May 19, 2020

Specialty:

  • Geriatrics
  • Orthopaedic Surgery
Category:

  • Clinical Excellence

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney,MD
Assistant Professor,Department of Orthopaedic Surgery
University of Pittsburgh School of Medicine

Introduction

老人性股関節骨折は年間300,000以上の割合で発生し、500,000によって2040.1に達すると予想されている他のosteoporosisしょう症性骨折とは異なり、これらは最も一般的に入院患者の入院と外科的介入を必要とし、年間推定$12億米ドルの費用がかかり、治療するために最も高価な脆弱性骨折になります—–,2股関節および大腿骨の低エネルギー骨折を維持する患者は、一般に虚弱であり、高齢者の股関節および大腿骨の骨折がしばしば全体的な健康状態の低下のマーカーであると考えられるように、重大な医学的共存疾患を有する。

三十日死亡率は約11％であることが報告されており、これらの骨折に続く一年死亡率は36％に達しています。,3死亡率の知られていた高いレートは別として、全身のpostoperative複雑化のレートは、静脈のthromboembolism、肺炎、心臓でき事、尿路伝染、せん妄および圧力傷を含んで、驚くべきです。 非ユニオン、malunion、および感染を含む局所合併症は、あまり一般的ではありませんが、確かに重要です。,

死亡率を含む局所および全身合併症の高い割合を完全に理解することにより、制御されていれば合併症の発生率の低下および転 また、一貫した効率的な急性および長期の患者ケアを容易にするケア経路を検討することも重要である。

手術対非手術的治療

ハイリスク患者における手術を延期することが考慮され得る。, しかし、股関節骨折の非手術的管理は、手術治療よりもさらに高い死亡率と関連しており、30日死亡率は30％以上、一年死亡率は50％以上であり、4つのシリーズは手術治療後の報告率の二から三倍である。, より明確に効果を示す、手術および非手術的に治療された股関節骨折の一致したコホート研究は、死亡率が病院で28％対4％、63％対11％30日、および85％対36％一年死亡率を含む、非手術的に治療されたグループのすべての時点で有意に高かったことがわかった。3

死亡率への影響を除いて、股関節および大腿骨骨折の外科的治療は、疼痛制御および可動性の改善を可能にするため、高リスク, したがって、このような高リスク患者では手術を避けることが魅力的であるかもしれませんが、大部分の症例では、手術は死亡率の低下と機能的利益の両方を提供します。

近位（股関節）対遠位大腿骨骨折

股関節骨折は長い全体的な健康への影響のために認識されているが、遠位大腿骨骨折は、ごく最近 重要なことに、集団の生理学は同じであり、同程度の併存疾患および死亡率を有する。,しかし5、遠位大腿骨のひびはnonunionおよびmalunionを含むローカル複雑化のより高いレートと、関連付けられます。 転子間股関節骨折の一般的な治療法である髄内釘打ちは、約3％の故障率と関連している。6一方、横方向に基づくロックされためっきによる大腿骨遠位骨折の標準的な治療は、25％までの非ユニオン率を有することが報告されており、その多くは再手術を必要とする。,7高い故障率は、再手術を最小限に抑え、早期の可動性を促進する試みで、骨全体にまたがるもの、めっきの代わりに髄内釘付け（図1）、および一次遠位大腿関節置換術（図2）8を含む治療構築物の進化につながっている。


最初に側板で治療された人工骨上大腿骨骨折は、その後、非ユニオンおよびプレート破損（左）に行きました。 これは髄内爪に修正され、順調に治癒しました（右）。,

早期動員を可能にするために、急性遠位大腿関節置換術（右）で治療された緩い大腿部コンポーネント（左）と全膝関節置換術

技術的観点から老人大腿骨骨折の最適な治療への調査は進行中ですが、これらの複雑な患者の管理に必要なケアのスペクトルの,

整形外科老人共管理

平均老人股関節骨折患者は、広範な併存疾患を有し、外科的治療を進める前に変更可能な危険因子を識別するため これらの患者の複雑さを認め、提示の時に整形外科および内科または老人の医者を両方従事させることによって、心配は改善することができる。, 内科または老人医師は、リスク層別化および医療共存疾患の術前最optimizationを提供する上で非常に重要である。

しかし、患者が手術のために最適化されている場合、内科医の役割は停止しません。 入院中の患者の共同管理は、術後合併症の減少および入院期間の短縮に関連している。,9,10

最近のシステマティックレビュー（股関節骨折患者のケアにおける整形外科主導のケアモデルと老人主導のケアモデルまたは複合ケアモデルを比較した17の研究を評価したもの）は、老人主導または直交主導の複合ケアモデルを使用した場合の手術までの時間、入院期間、術後死亡率、およびコストが有意に減少したことを示し、11は真の共同管理アプローチの重要性を強調した。,

患者のケアにより多くの医師を関与させることは、コスト意識の向上とバンドルされた支払いのこの時代にコストを追加するように見えるかもしれませんが、共同管理サービスは費用対効果が高く、より多くのボリュームセンターでコストを削減する可能性があることが証明されています。12,13

