22歳の男性は、喉の渇き、多飲症、および多尿症の増加の3週間の歴史を示した。 彼は大量の水を消費し、飲み、排尿するために夜を通して複数回目を覚ますことを説明しました。 彼はまた、疲労や頻繁な頭痛の症状を支持しました。 これに先立ち、彼はよくされていました。 利尿剤使用，リチウム使用，腎疾患の既往はなかった。 以前の頭部外傷、頭蓋照射、または頭蓋内病理はなかった。, 彼は栄養または蛋白質の補足の消費を否定した。 臨床検査では、正常な心拍数と血圧を持つよく現れる若い男性が明らかになった。 視野および一般神経学的検査は肉眼的に正常であった。

24時間の尿収集を手配し、5.6L（通常3リットル/24時間未満）の尿量を返した。 さらなる調査は、142ミリモル/Lの血清ナトリウム、血清浸透圧306ミリモル/kg（280-300ミリモル/kg）、および102ミリモル/kg（50-1200ミリモル/kg）の尿浸透圧を明らかにした。 AMコルチゾールは372nmol/L（200-690nmol/L）であった。,

これらの結果は、高浸透圧の生理学的刺激にもかかわらず、尿を濃縮することができないことを示した。 これに基づいて尿崩症の推定診断を行った。 患者は喉の渇きを満たし、液体の制限を避けるために必要なだけ飲むように指示されました。 ＤＤＡＶＰ鼻腔内スプレーを開始し，症状を直ちに緩和した。 脳磁気共鳴イメージングでは，下垂体茎の異常な肥厚と下垂体後部明るいスポットの喪失を伴う目立たない下垂体腺を認めた。, これは下垂体茎に影響を与える浸潤性疾患に続発すると推定される中枢性尿崩症と診断された。

はじめに

多尿症は、有効動脈血液量および血清ナトリウムに対する不適切に高い尿出力として定義される。 成人では、多尿は、尿浸透圧が低く、一日あたり3-3.5Lを超える尿出力として客観的に定量することができる（<300mmol/kg）。2

毎日の尿の出力は2つの主要な要因に依存しています。, 第一は毎日の溶質排せつ量であり，第二はネフロンの尿濃縮能力である。これらの要因の3つの妨害は多くの異なったメカニズムによって起こることができ利尿の原因となる場合があります。 この利尿は、溶質（溶質利尿）、水（水利尿）またはこれらのプロセスの組み合わせのいずれかによって駆動することができる。4多尿症の診断アルゴリズムを図1に概説する。

図1., 多尿症への診断アプローチ

溶質利尿

毎日の溶質摂.は個人によって異なりますが、通常は平均約10mmol/kgまたは500-800mmol/日です。2,3溶質利尿は、通常の溶質排excretionを超えるより高い溶質負荷の結果である。 4より高い溶質負荷は、溶質摂取の増加または代謝による溶質生成の増加のいずれかの結果であり得る。 高い溶質の取入口は外因性蛋白質、ブドウ糖、重炭酸塩、または糖アルコールの静脈内液、enteralまたは親の栄養物および他のどの源からも起こることがで,溶質生成の増加につながる2,4の代謝過程には、高血糖および高窒素血症が含まれる。 2,4増加した溶質排excretionは、線形の方法で尿の出力を駆動します。3さらに、溶質利尿は、腎臓が尿を濃縮する能力を損なう。 典型的には、純粋な溶質利尿では、尿濃度は300-500mmol/kgである。2,4溶質利尿の特定の原因は、24時間にわたる尿電解質溶質の推定でさらに描写することができます：2（尿+尿）×24時間。,4 600mmol/日より大きい値は電解質が利尿を促進する溶質であることを示唆しているが、600mmol/日より小さい値は利尿が非電解質溶質、典型的にはグルコースまたは尿素によるものであることを示唆している。

水利尿

水利尿は、過剰な量の遊離水消費（原発性多飲症）またはADH（尿崩症）に対する分泌または応答の障害により発生する可能性があります。 いずれの場合も、尿浸透圧は100mmol/kg未満でなければならない。2原発性多飲症は、過剰な水の消費によって特徴付けられる。, これは、強迫的な水の飲み込み（精神障害でしばしば観察される）または浸潤性疾患プロセスによる視床下部の渇きの中心の欠陥の結果であり得る。5,6

