第2章国際旅行者の準備

ブラッドリー-A-コナー

旅行者の下痢（TD）は、最も予 攻撃率は、旅行先と旅行の季節に応じて、旅行者の30％から70％の範囲です。, 伝統的に、TDは”沸騰させる、調理する、皮をむく、忘れる”などの簡単な推奨事項に従うことで防ぐことができると考えられていましたが、これらのルールに従う人はまだ病気になる可能性があることが研究によって分かりました。 地元のレストランでの衛生慣行が悪いことが、TDのリスクの最大の原因である可能性が高い。

TDは、様々な腸内病原体から生じ得る臨床的症候群である。 細菌の病原体はTDの80%-90%までを占めると考えられる優勢な危険です。, 腸のウイルスは病気の少なくとも5%-15%を占めるかもしれませんが多重分子診断の試金は検出を高めます。 原生動物病原体による感染は症状の発現が遅く、長期的な旅行者の診断の約10％を総称して占めています。 一般的に”食中毒”として知られているものは、食品中の予め形成された毒素の摂取を含みます。 この症候群では、嘔吐と下痢の両方が存在することがありますが、症状は通常12時間以内に自発的に解決します。

感染性病原体

細菌がTDの最も一般的な原因である。, 全体として、同定された最も一般的な病原体は、腸毒素原性大腸菌であり、続いてCampylobacter jejuni、Shigella sppである。、およびサルモネラ属。 腸凝集性および他の大腸菌の病型もまた、ＴＤの症例において一般に見出される。 アエロモナス属についての議論が増えている。,Plesiomonas spp. また、TDの潜在的な原因として新たに認識された病原体（Acrobacter、Larobacter、enterotoxigenic Bacteroides fragilis）も認められています。 ウイルス性下痢は、ノロウイルス、ロタウイルス、およびアストロウイルスを含む多数の病原体によって引き起こされ得る。

ジアルジアはTDで見つかった主要な原虫病原体です。, Entamoeba histolyticaはTDの比較的まれな原因であり、Cryptosporidiumもまた比較的まれである。 サイクロスポラのリスクは非常に地理的かつ季節的であり、最もよく知られているリスクはネパール、ペルー、ハイチ、グアテマラである。 Dientamoeba fragilisは時折旅行者の下痢と関連付けられる鞭毛虫です。 個々の病原体のほとんどは第4章の独自のセクションで議論され、戻ってきた旅行者の下痢は第11章で議論されています。,

旅行者のためのリスク

TDは、男性と女性の旅行者で等しく発生し、高齢の旅行者よりも若い大人の旅行者でより一般的です。 短期旅行者では、TDの発作は将来の攻撃から保護するようには見えず、>TDの1エピソードは、単一の旅行中に発生する可能性があります。 ネパールのカトマンズに居住する駐在員のコホートは、最初の年に一人あたりのTDの平均3.2エピソードを経験しました。 より温帯地域では、下痢のリスクに季節変動があるかもしれません。, 例えば、南アジアでは、モンスーンに先立つ暑い月には、はるかに高いTD攻撃率が報告されています。

多くの人々が配管やトイレにアクセスできない暖かい気候の環境では、環境中の便汚染の量はより高く、ハエにとってよりアクセスしやすくな 不十分な電気容量は頻繁な停電か不完全に作用する冷凍をもたらすかもしれません、安全でない食糧貯蔵および病気のための高められた危険で起因, 安全な水の不足は、そのような水で調製された汚染された食べ物や飲み物につながる可能性があります;不十分な水の供給は、手、表面、道具、および果物 さらに、手洗いは社会的規範ではなく、余分な費用になる可能性があるため、食品調理エリアに手洗いステーションがない可能性があります。 効果的な食品取り扱いコースが提供されている目的地では、TDのリスクが減少することが実証されています。, しかし、先進国でも、赤痢菌のような病原体は、レストランでの食品の取り扱いや準備に関連したTDを引き起こしています。

臨床症状

細菌およびウイルスTDは、軽度のけいれんおよび緊急の緩い便から重度の腹痛、発熱、嘔吐および血まみれの下痢までの範囲であり得る厄介な症状の突然の発症を示すが、ノロウイルスの嘔吐がより顕著である可能性がある。 Giardia intestinalisまたはEによって引き起こされるような原虫性下痢、, histolyticaは、一般的に一日あたり2-5緩い便で、低悪性度の症状のより緩やかな発症を持っています。 曝露から臨床提示までの潜伏期間は、病因の手がかりとなり得る：

