部分的な厚さの腱板の破損の評価そして管理

問題

腱板の部分的な厚さの破損に影響を受けた患者で重要な苦痛および機能限 部分的な厚さの涙は、腱の関節側、腱の滑液包側または腱内にあり得る。 病因学、サイズおよび管理に関する限られたデータとつながれる腱板の部分的な厚さの破損の位置の極度な可変性は複雑な臨床問題を表すためにこれらの傷害を引き起こしました。,

高齢の患者集団では、部分的な厚さの涙は、より一般的に、より大きな結節のフットプリントにその挿入近くの棘上腱の関節側に影響を与える。 これらの関節側脊柱上裂は，破断抵抗性弾性けん束からなる滑液包側に比べて著しく減少した引張強度と相まって，この領域の貧しい血管性のために生じる。 若いオーバーヘッド投げアスリートでは、部分的な厚さの涙は、棘上-棘下間隔でより後方に見られる。,

主な病因は、部分的な厚さの涙の各サブタイプごとに異なる。 滑液包側の涙は、主に肩峰下衝突によって引き起こされる傾向がある。 関節側の涙は、通常、変性した腱への外傷に起因する。 腱内の涙は、棘上腱内の差動shear断応力に起因します。

生体力学的研究は、部分的な厚さの裂け目の存在下で、残りの無傷の回旋腱板内のひずみパターンが影響を受けることを実証した。, これは、自然治癒のための限られた可能性と相まって、組織が進行を引き裂く素因となる。

保存的治療は、痛みを軽減し、運動範囲および機能を改善するのに有効であることが多いが、外科的介入を必要とする持続的な症状および障害が存在する可能性がある。 部分的な厚さの回転腱板の破損の外科管理へのいろいろなアプローチは文献のさまざまな結果と記述されていました。,

臨床症状

部分的な厚さの涙は、しばしば無症候性であるが、痛みおよび限られた肩機能を伴うことがある。 患者は頻繁に頻繁に全厚さの破損よりより多くの苦痛と示す部分的な厚さの破損の影響を受けた肩の苦痛そして剛さを報告します。 夜の痛み、痛みの悪化により、架活動の代表的な表示されます。 Bursal味方された破損はintratendinousかarticular味方された部分的な厚さの破損より特に苦痛です。, 頭上式の運動選手に通常深い、後部の肩の苦痛および減らされた投げる速度である彼らの第一次苦情が彼らのより古い同等と異なった提示が、あ,

診断ワークアップ

身体検査

腱板の疾患の物理的徴候および症状は、多くの場合、非特異的であり、二つのグループに分類することができる：肩峰下滑液包および腱板腱の炎症によって引き起こされるもの、痛みを伴う弧、衝突徴候および拘縮をもたらすもの、および腱断裂に起因するもの、ドロップアーム徴候、筋力低下および萎縮をもたらすことができるものに分類することができる。

検査-腕優位性を考慮して、棘上および/または棘下萎縮の徴候を探す。,

触診-腱板病理を有する患者は、より大きな結節上の棘上挿入の領域における肩の前外側側面にわたる触診に入札することができる。

動きの範囲-活動的な(AROM)および受動の動きの範囲(PROM)は影響を受けたおよび対側の肩両方のために査定される必要があります。 受動的前方屈曲は110度未満、外部回転は25度未満、および第二仙骨椎骨レベル以下の内部回転は、関連する接着性嚢膜炎の懸念を高める肩のこりを示唆, AROMおよびPROMの相違の患者は腱板の病理学のための疑いを高めます。 一般に、部分的な厚さの腱板の破損の患者に正常で活動的なROMがありますが、80そして120度間の前方屈曲そして外転と現在の苦痛なアークを報告し

回旋腱板強度試験/挑発的な試験-回旋腱板の各部分について強度と抵抗性試験が痛みを引き起こすかどうかを検査する必要があります。 特定の挑発的な肩の検査テストは下記のものを含んでいます:

