見出した。27PIVOT試験では、全原因または前立腺がんの死亡率において全体的に有意な減少は見られなかった。,28PIVOT試験の延長されたフォローアップからの最近の結果は12.7年の中央値に同様の結果を報告した;根治的前立腺切除術は、保存的管理と比較して前立腺がん死亡率(HR、0.63)または全原因死亡率(HR、0.94)を有意に減少させなかった。29

根治的前立腺切除術または放射線療法を調べたいくつかのコホート研究では、積極的な治療と用心深い待機中または他の保守的なアプローチを比較すると、前立腺癌の死亡率が有意に減少することが判明した。,3しかしながら、コホート研究の結果は、治療割り当てにおけるバイアスの可能性があるため、慎重に解釈されるべきである。 これらの臨床現場では、より健康な男性は積極的な治療を受ける可能性が高かったかもしれません。

二つの研究は、年齢による利益の違いについて報告しました。 PIVOT試験では、根治的前立腺切除術と全原因死亡率との関連において、年齢（65歳未満または高齢）による有意差は報告されていない。, SPCG-4試験では、根治的前立腺切除術後の全原因死亡のリスクと監視された待機後の全原因死亡のリスクは、65歳以上の男性で有意に減少しなかった（ただし、65歳未満の男性では有意に減少した）。,

スクリーニングと治療の潜在的な害

スクリーニングと診断の潜在的な害

USPSTFは、ERSPCおよびPLCO試験に加えて、米国退役軍人省（VA）保健システムで行われた公正な質の高いコホート研究ProtecT試験（前立腺生検効果）に組み込まれた良質のコホート研究の結果を調べただけでなく、ERSPCロッテルダムサイトからの前立腺生検の合併症に関する報告を調べた。スクリーニングと診断。,3

大規模なRctでは、PSAベースのスクリーニングを提供した男性の四分の一から三分の一は、少なくとも1陽性のスクリーニング試験結果を持っていました。 PLCO試験では、男性の13％が少なくとも1つの生検を受けていました。 ERSPC試験では、ほぼ28の生検は、スクリーニングに無作為化されたすべての100人の男性のために行われました。3プローブ試験では、男性の7.3％が中等度またはそれ以上の痛みを報告し、5.5％が中等度から重度の発熱を報告し、26.6％が生検後35日以内に厄介な精経直腸前立腺生検からの28の合併症は、英国のコホートの男性の1.3％をもたらした、1。,VAコホートの男性の6％、入院を必要とするロッテルダムコホートの男性の0.5％。30-32これらの研究では、生検の三分の二から四分の三は、PSAスクリーニングテストが偽陽性であったことを示しました。3

過剰診断は、症状を引き起こしたり死に至らない無症候性がんの同定であり、PSAベースのスクリーニングプログラムの最も重要な害の一つである。 過剰診断率を決定的に決定する方法はありませんが、USPSTFは、試行からのデータを使用し、決定分析モデルをレビューして、過剰診断率を推定しました。, 試験データは、PLCO試験でスクリーン検出された癌の症例の21％およびERSPC試験で50％が過剰診断されたことを示唆している。3異なるタイプの方法論（すなわち、単一の試験に直接基づく推定値ではない）を用いて、癌介入およびサーベイランスモデリングネットワークによって生成された3つの意思決定分析モデルは、米国で1988年から2000年の間に、スクリーン検出前立腺癌の症例間の過剰診断率は22％から42％であったと推定した。,24の過剰診断は年齢とともに増加する;1研究では、過剰診断率は15歳以上の男性で85歳以上の男性で50-54歳以上の男性よりも高いと推定されている。24

