オリジナルエディター-Francky Petit

トップ貢献者-Francky Petit、Gianni Delmoitie、Scott Cornish、Ine Van de Weghe、Scott Buxton

定義/説明

軟骨軟化症patellae（CMP）は、物理的および生体力学的変化による前膝痛と呼ばれます。 膝蓋骨の後面の関節軟骨は、膝蓋骨の下にある硝子軟骨の軟化、腫脹、擦り切れ、および侵食および根底にある骨の硬化として現れる変性変化を起こ,

軟骨軟化症の膝蓋骨は、若者の間で最も頻繁に遭遇する前膝の痛みの原因の一つです。 これは、四人の一つと同じくらい高い発生率を持つ米国でナンバーワンの原因です。 軟骨軟化症という言葉は、軟骨を意味するchrondrosと軟化を意味するmalakiaというギリシャ語に由来しています。 したがって、軟骨軟化症の膝蓋骨は、最終的に線維化、亀裂、および浸食につながる可能性があります膝蓋骨の後面に関節軟骨の軟化です。,

軟骨軟化症の鑑別診断には、膝蓋大腿痛症候群および膝蓋腱症が含まれる。 軟骨軟化症は、PFPSの傘下にあるとはみなされません。 病態生理は異なっていると考えられ、従って代わりとなる処置があります。

臨床的に関連する解剖学

膝は、大腿骨、脛骨、腓骨および膝蓋骨の4つの主要な骨からなる。 膝蓋骨は、滑車溝で大腿骨と関節しています。, 膝蓋骨の下側のArticular軟骨は膝蓋骨が膝関節で有効な動きに必要な大腿部の溝にすべるようにする。 膝の側面側の過剰で持続的な旋回力は、関節軟骨の栄養に悪影響を及ぼし、より具体的には膝蓋骨の内側および中央領域に悪影響を及ぼし、変性変化がより容易に起こる可能性がある。, 大腿四頭筋は大腿四頭筋の腱を介して膝蓋骨に挿入され、四つの別々の筋肉に分かれています：大腿直筋（RF）、横幅広筋（VL）、中間広筋（VI）および内側広筋（VM）。 VMには斜め繊維があり、これらの筋肉は膝伸展中に活性安定剤であり、特にvl（側方）およびVMO（内側側）である。 VMOは膝伸展中にアクティブですが、膝を伸ばしません。 その機能は杯上部をtrochleaで集中させておくことです。, この筋肉は内部の面の唯一の活動的な安定剤です、従ってそれは機能タイミングであり、活動の量はpatellofemoral動き、杯上部の位置に対する重要な効果をもたらす最も小さい変更に重大です。

大腿四頭筋は膝蓋骨の位置だけでなく、膝の受動構造にも影響を与えます。, これらの受動構造は、内側側よりも側方でより広範かつ強く、側方網膜のほとんどは腸骨バンド（ITB）から生じている。 ＩＴＢが過度の張力を受けている場合、過度の側方追跡および／または側方膝蓋骨傾斜が起こり得る。 これは、ITB自体が非収縮構造であるため、tensor fasciae lataがタイトであることの結果である可能性があります。 .,
その他の重要な解剖学的構造：

  • 大腿骨の前傾または内側ねじれは、膝の骨の配置を変える状態である。 これは膝蓋骨および脛骨に関連して腿骨のmalalignmentによる膝の過剰使用の傷害をもたらすかもしれません。,
  • Q角度：または大腿四頭筋の角度は、骨盤、脛骨、膝蓋骨および大腿骨の間の幾何学的関係であり、前上腸骨脊椎から膝蓋骨の中心までの最初の線と、膝蓋骨の中心から脛骨結節までの第二の線との間の角度として定義される。

股関節の内転および/または内部回転が増加すると、Q角度が増加し、下肢の相対的な外反も増加する。, このより高いQ角度および外反はpatellofemoral接合箇所の側面側面の接触圧力を高めます(また脛骨の外的な回転によって高められます)

