Ashley Gray,MD
Brown University,Emergency Medicine Residency
60歳の糖尿病女性は、600台の皮下Humalogを注射した後、救急車で911に電話する直前に持ち込まれます。 到着時に、彼女は31の血糖値を有し、頻脈および振戦を有する。 ケアの次のステップは何ですか？

背景。 インスリンは1921年に最初に想像されました。 それ以来、いくつかの類似体および濃度が開発されている。, 増加するインスリンの変化および供給と、有毒な露出、乱用および誤用のための高められた危険があります。 2013年、米国国立毒データシステムは6967のインスリン曝露を記録し、そのうち85.3％が成人であった。 これらのケースのうち、4は死亡者でした。 多くのケースに非意図的生成量の誤差は10%の場合の報告として意図的なポーズが著しいリスクがharm2.
インスリンの過剰摂取には考慮すべきいくつかの要因がある。 投与方法は、毒性のタイミングに影響を与える可能性がある。, 浅い角度および深さがより遅い吸収率を作成できる間、深い筋肉内注入はより急速な吸収があるために示されました。 注射部位はまた、変更可能な因子であり得る。 腹部の注入の場所は先端の場所より急速な吸収があるためにsubcutaneous血の流れは全面的なabsorption2に影響を与えることができます示されました。
インスリンの種類とその作用期間の両方を考慮する必要があります。, 患者は6-8時間後に短時間作用型類似体曝露を観察した後に除去することができるのに対し、長時間作用型類似体は、医療クリアランスの前に最大18時間観察されることがある。 しかしながら、大量のボーラス過剰投与では、吸収が治療用量よりも遅いことが観察されている。 SamuelsおよびEckelは1989年にhypoglycemic効果のNPHの過量の露出の後の6日で示しました。
過剰摂取の管理は、最初の身体的評価と血糖値から始まります。 低血糖は、最初は自律神経作用を示し、急速にCNS効果に移行することができます。, 血糖レベルは激しい蘇生期間の間に15分間隔で測定されるべきで安定の後で毎時延長することができます。 インスリンが細胞へのカリウム、隣酸塩およびマグネシウムの流れを始めるので、BMPは規則的なintervals3で点検されるべきです。 電解質の補充は、低から最小の範囲を維持するためにのみ推奨される。 これは、治療が開始されたときに電解質が細胞から戻ってシフトし、過剰な可用性を生じさせる急速なシフトを防ぐためです。 特に意図的な過剰摂取では、同時摂取も考慮されるべきである。,
グルコースによる治療。 正常血糖の治療は示されていない。 そのため、アルコール度数が低くなると、低血糖の発症を抑えることができます。 グルコース60-70mg/dlの軽度の低血糖では、患者に15gの炭水化物を与えることが推奨される。 中等度の症例45-59mg/dlは20gを推奨します.45mg/dl未満は、通常30gの炭水化物の摂取量または25ml50％のブドウ糖IV.重度の低血糖を有する患者、または無意識の患者に25ml50％のブドウ糖IVを与えるべきである;またはIVアクセスがない場合は、グルカゴン1mg IMを考慮する。 必要に応じてボーラスを繰り返すことができます7。,
小児科では、血管外漏出のリスクを考えると、50％のデキストロースが濃縮されすぎています。 同様の量のグルコースは、代わりに低濃度で与えることができる。 例えば、2.5ml/kgの10％デキストロースをゆっくりと投与することができ、小児患者における25g.Glucagonの最大単回投与は0.03mg/kg1で推奨される。
グルカゴン グルカゴンが有用な付加物である場合もある間、効果はグリコーゲンの供給が減った大きい過剰摂取で最小にすることができます。 さらに、慢性アルコール依存症または硬変患者のような慢性枯渇を有する患者においては、限られた利益があるかもしれない。, グルカゴンは悪心および嘔吐にし向けることができ患者は抱負の危険を最小にするために置かれるべきです4。
グルコース注入。 成人患者に低血糖が持続する場合は、10％のデキストロースを100cc/hr注入することが推奨される。 小児科では、デキストロース6-9mg/kg/分、しばしば10％のデキストロース溶液を注入することが推奨される。 正常血糖が得られない場合、25％デキストロースの注入のための中心線の配置、および最大50％デキストロースが次のステップである。, しかし、より高い濃度では、特に小児患者において、より大きな遊離水注入および低ナトリウム血症および脳毒性のリスクが増加する4。
アジャンクション。 チアミンの補足は右旋糖の滴りを要求するすべての患者のために考慮されるべきです。 単一のボーラスがWernickeの脳症を沈殿させてまずない間、延長された注入は供給を使い果たすことができ、補足されるべきです5。
合併症。 過剰摂取の最も重篤な罹患率は、低血糖性脳症である。 これは頭脳のためのそれ以上のブドウ糖かグリコーゲンの供給がないと起こります。, 未処理の不可逆的な損傷は、過剰摂取の7時間以内に発症する可能性があります。 より深遠な、延長された過剰摂取にhypoglycemic脳症により高い傾向があることが示されました。 さらに、乳酸レベルの低さと温度の上昇もまた、より貧しい結果をもたらした8。 Encephalopathic患者の処置は必要とされるに応じてベッドの高度、血圧制御およびマンニトールの頭部を含むべきです。 注入量を最小限に抑えるためには、最高濃度のデキストロースのみを利用すべきである。
治療後のモニタリング。, 生き残り、右旋糖の滴りを離れて離乳する患者は滴りの停止に続く12時間監視を要求します。 大量の過剰摂取は、しばしば毒性学の相談を保証する。 特に、患者が非糖尿病であるか、または非インスリン依存性糖尿病である場合、デキストロース点滴からの離乳は、患者の内因性インスリン放出によって いくつかの例では、octreotideれを抑圧するために使われる内因性インスリンを供給します。 Cペプチッドはまた患者の本質的なrelease2対最初のインシュリンの膠灰粘土を区別するための有用な付加物である場合もあります。,
全体的に、インスリンの過剰摂取は非常に生存可能なイベントであり得る。 経口炭水化物またはIVブドウ糖投与による早期管理は、高インスリン血症を克服することができ、上記のような患者は、しばしば良好な結果を有する。