メラノーマにおけるアジュバント療法の進化する風景とCLNDの生存利益の欠如に照らして、センチネルリンパ節生検から取得された情報に基づいて、CLNDを省略した可能性のある結果と、センチネルリンパ節生検から取得された情報に基づいて、センチネルリンパ節陽性患者を層別化することができるかどうかを探求することが重要になる。 ヴェルヴァー他, ナインEORTCメラノーマグループセンターからのレトロスペクティブ分析では、センチネルリンパ節を有する患者の十分な層別化は、1ミリメートルは、低/中-および高リスク患者を区別するためのしきい値であると、潰瘍および腫瘍負担カテゴリに基づいて可能であったことを示した。 特に、低リスク、中リスク、高リスクの患者の同定は、臨床診療における補助療法の選択に役立つ可能性があります。,
この目的のために、AJCC II-III期皮膚黒色腫患者の治療に対するIFN–αによるアジュバント治療の治療効果は、無病生存およびより低い程度に、OSの両方の点で、すでに二つの極めて重要なメタアナリシスで示されていた。, 最近では、新たに導入された治療法によるアジュバント療法について多くの研究が行われており、2011年以降、進行または転移性黒色腫の治療は、導入によって一種の革命を遂げており、最近では多くの無作為化臨床試験においてアジュバント設定で評価されている(表2)。,
Vemurafenib
第III相、国際、二重盲検、無作為化、プラセボ対照BRIM8試験で評価されたアジュバントvemurafenib黒色腫における単独療法。 合計では、組織学的に確認されたステージIIC–IIIA–IIIBまたはステージIIIC BRAFV600変異陽性黒色腫を有する498人の患者は、完全に切除されたランダムに52週間二回アジュバント経口ベムラフェニブまたはプラセボのいずれかに割り当てられた。, 主要エンドポイントは無病生存であり、各コホートで別々に評価された。 フォローアップの中央値は、IIIC期の患者で33.5ヶ月、iic-IIIA–IIIB期の患者で30.8ヶ月であった。 前コホートでは、無病生存期間の中央値はベムラフェニブで23.1ヶ月（95％CI18.6-26.5）、プラセボで15.4ヶ月（95％CI11.1–35.9）であった（HR：0.80、95％CI0.54–1.18；p=0.26）。 後者のコホート（ステージIIC–IIIA–IIIB疾患の患者）では、ベムラフェニブ群で36.9ヶ月と比較して無病生存期間の中央値に達していなかった（95％CI21。,4-推定できない）プラセボ群では（HR：0.54;95%CI0.37–0.78;p=0.0010）しかし、原発性無病生存分析のための事前指定された階層的前提条件のため、統計的有意性に達 さらに、治療上のいくつかの時間後に再発の発生率の増加を示すベムラフェニブ群における無病生存曲線の特定の傾向は、BRAF阻害剤単独では再発を防ぐのに十分ではないかもしれないことを示唆している。, これらの知見は，アジュバントベムラフェニブがこの患者集団における最適な治療レジメンとは考えられないことを示唆している。
dabrafenib+trametinib
無作為化COMBI-AD第III相試験では、切除されたBRAFV600変異期III黒色腫（1mm以上の沈着物を有するIIIA、IIIB-IIIC）を12ヶ月のアジュバントdabrafenib+trametinibまたはプラセボに割り当てた。 フォローアップ中央値2.8年で、推定3年無再発生存率（RFS）は併用療法で58％、プラセボ群で39％であった（HR：0.47、95％CI0.39-0。,58;p<0.001）。 3年間のOS率はそれぞれ86％と77％であった（HR：0.57、95％CI0.42–0.79、p=0.0006）が、このレベルの改善は、予め指定された中間分析境界を越えて統計的有意性を主張しなかった（p=0.000019の予め指定されたしきい値に基づく）。 遠隔metastasisのない生存および再発からの自由のレートはまた偽薬と比較されるdabrafenib+trametinibとより高かった。,
米国臨床腫瘍学会（ASCO）2018会議では、COMBI-AD試験に含まれる患者は、新しいAJCC第8版システムに従って再ステージングされました。 Dabrafenib+trametinibの利点は切除された危険度が高い段階IIIのメラノーマの患者のすべてのAJCC第8版の亜群を渡ってそれがより少なく明白で、段階IIIAのための統計的有意性に達していなくても、観察されました。