疫学/病因

cmpの病因学はchondromalaciaの原因が傷害、一般化された憲法上の妨害およびpatellofemoral接触、または関節軟骨の軟骨細胞への外傷の結果としてであると信じられているが、十分に理解されていません(関節軟骨のタンパク質分解の酵素の消化力をもたらします)。表面的なマトリックス）。, それはまた、関節軟骨を軟化させる膝蓋骨の不安定性またはmaltrackingによって引き起こされる可能性があります。 軟骨軟化症の膝蓋骨は通常膝蓋骨および脛骨への腿骨のmalalignmentによって引き起こされる積み過ぎの傷害として記述されています。

膝蓋骨のアライメント不良の主な理由;

  • Q-angle：Q-angleの異常は膝蓋骨のアライメント不良の最も重要な要因の一つです。 通常のQ角度は、男性では14°、女性では17°です。 増加は膝蓋骨の高められた側面引きで起因できます。,
  • 筋肉の圧迫感：
    • 大腿直筋：膝の屈曲中の膝蓋骨運動に影響を与える。
    • Tensa筋膜後期;ITBの影響に影響を与えます
    • 膝腱：実行中に、タイトな膝腱は、増加した足首背屈をもたらす膝の屈曲を増加させます。 これによりtalocrural接合箇所の代償的な回内を引き起こします。
    • 腓腹筋：圧迫感は、口蓋下関節に代償回内をもたらす。
  • 過度の回内：足下関節の長期回内は、脚の内部回転によって引き起こされる。, この内部回転は杯上部のmalalignmentで起因する。Li>
  • 膝蓋骨alta：これは、膝蓋骨が異常に優れた位置に配置されている状態です。 これは、膝蓋腱の長さが膝蓋骨の高さよりも20％大きい場合に存在する。
  • 内側拡張機能不全：内側拡張の機能は、膝の伸展中に膝蓋骨を再調整することである。 VMの強度が不十分な場合、これは膝蓋骨の横方向のドリフトを引き起こす。

VLとVMの間の筋肉のバランスが重要です。, VMが弱いところで膝蓋骨は退化的な病気の原因となるcondylusのlateralisが付いている高められた接触を引き起こすことができる余りにずっと横に引っ張られ

関節軟骨の変性変化は、以下によって引き起こされる可能性があります。

  • 外傷：回復中の以前の外傷または過度の使用によって引き起こされる不安定性
  • 反復的な微小外傷および炎症状態
  • 姿勢の歪み：転車溝における膝蓋骨の位置異常または脱臼を引き起こす

股関節の位置および強度は、膝蓋大腿痛症候群の有病率に関連している。, 従って、情報通の増強および安定性の練習はpatellofemoral苦痛シンドロームの処置プログラムに有用であるかもしれません。

いくつかの著者は、”前膝痛”を記述するために、”軟骨軟化症”の代わりに”膝蓋骨pain痛症候群”という用語を使用する。

病気の段階

初期段階では、軟骨軟化症は流体配列に対して高い感受性の領域を示す。 これは軟骨の厚さの増加と関連し得、また浮腫を引き起こすかもしれません。, 後者の段階では、軟骨下骨に拡大して露出させることができる焦点間伐を伴うより不規則な表面が存在する。

軟骨軟化症の膝蓋骨は、関節鏡視所見、軟骨薄化の深さおよび関連する軟骨下骨の変化に基づいて傾斜される。 中等度から重度の段階はMRIで見ることができます。

  • ステージ1：垂直コラーゲン線維の破損による関節軟骨の軟化および腫脹。 関節鏡では軟骨は海綿状である。,
  • ステージ2：深部軟骨層からの表層部の分離による関節軟骨におけるブリスター形成。 軟骨下骨への延長無しの区域のより少しにより1,3のcm2に影響を与える軟骨性の割れ目。
  • ステージ3：軟骨下骨に伸びるが、膝蓋関節表面の50％未満に影響を与える軟骨の割れ目潰瘍、断片化、および線維化。,
  • ステージ4：露出した軟骨下骨のクレーター形成およびeburnation膝蓋関節表面の50％以上が露出し、軟骨下骨の硬化およびびらんを伴う。 骨棘形成もこの段階で起こる。

関節軟骨には神経終末がないため、CMPは膝前部痛の真の原因とみなされるべきではなく、むしろ関節軟骨の外傷または発散負荷の領域を表す病理学的または外科的所見である。, Ｋｏｋらは、皮下膝脂肪の厚さと軟骨軟化症の膝蓋骨の存在および重症度との間に有意な関連があることを示した。 これは、女性が男性よりも軟骨軟化症の状態に苦しむ理由を説明することができます。