ADH放出の浸透圧閾値は、280-290mmol/kgで生じる。 血清浸透圧が浸透圧閾値を超えて上昇すると、尿を最大限に濃縮しない（健康な腎臓では1000-1200mmol/kg）ことは、尿崩症を示唆している。3尿崩症（DI）は、下垂体後部（中央DI）またはADH抵抗性（nephrogenic DI）からの不十分なADH分泌のいずれかに起因する可能性があります。,1

中枢DIは、視床下部-神経下垂体系に影響を及ぼすことが知られている先天性および後天性の両方の状態によって引き起こされ得る7、8（表1）。 多尿は、ADH分泌ニューロンの80%以上が損傷したときに起こる7. 下垂体門脈系によって供給される下垂体前葉とは対照的に、その血液供給は全身循環に由来するため、転移性疾患は下垂体後葉に対して好ましい。9従って50年齢より古い患者の多飲症そして多尿症の急速な手始めはmetastatic病気のための即時の疑いを上げるべきです。,9副腎不全の治療は、グルココルチコイド置換後の血圧の正常化がADH放出を阻害するため、中枢DIを”マスク解除”または悪化させる可能性がある。10

妊娠状態では、バソプレッシナーゼの胎盤産生によりADH分解が増加する。, 妊娠中に起こる肝機能障害（子癇前症、HELLP、急性脂肪肝）のメカニズムは、バソプレシナーゼクリアランスを低下させることによってこの正常な生理を増強し、その後、一時的なDI11

腎原性DIではADHが存在するが、腎臓は適切に反応することができない。8正常な生理学では、ADHは収集の管のaquaporin-2水路の挿入をもたらすvasopressin V2の受容器の活発化によって尿を集中するために機能します。 3,12Nephrogenic DIは、一次（遺伝的）または二次（後天的）であり得る。, 第一次nephrogenic DIはvasopressin2の受容器かaquaporin-2水路に影響を与える遺伝の突然変異の結果として起こります;普通、幼年時代に現在のそのような条件。12二次nephrogenic DIはいろいろなメカニズムによって起こることができます;共通は慢性のリチウム管理です。 リチウムは上皮ナトリウムチャネルを介して収集管の主細胞に入り、主細胞の数の減少とアクアポリンに関与するシグナル伝達経路の干渉によって尿濃縮能力を損なうと考えられている。, 12,13高カルシウム血症、低カリウム血症、閉塞性尿路症、および妊娠は、一時的な腎原性DIにつながる可能性があります。 12,13高カルシウム血症は、カルシウムレベルが2.75mmol/Lを持続的に上回ると腎濃縮欠損を引き起こすことによって腎原性DIにつながる可能性があります14閉塞性尿路症による静水圧の増加は、アクアポリン-2発現の抑制につながり、一時的な腎原性DIをもたらす可能性があります。12腎性DIは、糸球体濾過速度が損なわれる前であっても、腎濃縮機構の障害による様々な腎疾患によって引き起こされる可能性がある。, 多嚢胞性腎疾患は、髄質構造の解剖学的破壊を引き起こす。 鎌状赤血球疾患における多尿は、vasa rectaにおける鎌状赤血球症が向流交換機構を妨害するので、同様のメカニズムに起因する16。 アミロイドおよびシェーグレン症候群を含む浸潤性腎疾患は，アミロイド沈着およびリンパ球浸潤により腎尿細管機能を損なう。17,18

混合水-溶質利尿

場合によっては、多尿は両方のメカニズムの組み合わせによって引き起こされる可能性があります。, 上記の溶質排せつと尿出力との間の線形関係はＡＤＨの影響を強く受ける。 溶質利尿の設定では、ADHの不在または欠乏は、多尿の程度を非常に劇的に増加させることができる。混合利尿の14,19臨床例には、水と溶質の両方の同時負荷、慢性腎不全または浸潤性腎疾患、長期の尿閉塞の軽減、および部分的なDIが含まれる。2,4典型的には、このようなシナリオでは、尿浸透圧は100-300mmol/kgの範囲である。,2

結論

多尿症には幅広い原因があり、臨床医にとって診断上の課題となる可能性があります。 多尿症のさまざまなメカニズムを支える病態生理を理解することは、この状態の適切な検査、診断、および治療に不可欠です。 これが苦情である場合、最初のステップは24時間の尿量を定量することです。 視床下部または下垂体疾患の証拠がある場合、水欠乏検査が必要な場合、または診断が不明な場合には、内分泌学への紹介をお勧めします。,

開示

資金調達源：なし。

利益相反：なし。

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