Jobeテストは—supraspinatusの腱のそしてsubacromial衝突のための完全性を示します。, 肩甲骨の平面の90度および45度の内部回転で握られる腕の下り圧力に抵抗する患者の機能をテストします。 陽性検査の基準として、弱さは痛みよりも優れています。

Neerの衝突の印/テスト—動きの範囲の間に肩峰に対してより大きいtuberosityの衝突を示します。 審査官は、一方の手で肩甲骨を安定させ、他方の手を使用して肩甲骨の平面で腕を上げるべきである。 肯定的な徴候は、全範囲の運動を伴う肩の70-110度の範囲の痛みである。, 肯定的なテストはsubacromialリドカインの注入の管理の後で上記の操縦からの苦痛の救助です。

ホーキンステスト—胸鎖靭帯上のより大きな結節の衝突を示す。 肩と肘を90度に曲げ、強制的に肩を内部的に回転させます。 この操作による痛みは陽性のテストを示します。

X線検査

肩の痛みを有する患者の初期評価には、しばしば、グラッシービュー、肩甲骨Yビューおよび腋窩ビューを含む単純なX線シリーズが含まれる。, 部分的な厚さの腱板の破損の患者に明白なレントゲン写真の調査結果がまれにある間、X線はglenohumeral退化的な変更の存在を識別し、肩峰の形態の査定を 回旋腱板の病理学に一貫した歴史および身体検査と示している患者のためにMRIおよび超音波は選択のイメージ投射様式になりました。

MRI-肩の解剖学的構造および構造的完全性の最も完全な評価を提供する。 84%の感受性および96%の特定性の回旋腱板の病理学を取るために報告される。, 部分的な厚さの回転子のMRIの診断はより大きいtuberosityに正常な挿入の高められた信号そして中断の存在に基づいている。 T2画像上の領域に対応する増加信号とT1画像上の異常な形態は、回旋腱板損傷と一致しています。 高められた接合箇所かsubacromial bursal液体はまた部分的な厚さの破損の設定で示されるかもしれません。

超音波-費用対効果が高いが、使いやすさは非常にオペレータに依存しています。, 部分的な厚さの破損は混合されたhypohyperechoicか全く無響の出現の焦点腱の輪郭の欠陥か線形バンドを示します。 腱または小さい全厚の損害内の傷つくことから部分厚さの破損を区別することは困難であるので部分的な厚さの破損より完全厚さのために正確。

非手術管理

部分的な厚さの回旋腱板の破損と示す患者のための非手術管理の試験は頻繁に見られる苦痛、動きおよび強さの改善の通常のアプ, 非手術的管理には、挑発的な活動の回避、抗炎症薬、肩峰下コルチコステロイド注射、および運動範囲を維持または回復し、莢膜ストレッチを行い、炎症および痛みが治まったら腱板および腹膜筋力を改善するための監督された理学療法が含まれる。, 部分的な厚さの腱板の破損の設定のsubacromial副腎皮質ホルモンの注入の使用を支える限られたデータがある間、多くの患者は彼らの非操作中の処置の養生 多くの患者は、3-6ヶ月の間に保守的な措置で改善する。 滑液包側の涙が非手術的治療に不十分に反応し、早期の外科的介入が推奨されるという事実を支持するいくつかのデータがある。,

手術の適応

非手術的治療の適切な試験後に痛みおよび障害の持続症状を有する患者は、手術のために考慮されるべきである。 高品位の関節側病変（>腱挿入の50％）および滑液包側涙を有する患者は、早期の外科的介入を考慮して、非手術管理への応答について密接に観察されるべきである。,