特徴/臨床症状

軟骨軟化症の膝蓋骨と変形性関節症の間には重要な特徴があります。 CMPは、関節の片側、凸性膝蓋骨側にのみ影響し、切除された膝蓋骨は、関節軟骨の局所的な軟化および変性を示す。, 軟骨軟化症の膝蓋骨の主な症状は前膝の痛みであり、これは、走る、階段を登る、しゃがむ、ひざまずく、または座っているから立った姿勢に変わるなど、膝蓋大関節に負荷をかける一般的な日々の活動によって悪化する。 苦痛により頻繁に毎日および身体活動の短期参加に影響を与える不能を引き起こします。 他の症状は、膝蓋骨の内側または外側の境界の下で触診する際の圧痛、裂傷（動きで感じられる）、軽度の腫脹、弱い内側広筋および高いQ角度である。, 内側拡張は機能的に二つのコンポーネントに分けられる：内側拡張（ＶＭＬ）と内側拡張（ＶＭＯ）。 VMLは、大腿四頭筋の残りの部分で、膝を拡張します。 VMOは膝を伸ばさないが、膝の延長中活動的である。 この部品は大腿部のtrochleaで集中される杯上部の保存で助ける。

この状態は大腿四頭筋の強さの欠損を引き起こす可能性があるため、大腿四頭筋の強さを構築および/または維持することが不可欠である。, かなりの数の個体は無症候性であるが、屈曲または伸展における裂傷がしばしば存在する。 軟骨軟化症は青年で共通であり、通常小児で見られる特発性軟骨軟化症の女性および青年および退化的な状態は中年およびより古い人口で共通で,

鑑別診断

  • 膝蓋亜脱臼
  • 変形性関節症
  • 関節リウマチ
  • 前膝痛
  • 膝蓋大腿痛症候群

診断手順

1906年にブディンガーによって最初に記載されて以来、診断はしばしば困難であるため、軟骨軟化症の膝蓋骨は重要な臨床的関心となっている。 この主な理由は、病因が不明であることが多く、関節軟骨の変化と臨床システムとの相関が悪いことである。, 軟骨軟化症の膝蓋骨によって影響される患者は15そして35歳の間に若く、多数は非常に活動的で、頻繁に膝蓋骨の後ろで痛むこと、膝の再発eff出、膝の不安定性およびcrepitusの徴候によってかなり不具になります。

軟骨軟化症の膝蓋骨の主な診断アプローチは、関節造影を加えたx線撮影である。 ピンホールのシンチグラフィー、arthrographyの部分がまた、条件を診断するのに使用されています。 MRIは、診断の感度および特異性を高める能力を有する効果的で非侵襲的な方法である。,

アウトカム対策

さまざまな対策があります：

  • 前膝痛スケール：現在の膝機能の様々なレベルに関連するカテゴリを持つ13項目のアンケート。
  • ビジュアルアナログスケール
  • ファイブKOOSサブスケール：膝の状態との時間をかけて患者の経験についてのスケール。 痛み，その他の症状，日常生活における機能，スポーツやレクリエーションにおける機能，膝関連の生活の質の五つのサブスケールから構成されている。

検査

膝の検査は4倍です：観察、移動性、感触、X線。,

  • 観察：関節の外観は通常正常ですが、わずかな滲出液があるかもしれません。
  • 可動性：受動的な動きは通常完全で無痛ですが、屈曲から膝を繰り返し伸ばすと、特に関節表面が一緒に圧縮されている場合、膝蓋骨の下に痛み
  • 感じる：膝蓋骨が大腿骨に対して垂直または水平に圧縮され、膝が完全に伸びている場合、痛みおよびcrepitusが感じられる。, 膝蓋骨を内側または横方向に変位させることによって、膝蓋縁およびそれらの関節表面を感じることができる。 一方または他のマージンの優しさが誘発され、より頻繁に内側に感じられることがあります。 静的な大腿四頭筋の収縮に抵抗することは一般に杯上部の下で鋭い苦痛を作り出します。 これは両方の膝で明白、影響を受けた側面でより厳しいかもしれません。
  • X線：任意の放射線学的変化を検出するために膝蓋大腿関節のAPビューが必要である。 最も先進的な症例を除くすべてにおいて、説得力のある放射線学的変化はない。, 後期段階では、膝蓋大腿関節腔が狭くなり、変形性関節症の変化が現れ始める。

