Mrs A、39歳の結婚した3人の子供の母親5歳、3歳、および8週は、自分自身と彼女の子供を傷つける、不安を悪化させる、およびうつ病の侵入的な考えの苦情と精神医学的緊急サービス（PES）に提示された。 彼女は、彼女が妊娠していることを知ったときに不安が始まり、計画外の妊娠が続いたと報告しました。, 彼女は不安が常につい効果的に親3子どもとどのように彼女と彼女の夫に対応財政的に厳しいですよね。

幼児の誕生以来、彼女は彼女の貧しい母親のスキルと家をきれいに保つことができないことについて絶え間ない強迫反芻を経験していました。 先週の間に、これらの考えは夜に彼女を維持していた：彼女の睡眠は一晩あたり2-3時間に減少していた。 彼女はまた、彼女が彼女に”エイリアン”と表現した侵入的な考えを持ち始めました。 思考は自分自身、赤ん坊、および彼女の他の子供を傷つけたいと思うことを含んでいた。, 彼女は彼女の子供を愛し、彼女は彼らを傷つけるために何もすることができないと感じたと言ったが、これらの考えは彼女を怖がらせ始めていた。

彼女は彼女の子供たちが彼女なしではより良いだろうと考え始めていました。 彼女は”制御不能”と感じ、涙を流し、時には息切れや胸の不快感を経験しました。 彼女はまた、彼女の睡眠の混乱に貢献した母乳で育てていました。 彼女は落ち込んで絶望的に感じ始めていたと述べ、彼女は”決して賭けることはないだろう”と考えていました。”彼女は躁病または精神病の症状を否定した。,

診断上の考慮事項

プレゼンテーションの時点で、患者の主な関心事は不安でした。 そこで，インタビュー後，全般性不安障害（ＧＡＤ），パニック障害，強迫性障害（ＯＣＤ）を考慮して診断プロセスを開始した。 彼女の過度の不安は6ヶ月以上にわたって発生しており、子供の誕生に関する通常の母親の恐怖を超えていたので、GADは最初の考慮事項でした。, 彼女は彼女の心配を”制御不能になる”と説明したときに、時折重度の不安発作にもかかわらず、再発パニック発作や発作の再発の恐れを持っていませ”

OCDを排除するために、私たちは彼女の侵入的思考が自我ジストニーであるかどうか、彼女がそれらを抑制しようとしなかったかどうか、そして彼ら 彼女の子供を傷つけることについての考えはこれらの基準を満たしていましたが、彼女は明らかにこれらの考えの発症を過去2週間に関連付け, 彼女の抑うつ症状は、集中力の低下、関心の喪失およびエネルギーの減少、睡眠の減少、うつ気分、絶望、およびひどい母親であることについての重度の罪悪感

Mrs Aが産後発症およびGADを伴う大うつ病性障害（MDD）を有するという結論が導かれる前に、産後精神病および特に双極性障害を除外するためにさらなる評価が必要であった。 これらの障害は、特に産後の期間に、不安やうつ病として偽装することができます。, 彼女の厳しい徴候のこれらおよび他の考えられる原因に十分に演説するためには、より詳しい情報はこれらの徴候または他のエピソードのあらゆる 彼女の病気に寄与している可能性のある親密なパートナーの暴力を含む心理社会的要因のさらなる探求も必要でした。

さらなる評価の間に、夫人Aは、彼女が支持的なカウンセリングの助けを借りて1ヶ月で解決した22歳のうつ病の前のエピソードの歴史を報告しました。, 彼女は産後うつ病の病歴はなかったが、母親は入院患者の精神科入院の期間を必要とする産後うつ病に苦しんでいたと報告した。