外科的技術

術中評価/診断関節鏡検査

標準的な診断肩関節鏡検査の一環として、より大きな結節上の回旋腱板の挿入は、後方視門を介し 擦り切れたけん繊維を関節鏡視下シェーバーを用いてデブリードし，正常な現れるけんに戻す。 デブリードマンが完了すれば、articular味方された部分的な厚さの腱板の破損はEllmanの分類に従って分類することができます。, このシステムはことをより大きいtuberosityの足跡のsupraspinatusの挿入の平均の厚さ見つけた解剖調査に基づいている。

エルマンの分類は、涙の大きさと、それが関節側（A）または滑液包側（B）にあるかどうかに基づいています。 等級1àより少しにより3つのmm深さ。 グレード2à3-6mm.Grade3à6mmより大きく、腱の厚さの50％以上を表します。

関節側病変の部位をPDS縫合糸でタグ付けすることにより、関節鏡が肩峰下腔にリダイレクトされたときに腱板の滑液包側の評価を可能にする。,

推奨される治療には、グレード1滑液包側涙およびグレード1および2関節側涙に対する肩峰形成術の有無にかかわらずデブリードマンが含まれる。 肩峰形成術は、肩峰の下側のカフの衝突、滑液包側の裂傷、および/または肩峰靭帯の下側の擦り切れによって表される外因性病因が疑われる場合に考慮されるべきである。 グレード3の関節側涙およびグレード2または3の滑液包側涙については、腱の修復を行うべきであり、その技術は外科医の好みおよび患者の目標に基, オプションには、transtendinous修理、テイクダウンと修理、transosseous修理が含まれます。

肩峰形成術の有無にかかわらず、部分厚回旋腱板断裂のデブリードマン

デブリードマンは、肩峰下腔および上腕骨関節における機械的刺激を和らげることができる。 でいても削除する炎症細胞や炎症メディエーターの

• 全身麻酔下または斜線間神経ブロック下で、患者をビーチチェアまたは側方の位置に置く。,

• 標準的な後方門脈を介してglen上腕関節の包括的な診断肩関節鏡検査を行う。

• 部分厚さ裂け目の部位を関節鏡視下シェーバーでデブリードして正常に現れる腱に戻す。

• デブリードマン後、関節鏡視プローブを用いて棘上フットプリントを評価し、Ellman分類に従って涙の特性評価を可能にする部分厚さ涙の深さを決定する。,

• 関節内デブリードマン後、部分的な厚さの涙のサイトは、肩峰下腔における回旋腱板のbursal表面の評価を可能にするPDS縫合糸でタグ付けされます。肩峰の下面は、無線周波数プローブを用いて軟組織から創面切除される。

• 関節鏡視下バリまたは骨切断シェーバーを使用して、肩峰形成術を行い、下部回旋腱板のための十分なスペースを作成する任意の表面下の拍車を除去する。,

Transtendinous修理

Transtendinous修理に袖口の挿入の元の足跡の側面部分を保ち、修理された腱板の長さ張力の不一致を最小にする理論的な利点があります。

• 全身麻酔下または斜線間神経ブロック下で、患者をビーチチェアまたは側方の位置に置く。

• 標準的な後方門脈を介してglen上腕関節の包括的な診断肩関節鏡検査を行う。,

• 関節両面涙に対しては、部分厚さ涙の部位を関節鏡視下シェーバーでデブリードして正常に現れる腱に戻す。

• デブリードマン後、関節鏡視プローブを用いて棘上フットプリントを評価し、Ellman分類に従って涙の特性評価を可能にする部分厚さ涙の深さを決定する。

• 経皮的に縫合糸アンカーがより大きな結節上の足跡に挿入される。,

• アンカーからの縫合糸は、部分的な厚さの裂け目の縁を通って往復され、次いで肩峰下腔に縛られる。 往復は、脊髄針または縫合糸通過装置および通過するPDS縫合糸を用いて行うことができる。

