オープニングケース:予期しない結果
むかしむかし心筋梗塞による心原性ショック 正常血圧ではあったが、腎臓を灌流していなかった。 心エコー図では，駆出率の著しい減少と下大静脈の拡張を含む心原性ショックの期待されるすべての特徴を示した。, 非常に低い心拍出量，高い充填圧および高い全身血管抵抗を示したＳｗａｎ-Ｇａｎｚカテーテルを有していた。
患者の白鳥の数と心エコー図は、彼が同時に彼の後負荷を減少させながら、彼の駆出率を増加させるべきである薬剤であるミルリノンによく反応するべきであることを示唆した。 これは彼の生理学を正常に近づけるでしょう。
しかし、ミルリノンを開始してからしばらくして、患者の血圧は60年代に収縮期血圧に急落した。, 高用量のエピネフリンの注入はmilrinoneが身に着けていたまで彼の血圧を上げるために必要だった。 何が悪かったの?
ミルリノンでは全身血管抵抗は減少したが、心拍出量は変化せず、血圧が低下した。 患者の心拍出量はミルリノン応答性ではなかった。 彼の心室は、大規模な梗塞の設定で、すでに最大能力で働いていた。 エコー、スワンデータ提供データのような錯覚についても深く理解彼の血行動態が失敗した予測にどう対応milrinone., 彼らに起因する誤った安心して、最も危ない組み合わせ医学(1).
はじめに
証拠に基づく推奨にもかかわらず、心不全におけるSwan-Ganzカテーテル法の使用が増加している（Pandey2016）。 この傾向は、心不全（例えば、Ｌｖａｄ）における高度な治療法の利用の増加を反映している可能性がある。 白鳥の復活で、居住者は最近私に尋ねました：なぜ私たちは敗血症の蘇生を導くために白鳥を使わないのですか？, この質問に答えることは、私たちの新しい最愛の人、ベッドサイド心エコー検査を使用するとき、白鳥の多くの問題が今日私たちを悩ませ続けているこ
私たちが失敗する最初の理由：平均の欠陥
簡単な質問を考えてみましょう：ドブタミンは敗血症性ショックの心臓指数を増加させますか？ ドブタミンが心臓指数を増加させることを示すメタ分析でこれを調査している約ダースの前向きRctがありました（Nadeem2015）。 これはまた、すべての教科書やレビュー記事が言うことです。 シンプルなようですよね？,
血行力学文献をより詳しく読むと、より複雑な答えが得られます。 例えば、Enrico2012は、ドブタミンで治療された敗血症性ショックを有する個々の患者からのデータを公表した（以下）。 一部の患者では、ドブタミンは心拍出量を増加させたが、多くの患者ではほとんど効果がなかった：
残念ながら、血行動態に関するほとんどの研究は、この異質性を無視して、平均的な患者データに焦点を当てている。 平均データは誤解を招くものであると述べた。, 例えば、Enrico2012によるこの同じ研究からの平均データは、ドブタミンが心臓指数を増加させることを示している（下の赤いボックス）。 個々の患者データを見ることなく、ドブタミンはすべての患者において心拍出量を増加させると仮定する自然な傾向がある。
他の多くの研究では、敗血症患者のドブタミンに対する反応に顕著な異質性も見出されている。, 例えば、Kumar2007は、生き残った患者がドブタミンに応答して脳卒中の量が増加する可能性が高いことを発見した（隣接する図）。
平均の欠陥は、平均がすべてのケースに適用されるという不適切な仮定を指します。 これは、私たちが薬の効果を正確に予測できると信じるように私たちを欺くので、臨床的に私たちを悩ませます。 例えば、開始場合で、私達はこれがmilrinoneへの平均応答であるのでmilrinoneが患者の心拍出量を高めることを確かめました。,
私たちが失敗する第二の理由：白鳥の呪い
白鳥は静的変数のみを提供します
白鳥は私たちに患者の血行動態 これには多くの情報が含まれていますが、必要な情報ではありません。 白鳥は静的な血行力学的測定だけを提供します、それは実際に私達が患者を扱う方法を定めるのを助けません。 次の二つの例は、この問題を示しています。,
例1：白鳥は流体管理を導くのに役立たない
歴史的に、白鳥が置かれた後の関心のある最初の変数は、肺毛細血管くさび圧であった。 理想的には、くさび圧力は、左心室（上のプリロードを反映する必要があります2）。 したがって、くさび圧力は、流体蘇生を誘導するためのツールとして使用された。
残念ながら、これは機能しません。 技術的な問題はさておき、充填圧力（例えば、くさび圧、中心静脈圧）は、流体の応答性を測定しない静的変数であるため、流体の蘇生を導くことはできま,
患者が流体に応答するかどうかは、前負荷と心機能との間の相互作用に依存する。 例えば、重度の心不全を有する患者は、低い肺毛細血管くさび圧（点Ｂ）であっても、急速に最大心拍出量に達する可能性がある。 あるいは、良好な心機能を有する患者は、まったく同じくさび圧（点Ａ）で流体応答性であり得る。 したがって、くさび圧力は流体の応答性を予測できません。,
例#2:白鳥は変力療法を導くのに役立たない
敗血症性ショックにおける白鳥の他の提案された使用は、変力療法（例えばドブタミン）の恩恵を受ける低心拍出量の患者を特定することである（3）。 残念ながら、これはどちらか動作しません。
Vallet1993は、敗血症性ショックを有する50人の患者の10mcg/分/kgドブタミンの注入に対する応答を評価した。 患者の約半分だけが改善された酸素消費量と心拍出量（と、よく反応しました5）。, レスポンダーと非レスポンダーの白鳥の血行動態プロファイルは同一であった（表）。 従って、白鳥はどの患者がドブタミンから寄与するか予測できません。 この発見はRhodes1999によって確認された。