テスト

患者の姿勢は、最初の手がかりだけでなく、以下のような観察された非対称性、することができます;立っている四肢のアライメント,内大腿回転,前方または後骨盤の傾き,hyperextendedまたは”ロックされたバック”膝,genu varumまたは外反および足の異常な回内. 歩行パターンも影響を受ける可能性があります。

関節の可動性と可動範囲（ROM）がテストされ、制限することができます。, 滑液包炎が存在する場合、受動的屈曲または能動的伸展は痛みを伴うであろう。 影響を受けた足の力の損失はまた等尺性のテストにあるかもしれません。 前膝痛症候群のための特定のテストがあります：

  • 膝蓋骨グラインドテストまたはクラークのサイン：このテストは、膝蓋大腿関節障害の存在を検出します。 この試験の陽性徴候は、膝蓋大腿関節の痛みである。,
  • 圧縮試験
  • 拡張抵抗試験：このテストは、伸筋筋の筋肉腱機構に最大の挑発を行うために使用され、圧力を維持しようとするときに罹患した膝がより少ないパワーを示すときに陽性である。
  • 重要なテスト：これは、高座って5つの異なる角度で等尺性四頭筋の収縮を行う患者で行われます(0°, 30°, 60°, 90° そして120°）腿骨が外的に回る間、10秒の収縮を支えます。 苦痛が作り出されれば足は完全な延長で置かれます。, この位置では、膝蓋骨および大腿骨はこれ以上の接触を有さない。 患者のより低い足は療法士によって支えられる従って大腿四頭筋は十分にリラックスすることができる。 大腿四頭筋がリラックスすると、セラピストは膝蓋骨を内側に滑らせることができます。 このグライドは等尺性の収縮が再度行われる間、維持される。 これが苦痛を減らし、苦痛が起源のpatellofemoralなら、好ましい結果の高いチャンスがあります。,

誤って診断することは可能であり、これらの検査は軟骨軟化症の判定に役立つかもしれないが、他の可能な状態も除外する必要がある。

医療管理

運動と教育は、治療プログラムの二つの重要な側面です。 教育は、患者が状態を理解し、最適な回復のためにどのように対処すべきかを理解するのに役立ちます。 練習の焦点は適切な構造を、のような伸ばし、増強することにある:臀部の筋肉の膝腱、大腿四頭筋および腓腹筋の長さそして強さ。, 火のneedlingおよび刺acupuncture術はまたchondromalaciaのpatellaeの臨床症状を取り除き、patellaeのbiodynamical構造を回復するかもしれません。

保守的な措置が失敗した場合、多くの可能な外科的処置がある。

  • 軟骨切除術：シェービングとしても知られています。 この処置は非損傷された軟骨に傷つけられた軟骨を下に剃ることを含んでいる。 この治療の成功は、軟骨損傷の重症度に依存する。
  • 掘削は、損傷した軟骨を治癒するために頻繁に使用される方法でもある。, しかし、この手順はこれまでのところ有効であることが証明されていない。 よりローカルな変性がより迅速な対応掘削小さな穴を通じて被災した軟骨があります。 これは層からの穴を通して健康なティッシュの成長を下に促進します。 li>
  • 完全膝蓋骨切除術：これは最も深刻な外科的治療です。 この方法は、他の手順が役に立たなかった場合にのみ使用されますが、重要な結果は大腿四頭筋が弱くなることです。,

成功するかもしれない他の二つの治療：

  • 損傷した軟骨の交換：損傷した軟骨は、ポリエチレンキャッププロテーゼによって置き換えられます。 初期の結果は良好であったが、反対側の関節表面の最終的な着用は避けられない。
  • 脛骨骨膜パッチ下の自己軟骨細胞移植。