ERSPC試験における70歳以上の男性は、若年男性（55歳未満）よりも偽陽性の結果が高かった（最初のスクリーニングラウンドではそれぞれ20.6％対3.5％）。 VAコホート研究では、4.0ng/mLを超えるPSAレベルの生検のために送られた高齢男性は少なかった（男性の50.5％が65-69歳、男性の25.4％が75-79歳）。, PLCO試験からのデータは、高齢男性が若年男性よりも生検合併症を経験する可能性が高いことを示唆している（それぞれ28.2対17.7生検当たり1000合併症、または1.4、P=0.06）。

USPSTFは、スクリーニングおよび診断の心理的有害性を評価する研究をレビューした。 2観察研究では、異常なPSAスクリーニング結果を有していたが、良性の生検の結果は、正常なPSAスクリーニング結果を有する男性と比較して、6-8週および1年のフォローアップで前立腺癌についての心配を有意に増加させた。,33 1年後、異常なスクリーニング結果の後に良性生検所見を有する男性の三分の一は、正常なPSAレベルを有する男性の18％と比較して、”多く”または”いくつか” 英国ProtecT試験に組み込まれた前向きコホート研究（n=7344）では、異常なPSAスクリーニング結果を有する男性のベースラインと比較して、12項目の短い形式の健康調査の不安または抑うつおよび精神的健康成分に関する同様のスコアは増加しなかった。,34横断的な米国研究（n=210）では、異常なPSAスクリーニング結果後の良性生検所見を有する男性は、正常な結果を有する男性よりも有意に大きな不安を有35

治療の潜在的な有害性

積極的なサーベイランスを受けた男性は、繰り返し生検を受け、生検からの潜在的な繰り返し有害性に曝されることがある（上で論じたように）。 さらに、男性のかなりの割合が、手術または放射線療法による積極的な治療を受け続け、結果として生じる害を伴う（後述するように）。,

USPSTFは、前立腺がんの積極的な治療の潜在的な有害性を調べた3つの良質および1つの公正な品質の無作為化試験および7つの大規模な公正な3根治的前立腺切除術の有害性に関するメタアナリシスでは、1人が根治的前立腺切除術を受けた男性7.9人ごとに実質的な尿失禁（パッドの毎日の使用または悪化を必要とする）を経験し、95%CI、5.4-12.2、1人が2人ごとに長期勃起不全を経験すると結論づけられた。,保守的管理ではなく根治的前立腺切除術を受けた男性7人（95％CI、2.2-3.6）。3さらに、PIVOT試験の男性の20％以上が周術期合併症を有し、米国の大規模なコホート研究の男性の5.3％が外科的合併症の再発明を必要とした。3放射線療法の有害性に関するメタアナリシスによると、1人が保守的な管理ではなく放射線療法で治療された7人ごとに長期勃起不全を経験することがわかった（95％CI、5.1-10.7）。,3尿失禁と放射線療法の関連に関するコホート研究では結果が矛盾しているが、糞便失禁と腸の緊急性の割合は31.8％と高く、1コホート研究では36％であり、これらの腸の合併症は2試験および3コホート研究では保守的な管理と比較してより一般的であった。,3

ProtecT試験における6年間のフォローアップ中央値の後、報告された不安、うつ病、健康状態、および癌関連の生活の質において、根治的前立腺切除術、放射線療法、またはアクティブサーベイランスにランダム化された男性の間で有意差はなかった。36より古いSPCG-4試験は、根治的前立腺切除術を受けた男性と注意深い待機中を比較したとき、12年のフォローアップ中央値の後に同様の結果があった。37コホート研究における保守的な管理と比較して、一般的な生活の質の尺度に対する根治的前立腺切除術の悪影響の証拠はなかった。,

いくつかの研究では、70歳以上の男性は、若い男性と比較して根治的前立腺切除後の医学的合併症および周術期死亡のリスクが有意に増加した。3

純利益の大きさの推定

無作為化試験およびコホート研究の知見と一致する意思決定分析モデルからの結論は、より積極的なスクリーニング戦略、特に米国で一般的に使用されているよりも生検のPSA閾値が低いスクリーニング戦略が、前立腺癌による死亡の最大の潜在的な減少をもたらすことを示唆している。, しかしながら、これらの戦略はまた、より多くの偽陽性、より多くの生検、および過剰診断率の高さと関連している。24