心拍出量がドブタミン応答性を予測できないことは、多くの要因によるものである可能性がある。 ただし、これがどのように発生するかの簡単な説明は次のとおりです。 再び心筋症を持っている人の一人、二つの敗血症患者を考えてみましょう。, 心筋症を補うために、患者＃2の内因性交感神経活性が増加する（したがって、患者＃2は、任意のドブタミンを投与する前に、ポイントBから始まる）。 これら二つの患者に同じベースライン心拍出量がありますが、患者#1だけ外因性のドブタミンによく答えます。
白鳥はシリアル測定で保存できますか？
理論的には、頻繁に白鳥の数を繰り返すことにより、我々は様々な介入に対する血行動態システムの応答性のより良い感覚を得ることができます。, 残念なことに、通常の臨床診療では、白鳥は連続血行動態の変化を確実に検出するのに十分な精度ではありません（Marik2013）。 一方、Swanデータのシリアルセット間の違いを精査するとき、ランダムな変化によって誤解されやすい。
白鳥の呪い
白鳥の呪いは、静的変数が応答性を予測しないことを知的に知っていても、無視することは非常に難しいということです。, 敗血症の患者では5mmのくさび圧が見られますが、これは流体の応答性を予測しないことはわかっていますが、依然として流体を与えたいと考え 間違っていますが、この応答は直感的でほぼ魅力的です。 これは、最初にくさび圧力（またはCVP）を測定しないことがおそらく最も賢明である理由を説明します。
ベッドサイド心エコー検査：呪いは続きます
診断対血行動態モニタリング
現在、白鳥は主に血行力学的評価のため, 心エコー検査の診断能力は白鳥よりもはるかに優れている。 例えば、心エコー検査は、血行力学的診断（例えば、ＲＶ障害、タンポナーデ、血液量減少ショック、弁逆流）の範囲を直ちにそして決定的に同定することができる。
心エコー検査はまた、血行動態モニターとして、蘇生を導くために使用されている。 これはかなりの約束を示していますが、白鳥がしたのと同じ落とし穴の多くにも苦しんでいます。 心エコー検査のほとんどの所見は、もう一度、静的変数です。,
IVC直径は新しいCVPです
おそらく最も注目すべき例はIVC直径です。 それにもかかわらず、敗血症の蘇生を導くためにCVPを使用することを嘲笑する一部の臨床医は、IVCが膨張するまで結晶質を注入する。 ただし、IVCの直径は主にCVPを反映しています。
よくあるエラーは、小さなIVCがボリュームの枯渇を示すと仮定しています。 ＩＶＣサイズおよびＣＶＰは、容積状態の測定値ではなく、むしろ、心機能および容積状態の相互作用によって決定される（例えば、小さなＩＶＣは、血管拡張によって引, したがって、小さいＩＶＣを有する患者が流体を必要とすると仮定することは、二つの理由のために間違っている：＜／ｐ＞＜ｏｌ＞＜ｌｉ＞小さいＩＶＣは、ＣＶＰのように患者が容積枯渇していることを必ずしも意味するわけではないが、ＩＶＣサイズは、容積応答性を予測しない。
残念ながら、埋め込まれていないIVCは視覚的に印象的で、すぐそこに座っていて、空に見えます。 血行動態の知的理解にかかわらず、私たちはIVCを満たすことを強いられていると感じています。 呪いは続く(4),
駆出率は、新しい心臓指数である
駆出率は、心臓指数と比較して同様の問題を有し得る。 例えば、milrinoneによってほぼ殺された心原性の衝撃の患者を上で覚えなさいか。 その患者にmilrinoneからの利点を提案できるひどく減らされた放出の一部分がありました。 残念ながら、ベースライン心エコー検査はmilrinoneに放出の一部分の敏感さを明らかにしません。 したがって、新しい技術は、以前にSwan(5)で遭遇したのと同じエラーを生成する可能性があります。,
応答性：白鳥の呪いの治療法
静的変数の治療法は、動的変数を理解することです。 流体の応答性を理解する上で、過去数年間でかなりの進歩がなされています（Scott Weingartによる壮大なポッドキャストで検討）。
流体応答性に加えて、我々は昇圧応答性および変力応答性にもっと注意を払う必要があるかもしれない。 個々の患者の反応は、教科書によって示唆されるよりも異質で予測不可能である。, したがって、患者が平均的な方法で反応すると仮定するのではなく、慎重に薬物を投与し、個々の患者の反応を監視する必要があるかもしれません。
続けるために…これは血行動態に関する四部シリーズの第三部です。
- 心エコー検査はSwan-Ganzカテーテル検査よりも安全ですが、同じ認知エラーのいくつかの影響を受けやすいです。
- 薬物が血行動態にどのように影響するかについての私たちの理解は、患者群の平均応答に基づいています。, 残念ながら、個々の患者が平均と同様に反応すると仮定するのは間違っているかもしれません（”平均の欠陥”）。
- Swan-Ganzカテーテル法またはベッドサイド心エコー検査のいずれかから得られたほとんどの変数は静的変数です。 これらは、患者の血行動態の現在の状態を記述するが、患者が様々な介入にどのように反応するかを予測するものではない。 残念ながら、治療上の決定を容易に観察できる静的変数に基づいて行う自然な傾向があります（”白鳥の呪い”）。
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