• 関節側涙のために<前後方向に1.5cm、唯一の縫合糸アンカーが使用されます。

• 関節面涙のために>1.5cm前から後方向に、＃2非吸収性ポリエステルをダブルロードした二つの生体吸収性縫合アンカーが使用されています。,

フルテイクダウンと修理

これは、部分的な厚さ回旋腱板の涙に対する最も信頼性が高く再現性のあるアプローチを提供するため、Ellman3傷害のための著者の好ましいアプローチである–関節両面とbursal両面両方。

• 全身麻酔下または斜線間神経ブロック下で、患者をビーチチェアまたは側方の位置に置く。

• 標準的な後方門脈を介してglen上腕関節の包括的な診断肩関節鏡検査を行う。,

• 部分厚さ裂け目の部位を関節鏡視下シェーバーでデブリードして正常に現れる腱に戻す。

• デブリードマン後、関節鏡視プローブを用いて棘上フットプリントを評価し、Ellman分類に従って涙の特性評価を可能にする部分厚さ涙の深さを決定する。

• 関節両面涙の場合、肩峰下腔に局在化するために脊髄針を使用して、病変部位をPDS縫合糸でタグ付けする。,

• 肩峰下腔において、衝突病変が視覚化された場合（腱板修復の前または後のいずれか）、肩峰形成術を行うべきである。

• 欠陥が局在化すると、涙はシェーバーを使用して完了し、涙の縁は正常な現れる腱に戻って創面切断される。

• フットプリントは軟組織から除去され、除皮される。

• 前後寸法における涙の大きさに応じて、1-2縫合糸アンカーは、より大きな結節および関節表面の接合部に挿入される。,順次縫合通過は、外科医の選択した通過装置（ｌａｓｓｏｓ、自己回収通過者など）を使用して、腱縁部を通して行われる。

• 関節鏡視下結び目結びが行われる。

• 外科医の好みに応じて、二重列修復構築物のために二つの側方列アンカーを挿入することができる。

骨間修復

• 全身麻酔下または斜線間神経ブロック下で患者をビーチチェアまたは側方位置に置く。,

• 標準的な後方門脈を介してglen上腕関節の包括的な診断肩関節鏡検査を行う。

• 部分厚さ裂け目の部位を関節鏡視下シェーバーでデブリードして正常に現れる腱に戻す。

• デブリードマン後、関節鏡視プローブを用いて棘上フットプリントを評価し、Ellman分類に従って涙の特性評価を可能にする部分厚さ涙の深さを決定する。,

• 病変の前後伸展は、この骨変換技術を実行するために少なくとも9mmを測定する必要があります。

• 腱修復の前に、関節鏡は標準的な側方門脈を介して肩峰下腔に切り替えられ、腱板の滑液包側をより良く評価するために、完全半径5.5mmシェーバーを用いて滑液包切除術が行われる。

• 特殊なデバイスを使用して、部分的な厚さの裂傷の部位で棘上腱を縫合糸を通過させ、無傷の腱組織とデブリードされた腱組織との間の境界,

• その後、縫合糸は、大結節の頂部より1.5cm遠位の側方皮質から抜け出され、この位置に縛られる。

• 二つの骨のトンネルを隣り合わせに配置するには、その間に3mmの最小骨橋を保存する必要があります。

真珠と技術の落とし穴

真珠

部分的な厚さの涙の管理におけるさまざまなオプションとアプローチを理解しています。

部分的な厚さの裂け目の部位を適切にデブリードして、その程度をよりよく理解し、裂け目を適切に分類することができる。,側方門脈から涙液部位を観察することは、視覚化を改善し、縫合通過を助けることができる。