手術までの時間

手術治療を進める決定が下されると、老人大腿骨骨折患者のケアにおいて最もよく理解されている変更可能なリスク要因の一つは、手術のタイミングである。, 最初の骨折後48時間以上股関節骨折の外科的治療を遅らせることは、罹患率、死亡率および入院期間の増加をもたらすことが示されている。14即時手術には文書化された利点はありませんが（入院から六時間未満）、15効率的な最適化と手術（24-48時間以内）は一貫して改善された転帰にリンク

タイムリーな手術を容易にするためには、麻酔と内科/老人医師の両方が術前初期から関与しなければならない。, 整形外科、内科、および麻酔によって合意された文書化されたケア経路の存在は、手術の遅延を最小限に抑え、不必要な検査を避けるのに有効であることが証明されている。16,17

Nutrition

低アルブミン血症に基づいて決定されることが多い高齢股関節骨折患者における栄養不良の割合は、80％18と高く、少なくとも25％,19

栄養失調は、死亡率（院内死亡を含む）、術後合併症、および股関節骨折手術後の滞在期間の重要な独立した予測因子である。20,21実際には、栄養失調の重症度の増加は、股関節骨折手術の30日以内に貧しい転帰の増加と関連している。19

周術期経口栄養補給の役割は、老人骨折ケア経路において考慮されるべきである。, 周術期の経口栄養補給は、栄養の血清マーカーを正常レベルまで上昇させることができる22、死亡率および合併症の減少と関連する可能性がある。23これらの理由から、栄養補給はUPMCにおける老人骨折ケアの日常的な部分です。

早期動員

早期股関節骨折手術の主な目標の一つは、動員を容易にし、不動に関連する合併症の割合を減少させることです。, 術後合併症を発症する確率は、動員する患者と比較して寝たままの患者でほぼ倍であり、その効果は術前の健康状態が悪い患者で最も大きい。24術後早期に患者を動員することはしばしば困難であるが、手術後24時間以内に歩行する患者では病院内死亡率が低いことが見られる。,25

私たちは最近、UPMCで股関節骨折手術後の正式な理学療法の役割を調査し、手術当日に正式な理学療法を受けた患者は、そうでない人と比べて滞在期間が有意に減少していることを発見しました。 これは、入院患者の設定でリハビリ経路を定式化することが転帰の改善に有益である可能性があることを示唆している。,

骨折リエゾンサービス

患者が老人大腿骨骨折の治療後に病院を離れるとき、学際的なケアの重要性は止まらない。 一つの脆弱性骨折を持続させた患者は、脆弱性骨折を持続させたことがない患者と比較して、第二の脆弱性骨折を持続させるリスクが二から五倍,26osteoporosisしょう症の治療のための十分に文書化されたガイドラインがありますが、介入率は矛盾しており、脆弱性骨折を維持する人々の推定85％が将来の骨折を防ぐための適切な医学的介入を受けることができなかった。27

骨折リエゾンサービスは、脆弱性骨折後のosteoporosisしょう症の適切な評価と治療を容易にするように設計されています。, 学際的な彼ら自身の権利では、彼らは頻繁に適切な骨密度のテスト、薬物管理および規則的なフォローアップ、また患者の既存の第一次心配の提供者への心配の継ぎ目が無い転移を保障するのを助けるように整形外科の外科医、第一次心配の医者および提供者、endocrinologistsおよび看護婦の調整者を含んでいる。 これらのシステムは、老人大腿骨骨折後の死亡率および屈折の発生率を有意に減少させることが一貫して示されている。28さらに、付加的な資源を含むにもかかわらず、それらはまた費用効果が大きいと証明された。,29

結論

老人大腿骨骨折は、単なる整形外科的な問題以上のものです。 Osteoporしょう症性骨折の治療の技術的課題を最小限に抑えることなく、より広い意味を認識することが重要です。 これらの骨折は、虚弱のマーカーとして役立ち、罹患率および死亡率の高いリスク、独立性の喪失、および高いケアコストと関連している。 病院への到着から退院後の長い間、最適なケアは、細部への注意、明確に定義されたケア経路、および幅広いサービスの関与を要求します。,

老年医学のUPMC部門と整形外科外科の詳細については、こちらをご覧ください。

1. ザッカーマン-J-ヒップ骨折。 N Engl J Med. 1996; 334: 1519-1525.

3. Chlebeck JD,et al. 非手術性老人股関節骨折治療は、死亡率の増加と関連している：マッチングコホート研究。 ジョン-ジョンソン(俳優) 2019; 33: 346-350.

4. モールトンLS、グリーンNL、スダハルT、マクワナNK、ウィッテカー JP。 大腿骨頚部の嚢内骨折を保存的に管理した後の転帰。, アン-R-コール-サーグ-イングル 2015;doi:10.1308/003588415X14181254788809.

5. デラロッカGJ、ウッパルHS、コープランド私、クリストファー、ボルガスダ。 股関節の下の骨折を有する老人患者は、股関節骨折を有する老人患者と医学的に類似している。 ジェリアトリートメント-リハビリテーション 2015; 6: 28-32.