A夫人は”完璧主義者”であることを認め、しばしば計画とリスト作成に夢中になっていました。 彼女は彼女の第三の妊娠まで”それをすべて一緒に保持する”ことができたと述べました。 妊娠初期に、彼女の夫は、彼らが第三子の追加負担に財政的に対処することができないだろうと懸念を表明していました。 彼女は、これが彼女の不安な反芻が耐え難くなった時だったことを思い出しました。, 彼女の産科医は、彼女が不安を悪化させるためにもっと”絶望的”に感じ始めたと報告したとき、妊娠の彼女の第七ヶ月の間にパロキセチンを処方した。 彼女は発達中の子供に対する投薬の影響を恐れ、1週間後に投薬を中止した。 彼女の産科医は、患者がPESに提示する1週間前に泣くことが増えたため、セルトラリン、50mg/dを処方した。 彼女は薬が助けているとは思わず、授乳中の乳児への影響を恐れていました。,

完全な血球数、血液化学パネル、甲状腺機能検査、ビタミンB12および葉酸レベルの検査、および身体検査を含む徹底的な評価は、無関係であった。

治療選択肢

MDDおよびGADに対する治療選択肢をレビューした。 徹底したリスク便益分析の一環として、不十分に治療された不安およびうつ病のリスクは、母親および授乳中の乳児のための投薬のリスクと同様に、患者および彼女の夫と議論された。, 患者と彼女の夫は、彼女の高いレベルの不安、苦痛の重症度、睡眠不足、および積極的な思考が大きな懸念であり、すぐに注意を払うことに同意した。

治療の選択肢には、自発的な入院、PESにおける拡張観察ユニットへの入院、部分入院、または外来治療が含まれていました。, 彼女の機能不能、重度の睡眠中断、積極的な思考、重度の不安のために、彼女は安全な環境で監督下で投薬調整を受けた拡張観察室に入院しました。 彼女は3日間毎日評価されました。 3日目までに症状が改善しなかった場合、入院患者の精神科ユニットへの入院が必要であったかもしれない。

投薬オプションも患者と議論された。 最初の勧告は、セルトラリンを治療レベルまで上昇させることであった。, 彼女はまだ何の効果も感じていなかったが、投与量の増加から潜在的に利益を得ることができると説明された。 A夫人は授乳を続けることを望み、そのような増加を心配していました。 未治療の産後うつ病および不安が乳児の発達に及ぼす影響、母親のための投薬の利点および副作用、および投薬への曝露による母乳育児の短期および長期の結果に関する限られたデータに関する現在のデータをレビューしたリスク-ベネフィットの議論が行われた。, 患者はセルトラリンの投与量を100mg/dに増加させることに同意した。 クロナゼパム、0.25mgを毎日3回短期間で使用することが決定された。

患者の症状は、長期観察滞在中に有意に減少した。 彼女は精神科の看護師の開業医と一緒に、深呼吸などのリラクゼーション技術を練習しました。 彼女の睡眠の正常化に着想を傷つけ彼女の子どもたちがなくなり、しまいます。, 彼女はもはや彼女がこれらの思考で行動することを恐れなかった。 彼女は心配し続けたが、彼女は未来志向だった。 彼女と彼女の夫は彼女の母親が子供を助けるために家族と一緒に滞在することを決め、彼女の夫は家の周りをもっと助けることに同意しました。

退院時の症状の程度のために、患者は部分入院プログラム（PHP）に紹介されました。, このプログラムでは、彼女は家に帰り、夕方と週末に家族と一緒に過ごすことができましたが、PHPを通じて提供されるサポート、構造、集中心理療法、心理教育団体、スキルビルディンググループの恩恵を受けました。 彼女はまた、コミュニティ内の産後サポートグループの電話番号を与えられました。

ディスカッション

産後期間中、女性は精神障害、特にうつ病および不安障害に対して特に脆弱である。,3,4これらの女性は頻繁に彼らの幼児に母乳で育て続けている間向精神薬を使用するためにかどうかのジレンマに直面します。 母親の精神的健康は、このような場合に保護することが非常に重要です。 未治療の母体精神疾患が乳児の愛着および発達に及ぼす潜在的な悪影響、および未治療の病気が母親に及ぼす影響に対処する必要があります。,5

開発の幼児への母乳の利点がよく文書化されるが、女性は方式の補足およびピーク母乳薬のレベルの間のポンプおよび投げ出すことのような母 母乳で育てることは母が24時間”呼出しで”あるように要求するので理解の代わりは優先する。 これは母に高められた圧力を置き、また彼女の睡眠周期を混乱させることができます。 これを女性と話し合うことは、罪悪感を和らげ、乳児に母乳を与えないように、または独占的に授乳しないように”許可”を与えるのに役立ちます。,