• 細菌毒素は、一般に数時間以内に症状を引き起こす。
• 細菌およびウイルス病原体は、6-72時間の潜伏期間を有する。
• 原虫病原体は、一般的に1-2週間の潜伏期間を有し、旅行の最初の数日にはめったに存在しない。 例外はCyclospora cayetanensisであり、リスクの高い地域に迅速に存在する可能性があります。,

未処理の細菌性下痢は、通常3-7日間続きます。 ウイルス性下痢一般的に続く2-3です。 原虫性下痢は、治療なしで数週間から数ヶ月間持続することがあります。 急性胃腸炎の発作は、継続的な感染がなくても持続的な胃腸症状を引き起こす可能性があります（第11章帰国した旅行者の持続性下痢を参照）。 このプレゼンテーションは、一般的にpostinfectious過敏性腸症候群と呼ばれています。 他の感染後の後遺症には、反応性関節炎およびギラン-バレ症候群が含まれ得る。,

予防

リスクの高い地域への旅行者には、TDのリスクを減らすことができますが、完全に排除することはできませんいくつかのアプローチが推奨さ これらには、食品および飲料の選択に関する指示に従うこと、予防のための抗菌薬以外の薬剤を使用すること、予防的抗生物質を使用すること、および アルコールベースの手のsanitizer（≥60%アルコールを含んでいる）の小さい容器を運ぶことはhandwashingが不可能なとき旅行者が食べる前に彼らの手をきれいにすることを, TDを引き起こすほとんどの病原体にはワクチンはありませんが、旅行者は第4章のコレラ、A型肝炎、および腸チフスのセクションを参照してください。

食品および飲料の選択

食品および飲料の選択におけるケアは、TDを取得するためのリスクを最小限に抑えることができます。 CDCの食品および飲料の推奨事項の詳細については、この章のFood&水に関する注意事項のセクションを参照してください。, 食べ物や水の注意は引き続き推奨されていますが、旅行者は常にアドバイスに従うことができない場合があります。 さらに、レストランの衛生など、食品の安全性を確保する要因の多くは、旅行者のコントロールから外れています。

予防のための非刺激性薬

抗菌薬以外のTD予防のために研究されている主な薬剤は、ペプト-ビスモールおよびカオペクテートの成人製剤における活性成分であるサブサリチル酸ビスマス（BSS）である。 研究からメキシコを示しているこのエージェント(毎日のいずれか2oz., 液体または2チュアブル錠剤の4回/日）は、TDの発生率を約50％減少させる。 BSSは一般に舌および便の黒化を引き起こし、悪心、便秘およびまれに耳鳴りを引き起こすかもしれません。

アスピリンアレルギー、腎不全、痛風の旅行者、および抗凝固剤、プロベネシド、またはメトトレキサートを服用している旅行者は、BSSを服用しないでください。 他の理由でアスピリンまたはサリチル酸塩を服用している旅行者では、BSSの使用はサリチル酸塩毒性をもたらす可能性があります。, BSSは一般的に<12歳の子供には推奨されませんが、一部の臨床医は、ライ症候群のリスクのために、水痘やインフルエンザなどのウイルス感染を有する18歳以上の子供にBSSを投与することを避けるために慎重に使用しています。 BSSは、<3歳または妊娠中の女性のお子様にはお勧めしません。 研究は、期間のためのBSS使用の安全性を確立していません>3週間。, 必要な錠剤の数と不便な投薬のために、BSSは一般的にTDの予防として使用されていません。

Lactobacillus GGやSaccharomyces boulardiiなどのプロバイオティクスの使用は、少数の人々におけるTDの予防において研究されている。 部分的には、これらの細菌の標準化された調製物が確実に入手可能ではないため、結果は決定的ではない。 TDを防ぐためのプレバイオティクスの研究が進行中ですが、データはその使用を推奨するには不十分です。, TDのための毎日の予防法の代理店として牛のような初乳を使用した後有益な結果の逸話的なレポートがずっとあります。 但し、牛のような初乳の商業的に販売された準備は医学の徴候のために承認される食品医薬品局(FDA)ではない食餌療法の補足として販売されます。 厳密な臨床試験からのデータが効力を示さないので、TDを防ぐために牛のような初乳の使用を推薦する不十分な情報があります。,