過剰診断率を低下させるための選択肢には、スクリーニングを停止する年齢の低下、スクリーニング間の間隔の延長、および生検により高いPSA閾値 しかし、過剰診断を完全に排除する戦略はありません。 前立腺がんのPSAベースのスクリーニングは、毎年の代わりに2または4年ごとに、過剰診断の減少と死亡率の利益のわずかな減少との間の良好なトレードオフを提供するように見える。,24

意思決定分析モデルは、前立腺癌のPSAベースのスクリーニングの全体的な利益は、個々の男性の値に敏感であるというUSPSTFの結論を確認します。 PSAベースのスクリーニングの正味の利益の大きさは、各人がスクリーニング、診断、および治療の潜在的な利益および害の重さをどのように重くするかに 人が潜在的な利益と害に置く価値も、時間の経過とともに変化する可能性があります。 したがって、臨床医が患者と一緒にスクリーニングする（またはスクリーニングしない）決定を定期的に再検討することが有用であり得る（表）。,

積極的なサーベイランスは、積極的な治療の潜在的な害への曝露を減少させる可能性があるが、決定的な行動を大切にしている、生検を繰り返すことを懸念している、または転移性がんの潜在的な増加を避けたいと考えている男性には好意的に見られないかもしれない。

パブリックコメントへの対応

この勧告ステートメントのドラフトバージョンは、April11to May8,2017からUSPSTFのウェブサイトにパブリックコメントのため 多くのコメントは、男性は今や長生きしているので、70歳を超えて上映されるべきであることを示唆しました。, しかし、USPSTFは、70歳以上の男性のスクリーニングに対する推奨に際して、平均寿命に関するデータに加えて、70歳以上の男性の死亡率の利益を報告しなかった大規模なスクリーニング試験の結果、およびスクリーニング、診断評価、治療、過剰診断、および過剰治療による害の可能性の増加に関する証拠を含む、他の証拠を検討した。 いくつかのコメントは、若い男性と40歳以上または50歳以上の男性のベースラインPSAベースのスクリーニングのための勧告を要求しました。, のUSPSTFが不十分な証拠を審査の若い男性または行ベースラインPSAに基づく審査を提供す。

いくつかのコメントは、DグレードからCグレードへの変更につながった新しい証拠についての明確化を求めました。 新しい証拠には、ERSPC試験の長期フォローアップと、スクリーニングによる転移性疾患のリスクの低下に関する新しいデータが含まれていました。 ERSPC試験における追加のフォローアップから13年（10年から）に報告された追加の利益は、救われた人命の数を1.07から1に増加させたが。,28（いくつかのコメントによると、少量）、これらの結果は、スクリーニングの利益が20-30年の期間にわたってより大きくなる可能性があるというUSPSTFにより多くの自信を与えた。 勧告ステートメント草案がコメントのために投稿されて以来、新たに検討された証拠には、CAP裁判、心理的害に関する証拠、およびピボット裁判の長期 この証拠により、USPSTFは一部の男性には少量の利益があると結論づけ続けました。, USPSTFは、積極的なサーベイランスによる心理的害と害を含むスクリーニングと治療の潜在的な害の重要性を認識し、この証拠に関する情報を根拠、臨床的考察、および議論のセクションに追加している。 最近公表されたCAP裁判からの新しい証拠が追加されました。, CAP試験の限界を考えると、PSAベースのスクリーニングを1回だけ検査し、PSAベースのスクリーニングを受けた対照群と介入群（それぞれ約10％-15％対34％）の男性の割合の間にわずかな差があることを含む、この試験の結果は、USPSTFの証拠とその勧告の全体的な評価を変えなかった。