Weissmanと同僚による最近のレビューからのデータ6は、ノルトリプチリン、パロキセチン、またはセルトラリンに曝露された母乳児が検出可能または上昇した血漿レベルを発症する可能性は低いように見えるが、フルオキセチンに曝露された乳児は、特に出生前暴露後または母乳中の薬物レベルが高い場合、上昇したレベルが発症するリスクが高いように見えることを示唆している（表1）。 Citalopramは特に母性的な線量か母乳のレベルが高ければ何人かの幼児の上昇値を作り出すかもしれません。, 個々の症例報告では、抗うつ薬への母乳育児曝露の短期的ではあるが潜在的に深刻な悪影響が指摘されている。6いくつかの研究は、母乳を介して抗うつ薬に曝露された乳児の脳発達に対する長期的な影響と影響に対処しています。6

ベンゾジアゼピンを使用している間母乳育児のリスクは議論の余地があり、調査されていないトピックである。 利用可能な限られたデータによると、ジアゼパムは乳児に蓄積し、嗜眠、鎮静、体重減少を引き起こす可能性があるため、母乳育児中には推奨されません（表2）。,7クロナゼパムおよびロラゼパムに関するデータは、授乳中の使用が比較的安全であることを示唆しているが、乳児および母体の鎮静に関する懸念7米国小児科学会医薬品委員会は、多くの抗不安薬および抗うつ薬を”授乳中の乳児への影響は不明であるが懸念される薬物”と分類している。”8母親は、情報に基づいた決定を下すために、乳児の神経発達に対する未知であるが可能な影響を含むこの情報を与えられなければならない。,

多くの母親は、彼らが何らかの形で鎮静されれば、彼らの子供の泣き声を聞かないことを恐れています。 したがって、多くの母親は短期間でも薬を使用することを拒否します。 一つの勧告は、彼女が鎮静になった場合に彼女のパートナーや他のサポートが乳児に出席するために利用可能であるときに母親が薬を試してみること これが起これば、線量は心配を減らすか、または監督なしで母体睡眠を改善するために合わせることができます。, うつ病および不安障害については、認知行動療法、リラクゼーション技術、対人心理療法などの非薬理学的治療は、産後の期間中の増強または一次治療として有望である。9

この場合のような重度の産後うつ病および不安の場合、外来治療は患者または他の人の安全を十分に確保しないことがある。, 新しい母親は、苦痛を受けており、より高いレベルのケアを必要としているPESに頻繁に出席するが、母親の長期入院が乳児の発達および愛着に及ぼす影響を考慮することが重要である。 数日間観察することは安全な選択肢を提供します：母親は短期間、自宅でストレッサーを逃れることができ、サポートを増やす計画を立てることができま,

そのようなプログラムは、母親と乳児を分離し、母乳育児を複雑にし、赤ちゃんや他の子供を配偶者と大家族に世話する責任を負うため、新しい母親によって部分的な入院または日帰り病院のケアはしばしば拒否される。 ほとんどのプログラムはperipartumの女性のために設計されていないし、従って新生児を育てることの難しさおよび新しい赤ん坊に正常な適応がであるも, これは、女性が一日の治療プログラムへの参加を拒否または終了する可能性がある別の理由です。 しかし、これらのプログラムは、症状が急性で入院患者の入院を避けながら、母親に大いに必要な構造とサポートを提供できることを強調すべきである。 彼女の症状が安定すると、彼女はより集中的な外来治療を続けることができます。

いくつかのユニークなプログラムは、母子日治療プログラムを提供しています。, これらのプログラムの拡大はまた専門家が母によって育てることを観察することを許可している間母が安全で、支える環境の彼らの幼児と結ぶ機会を提供するので考慮されるべきである。 これらのプログラムはまた子育てのグループ、また子供の開発のグループを含み、彼らの不況および心配の同じタイミングを経験している他の女性の必 *

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