軟骨を単に除去することは、軟骨軟化症の膝蓋骨の治療法ではありません。 生体力学的赤字は対処する必要があり、これを管理するのに役立つさまざまな手順があります。,

  • 内側カプセル（MC）の締め付け：MCが緩い場合、膝蓋骨を正しい位置に戻すことによって締め付けることができます。li>
  • 側方リリース：非常にタイトな側方カプセルは、膝蓋骨を横方向に引っ張るでしょう。 側面膝蓋骨のretinaculumの解放は膝蓋骨が大腿部の溝に正しく追跡するようにする。
  • 脛骨結節の内側シフト：大腿四頭筋の腱の挿入を脛骨結節で内側に動かすと、大腿四頭筋が膝蓋骨をより直接的に引っ張ることができます。 それはまた、膝蓋骨の下側の摩耗量を減少させる。,
  • 膝蓋骨の部分除去

軟骨軟化症の治療に関する全体的な合意はないが、一般的なコンセンサスは、最良の治療は非外科的治療であるということ

物理療法管理

運動プログラム

軟骨軟化症の膝蓋骨の保存的治療は、物理的および高度に助言されています。 短波ジアテルミーは、痛みを和らげ、関節軟骨への栄養供給を改善する領域への血液供給を増加させるのに役立ちます。 運動プログラムを計画するときは注意が必要です。, 保守的な治療的介入には、以下が含まれる：

  • 等尺性四頭筋の強化およびストレッチ運動適切な四頭筋の回復強さおよび機能は、良好な回復を達成するために不可欠な要素である。 最も効果的な練習は、内側の範囲で等尺性および等張性である。 動きのフルレンジによる等張の練習は高められた苦痛および共同eff出液だけをもたらします。 横方向の広がりと内側の広がりの強化がしばしば推奨されるが、共有された神経支配および挿入のために分離することは困難である。,閉鎖した運動学的なチェーン練習が大腿四頭筋の強さおよびpatellar直線の訂正を高めることによってpatellofemoral共同性能を改善できることを示しました。
  • ハムストリングストレッチエクササイズ
  • 活動の一時的な変更
  • 膝蓋骨テーピング
  • 足装具
  • NSAIDs
  • 股関節の強さと安定性のトレーニングは、股関節の位置決めと強度が前膝の痛みに大きな影響を与えるためです。
  • 股関節外転筋の強化股関節内転角度の増加とともに、股関節外転筋の弱体化が関連している。,
  • 膝蓋骨再整列ブレース

強化が重要であるだけでなく、ストレッチもプログラムの一部であるべきである。 Patellofemoral苦痛シンドロームの患者に無症候性の個人より短く、より少なく適用範囲が広い膝腱があることが示されていました。. ストレッチは柔軟性と膝機能を改善することができますが、必ずしも直接痛みを改善しません。

別の形態の治療は暖かい針である。, リハビリテーション演習と組み合わせて、それは薬と組み合わせて暖かい針よりも長期の疼痛緩和効果を有する

氷薬

氷は急性のフレアアップで痛みを軽減するために有用であり得るが、長期的な治療プロトコルとしては有用ではない。 NSAIDsはまた膝機能および移動性が正常化され、練習プログラムが始まることができるように苦痛を取り除く短期の利点であるかもしれません。

テーピングとブレース

その動きに影響を与えるために膝蓋骨をテーピングすることは、いくつかの短期的な救済を提供することができますが、証拠は, 一般的な技術は”McConnellの録音またはkinesioの録音である。

ブレースによって膝蓋骨および膝関節を支持することは、痛みおよび症状を軽減するさらなる方法であるが、膝蓋骨追跡を変更し、大腿四頭筋の能動機能を低下させることもある。 ブレーシングは、患者に対して、痛み止めの動きを避け、可能な限り歩行を正常化するのに役立つサポートと痛みの軽減を提供するために、短期的に役立 固定はまた患者に前およびpostoperatively使用することができますが支柱はpatellarおよび圧力の中間の引きの変化を可能にするべきです。, 膝蓋再調整ブレースを着用し、次の理学療法は、軟骨軟化症の膝蓋骨の患者に対する相乗効果を有する。

足装具

足装具は痛みを軽減するための別の選択肢ですが、下肢力学が膝の痛みに寄与しているとみなされる場合にのみ、

  • 回内制御の悪さ、
  • 体重負荷中の下肢内回転の過剰
  • Q角度の増加によるものである可能性があります。,

フォームローラー

フォームローラーキャブを使用すると、タイトな筋肉を緩和し、膝蓋骨上の圧力を低下させるために有用である。 .

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