落とし穴

不十分なデブリードマンは、傷害の誤った分類および誤った治療決定につながる可能性がある。

潜在的な合併症

肩峰形成術の有無にかかわらずデブリードマンは、完全な厚さの涙への進行を妨げるものではない。

テイクダウンおよび修復を受けた人は、腱を再裂傷するリスクが小さく（10％）、高齢の患者に対するリスクが高い。,

関節よりも滑液包病変（20％）による治療失敗のリスクが有意に高い。

涙の進行は別として、硬直および感染を含む他の合併症はまれである。

術後リハビリテーション

肩峰形成術の有無にかかわらずデブリードマン

術後の痛みが治まるまで快適さのためのスリング。

患者は、術後直ちに許容されるように、能動的および受動的な肩運動を行うべきである。,

取り下げおよび修理

–標準的な腱板の後操作の議定書

動きの練習の受動の範囲のための吊り鎖から出て来る4-6週間外転の肩のimmobilizerに置かれる患者。

アクティブモーションは4週間で開始し、抵抗運動は12で開始しました。

6ヶ月で通常の活動に戻ります。

Transtendon repair

わずかに加速された治療プログラムは、3週間で運動のアクティブな範囲のための外転肩イモビライザーから患者を取り出し、強化は手術後10週,

transtendon修理後のIdeらのrehabプロトコルでは、連続受動運動機械が使用されました。

Transosseous修理

動きの練習の受動の範囲のために出て来る6週間吊り鎖で固定される腕。

6週間後、すべての飛行機におけるアクティブアシスト範囲の運動演習は、等尺性および動的演習を含む始まります。

オーバーヘッドと内部回転のストレッチは、2-4ヶ月の期間の間に動きのフルレンジを取り戻すことに開始されます。,

吊り鎖の固定の点では、内部回転の従来の吊り鎖の固定に対して中立回転位置に肩を置くことは修理失敗の危険を減らすかもしれません。

最終的なフォローアップでは、ほとんどの患者は対側と比較して術後可動範囲に有意差はないと報告している。

文献における結果/証拠

部分厚回旋腱板断裂に対する肩峰形成術の有無にかかわらずデブリードマンの結果を比較する（Strauss et al）。 テーブルIを参照してください。

テーブルI。,

トランステンドン修復、完全テイクダウンおよび修復、および部分厚回旋腱板断裂の骨間修復の臨床転帰を比較する（Strauss et al）。 表IIを参照してください。

表II。,

シュトラウス、EJ、サラータ、MJ、ケルヒャー、J、バーカー、JU、マギル、K、バッハ、BR、ロミオ、AA、Verma、NN。 “部分厚回旋腱板涙の関節鏡視的管理：文献の体系的なレビュー”。 関節鏡検査 vol. 27. 2011. 568-580, （文献で報告される結果の査定を用いる部分的な厚さの回転腱板の破損の管理の系統的見直し。エルマン、H.”不完全な回旋腱板の涙の診断と治療”。 コール 1990. 64-74頁。 （部分的な厚さの回旋腱板の破損の評価そして管理の検討の記事。）

Gonzalez-Lomas,G,Kippe,MA,Brown,GD. “In Situ Transtendon修理は部分的なArticular味方されたSupraspinatusの腱の破損のための破損の完了そして修理に優っている”。 ジェイセス vol. 17. 2008. 722-728頁。, （回旋腱板の高品位、部分的、関節側脊柱上腱断裂のための二つの修復技術を比較する生体力学的研究：transtendon in situ修復および修復による引裂完了。 Ｉｎｓｉｔｕトランステンドン修復は統計的に有意に少ないギャッピングを有していた（Ｐ＝。0001)およびより高い平均の最終的な失敗の強さ（P=。0011)in situ transtendon修理が部分的な、articular味方されたsupraspinatusの破損のための破損完了より生物力学的に優秀だったことを結論するために著者を導く二重列修理より。）