6. Ｋｌｅｗｅｎｏ Ｃ，ｅｔ ａｌ． 65歳以上の患者における転子間股関節骨折の治療のための短い対長い頭髄釘。 ジェイアール-ジャパン所属。 2014; 28: 391-397.

8. Hoellwarth JS,et al., 大腿骨周囲遠位骨折後の同等の死亡率および合併症率は、側方ロックされためっきまたは遠位大腿骨置換のいずれかで管理された。 ケガだったんだ 2017;土井:10.1016/j.怪我.2017.11.040.

9. Ｂａｒｏｎｉ Ｍ，ｅｔ ａｌ． Orthegeriatric Comanagementは高齢者の情報通のひびの臨床結果を改善する。 ———– 2019; 30: 907-916.

10. Bracey DN,et al. 整形外科-ホスピタリストComanaged股関節骨折サービスは、滞在の入院患者の長さを減少させます。 ジェリアトリートメント-リハビリテーション 2016; 7: 171-177.,

11. パテルJN、クラインDS、スリークマー S、リポラスFA、ユンRS。 老人性股関節骨折ケアにおける学際的なチームベースのアプローチにおける成果：体系的レビュー。 J Am Acad Orthop Surg.2020;28:128-133.

12. スワートE,Vasudeva E,Makhni EC,Macaulay W,Bozic KJ. 熱心なPerioperative情報通のひびのComanagementプログラムは大量の中心で費用効果が大きい:経済分析。 Clin Orthop Relat Res.2016;474:222-233.

13. Della Rocca GJ,et al., 股関節骨折を有する老人患者の共同管理：遡及的、対照、コホート研究。 ジェリアトリートメント-リハビリテーション 2013; 4: 10-15.

14. Bennett A,et al. 股関節骨折手術を受けている老年患者のレトロスペクティブ分析：手術の遅延は、罹患率、死亡率、および滞在期間の増加と関連している。 ジェリアトリートメント-リハビリテーション 2018; 9: 215145931879526.

16. Ｂｕｒｔｏｎ Ａ，ｅｔ ａｌ． 外科的股関節骨折ケアを促進するための学際的なアプローチ。 ジェリアトリートメント-リハビリテーション 2020; 11: 215145931989864.,

17. スワートE、ケイツS、マクギー S、エアーズDC。 股関節骨折を有するOsteoporosisしょう症患者のコマネージメントおよびケア経路の症例。 Jボーンジョイントスルグアム。 2018; 100: 1343–1350.

18. モロニー GB、カノD、ターキンです。 栄養失調は、高齢者の大腿骨遠位骨折後の死亡、合併症、および非ユニオンのリスクを増加させる。 アメリカ整形外科手術アニュアルミーティング（2017年）。

19. Chung AS,et al., 栄養失調の重症度の増加は、股関節骨折手術を受けている患者における貧しい30日間の転帰と関連している。 ジョン-ジョンソン(俳優) 2018; 32: 155–160.

20. Li S,et al. 老人股関節骨折手術後のアウトカムに対する血清アルブミン、総リンパ球数、およびミニ栄養評価の予後的役割：メタ分析および体系的レビュー。 J関節形成術。 2019; 34: 1287–1296.

21. Bohl DD,et al. 血清アルブミンは老人性股関節骨折に対する手術後の生存および術後経過を予測する。 JボーンJtサーグAm., 2017; 99: 2110–2118.

22. Arkley J,et al. 股関節骨折患者における栄養および補給の評価。 ジェリアトリートメント-リハビリテーション 2019; 10: 215145931987980.

23. アベネルA、スミス、カーテンJP、Mak JC、Myint PK。 高齢者における股関節骨折アフターケアのための栄養補給。 システマティック-レビューのCochrane Database(ed. アヴェネル)vol. 11CD001880(John Wiley&Sons,Ltd,2016).

24. ケニヨン-スミスT,グエンE,オベライT,ジャースマR., 早期動員後股関節骨折手術。 ジェリアトリートメント-リハビリテーション 2019; 10: 215145931982643.

25. Baer M、Neuhaus V、Pape HC、Ciritsis B.股関節骨折を有する老人患者における病院内転帰に対する動員および体重負荷の影響。 2019年5月4日に発売された。

26. Klotzbuecher CM、Ross PD、Landsman PB、Abbott TA、Berger M.以前の骨折を有する患者は、将来の骨折のリスクが高い：文献および統計的合成の要約。 2010年よりJリーグに所属している。 ドイ:10.1359/2000.15.4.721.,

28. Huntjens KMB,et al. 骨折リエゾンサービス：その後の非椎骨骨折の発生率および死亡率に及ぼす影響。 Jbone Jt Surg Ser A.2014;96:1-8.

29. Leal J,et al. 股関節骨折患者のためのケアの直交性および骨折リエゾンサービスモデルの費用対効果：人口ベースの研究。 2017年よりJリーグに所属している。 土井:10.1002/jbmr.2995.