COMBI-AD試験のバイオマーカー解析が最近発表されました。 MAPK経路の遺伝子の変化は、免疫遺伝子発現シグネチャ（例えば）ながら、結果と相関しませんでした,，ＩＦＮ-γ）は両腕において強く予後を示した。 高い腫瘍変異負担は、プラセボ群ではIFN-γ署名に正の予後値を追加したが、併用群では、腫瘍変異負担とは無関係に長いRFを有する患者を同定した。 驚くべきことに、この分析では、ダブラフェニブ+トラメチニブによる局所再発（遠隔関与なし）の割合は、プラセボによる32％と比較して43％であった。 遠隔のみの再発率は、それぞれ59％および51％であった。
イピリムマブ
Eggermont et al., III期黒色腫の完全切除を有する患者におけるアジュバントイピリムマブ（10mg/kg）を評価するための第III相試験を実施した。 患者は、イピリムマブ（n=475）またはプラセボ（n=476）に3年まで、または疾患の再発または許容できないレベルの毒性作用が生じるまで無作為に割り当てら フォローアップ中央値5.3年で、RFS（プライマリエンドポイント）の5年率は、イピリムマブ群で40.8％、プラセボ群で30.3％であった（HR：0.76、95％CI0.64-0.89;p<0.001）。 5年時のOSの割合はそれぞれ65.4％と54.4％であった（HR：0.72、95.1％CI0.58–0。,88；p＝0.001）、および遠隔metastasisのない生存率率はそれぞれ48.3％および38.9％であった（HR：0.76、95.8％CI0.64-0.92；p＝0.002）。 グレード3-4の有害事象は、イピリムマブ群の患者の54.1％、プラセボに割り当てられた患者の26.2％で報告され、グレード3-4の免疫関連の有害事象は、イピリムマブ群の患者の41.6％（1.1％）に対してプラセボを服用している患者の2.7％で報告された。, 著者らは、イピリムマブによる免疫関連有害事象の高い割合が懸念されるが、イピリムマブは高リスクIII期黒色腫に対する有効な補助療法である可能性があると結論付けた。
Nivolumab
無作為化二重盲検第III相試験において、Weber et al. 切除された進行黒色腫患者における補助療法のためのイピリムマブと比較してニボルマブの有効性を評価した。, 合計で、IIIB期、IIIC期またはIV期メラノーマの完全切除を受けている906人の患者は、ニボルマブ（3週ごとに2mg/kg）またはイピリムマブ（10週ごとに3mg/kg、その後12週ごと）のいずれかに、最大1年間割り当てられた。 再発の存在下では、プラセボ群で無作為化された場合、またはペンブロリズマブを繰り返す場合、患者はペンブロリズマブにクロスオーバーすることができる（治療終6 6ヶ月以上再発する）。 最低18ヶ月のフォローアップでは、RFSの12ヶ月率はイピリムマブよりもニボルマブで高かった（70.5％vs60.8％;HR：0.65、97.56％CI0.51-0。,83;p<0.001)。 グレード3-4治療関連有害事象は、ニボルマブ群の14.4％およびイピリムマブ群の45.9％で報告され、ニボルマブ群の有害事象の中止率は低かった（9.7％対42.6％）。 これらのデータは、IIIB期、IIIC期またはIV期黒色腫の切除を受けている患者におけるニボルマブによる補助療法は、アジュバントイピリムマブと比較してRFSが長く、グレード3-4の有害事象の割合が低いことを示した。,
ペンブロリズマブ
メラノーマ研究協会（SMR）2018会議では、ペンブロリズマブのKEYNOTE-054試験におけるAJCC-8ステージングの予後および予測値が発表されました。 驚くべきことに、AJCC-8分類のアプリケーションは、RFSの異なる1年率（ステージIIIA：92.6％;ステージIIID：42.1％）とサブグループを識別することができ、したがってAJCC-8ステージは強い予後因子であるように見える。, しかし、ペンブロリズマブの利点は、切除されたハイリスクステージIII黒色腫患者のすべてのAJCC-8サブグループにわたって観察され、したがって、補助療法が投与されたときにサブステージングが予測的重importanceを保持しないことを示唆している。
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