井出J前田S高木K, “腱板の部分的な厚さのArticular側面の破損の関節鏡視のTranstendon修理:解剖および臨床調査”。 エイジスマイル vol. 33. 2005. 1672年から1679年まで。 （43死体の肩で著者らは、棘上挿入の幅（内側から側方方向）と関節軟骨縁と腱挿入との間の距離を測定した。 棘上挿入の平均幅は9.6mmであり、関節軟骨縁と腱挿入との間の平均距離は0.3mmであった。, 17人の患者（平均年齢、42歳、範囲、17-51歳）の臨床研究グループは、39ヶ月の平均フォローアップのために観察された-ロサンゼルスのカリフォルニア大学と日本整形外科協会のスコアは、それぞれ17.3ポイントと68.4ポイントから32.9ポイントと94.8ポイントに有意に改善した。 日本整形外科学会スケールで評価され、結果は14で優れ、2で良好であり、1人の患者で公正であり、悪い結果はなかった。 6人のオーバーヘッド投げ選手のうち、2人は同じレベルで以前のスポーツに戻り、3人は低いレベルで戻り、1人は戻ることができなかった。,）

パク、ジョ、ユ、MJ、キム、MH。 “BursalおよびArticular部分的な厚さの腱板の破損の間の外科結果の比較”。 整形外科 vol. 26. 2003. 387-390 （二十から四関節と13bursal部分厚回旋腱板の涙は、痛みの軽減と機能回復のために評価されました。 手術後6ヶ月で、平均痛みスコアは、関節涙を有する患者では6.2から1.7に減少し、滑液包涙を有する患者では7.1から0.9に減少した。, 痛みの軽減と機能回復は両方のグループで優れていたが、結果は手術後6ヶ月でbursal部分厚回旋腱板裂傷を有する患者でより良かった。）

Porat、S、Nottage、WM、Fouse、MN。 “部分的な厚さの回旋腱板の破損の修理:最低二年のフォローアップの回顧の検討”。 ジェイセス vol. 17. 2008. 729-731 （テイクダウンと修復により、平均UCLAスコアが17.25から31.45に改善され、患者の83.3％で良好から優れた結果が報告された。, 著者らは、grade位部分厚さ回旋腱板裂傷の完成に続いて修復が臨床的改善をもたらすと結論した。）

Tauber、M、Koller、H、Resch、H.”部分的な関節表面の棘上腱の裂け目の経骨関節鏡視修復”。 膝のSurgのスポーツTraumatolのArthrosc。 vol. 16. 2008. 608-613 （著者らは、棘上けんの滑液包層をそのまま残して関節側部分涙の経骨再固定の経けん関節鏡視法について述べている。, 曲げられた空の針が足跡に腱板の解剖腱に骨の接触を元通りにするすべての関節鏡視のtransosseousマットレスの縫合線を行うのに使用されている。 16人の患者の予備的な臨床結果は、有意な疼痛緩和および機能的改善で説得力があり、UCLAスコアは15.8から32.8に改善され、VASは7.9から1.2に減少した。）

Waibl、B、Buess、E.”部分的な厚さの関節表面のSupraspinatusの破損:新しいTranstendonの縫合線の技術”。 関節鏡検査 vol. 21. 2005. 376-381頁。, （著者らは、無傷の腱繊維を保存し、1つの二重ロード縫合糸アンカーを使用して上腕骨フットプリントへの腱のしっかりした付着を達成することができ 最初の22人の連続した患者の臨床結果は報告され、UCLAスコアが17.1から31.2ポイントに増加し、患者満足率が91％に増加したことを示している。)

概要

部分厚回旋腱板の涙は、肩の痛みおよび機能的制限の重要な原因となり得る。 非手術的管理が失敗した場合、外科的介入が保証される。, 部分的な厚さの腱板の病理学のための特定の処置のアルゴリズムをサポートする高レベル証拠が現在ありません。 利用可能なデータによって支持されているのは、一般に、腱挿入の50％未満を伴う涙は、正式な肩峰形成術の有無にかかわらず、デブリードマンによって良好な結果で治療することができるということである。 涙が50％を超える場合、外科医が利用できる多くのオプションで外科的修復が必要である。, 部分的な厚さの回転子の病理学および利用できる処置のアプローチの性質を理解することは患者の大半の巧妙な結果を可能にする。