予防的抗生物質

予防的抗生物質はTDを予防することができますが、抗菌耐性の出現により、TDに対する抗生物質予防をいつどのように使用するかの決定が困難になっています。 管理された調査は抗生物質の使用が90%または多く下痢の攻撃率を減らすことを示しました。 抵抗パターンが進化してきたように選択の予防抗生物質は、過去数十年にわたって変更されました。, フルオロキノロンは、細菌TD病原体の予防および治療に最も効果的な抗生物質であったが、カンピロバクターおよび赤痢菌種の間でこれらの薬剤に対する耐性を増加させることは、それらの潜在的な使用を世界的に制限する。 さらにfluoroquinolonesはClostridioidesのdifficile伝染の腱炎そして高められた危険と関連付けられ、現在の指針は予防法のための使用を落胆させます。 別の考察はazithromycin、rifaximinおよびrifamycin SVを含んでいます。

現時点では、予防的抗生物質はほとんどの旅行者に推奨されるべきではありません。, 予防的抗生物質は、非細菌性病原体に対する保護を与えず、腸から正常に保護された微生物叢を除去することができ、耐性細菌性病原体による感染 旅行者は、拡張スペクトルβ-ラクタマーゼ（ESBL）産生細菌で植民地化されることがあり、このリスクは、海外での抗生物質への曝露によって増加する。, さらに、抗生物質の使用はアレルギー性または有害反応と関連している可能性があり、予防的抗生物質はTDが発生した場合の治療選択肢を制限する。予防的抗生物質に頼っている旅行者は、予防にもかかわらず重度の下痢が発症した場合に使用する代替抗生物質を運ぶ必要がある。

予防的抗生物質の使用に関連するリスクは、中等度から重度のTDが発生した場合に抗生物質による迅速で早期の自己治療を使用し、ほとんどの場, 予防的抗生物質は、リスクの高いホスト（免疫抑制されている人や重大な併存疾患を有する人など）である短期旅行者、または病気の場合に休みの機会

治療

経口再水和療法

体液および電解質はTD中に失われ、補充は、特に小児または慢性医学的疾患を有する成人において重要である。, 他の方法で健康である大人の旅行者では、TDに起因する厳しい脱水は嘔吐が延長されなければ珍しいです。 それにもかかわらず、液体損失の取り替えは他の療法へ付加物に残り、旅行者がよりすぐによりよく感じるのを助ける。 旅行者の方は忘れずにのみ使用飲料は確認されたうえで予約されており、塩素、煮物、またはそれに精製したものである。

重度の流体損失の場合、交換は、世界保健機関によって提供されるものなどの包装された経口再水和塩から調製された経口再水和溶液（ORS）で最, ORSはほとんどの発展途上国の店そして薬学で広く利用できます。 ORSは追加により1パケットを示す量のゆるいは処理水は1リットル. 旅行者は、ほとんどのORS製剤が塩味のために比較的不適であることを見つけるかもしれません。 軽度の場合、再水和は、（スポーツドリンクを含む）任意のおいしい液体で維持することができますが、ソーダなどの過度に甘い飲み物は、量で消費された場合、浸透

抗運動性エージェント

抗運動性エージェントは症候性の軽減を提供し、TDにおける有用な治療法です。, ロペラミドやジフェノキシレートなどの合成アヘン剤は、便通の頻度を減らすことができるため、旅行者は飛行機やバスに乗ることができます。 ロペラミドは抗分泌特性も有するようである。 抗生物質と共に使用されたときloperamideの安全はずっと侵略的な病原体の場合でさえ、確立されています;但し、LOPERAMIDEおよび抗生物質が同時投与されるときESBL生産の病原体の獲得は共通であるかもしれません。 血まみれの下痢の患者または下痢および発熱を有する患者に対しては、抗運動性の薬剤のみは推奨されない。, ロペラミドは小児に使用することができ、液体製剤が利用可能である。 しかし、実際には、これらの薬物は小児（<6歳）にはほとんど与えられない。

抗生物質

抗生物質は、処方された特定の抗生物質の影響を受けやすい細菌性病原体によって引き起こされる場合には、下痢の持続時間を約一日減らすのに有効である。 しかし、TDを治療するために抗生物質を使用することの有害な結果についての懸念がある。, 抗生物質を服用している旅行者は、ESBL産生生物などの耐性生物を獲得する可能性があり、旅行者、特に免疫抑制されている人や尿路感染症を起こしやすい女性に害を及ぼす可能性があり、これらの耐性菌をコミュニティに導入する可能性があります。 さらに、旅行者の微生物叢に対する抗生物質使用の影響および結果としてのClostridioides difficile感染のような有害な結果の可能性についての懸念がある。, これらの懸念は、TDの結果と、急性疾患を短縮し、おそらく感染後の後遺症を予防するための抗生物質の役割に対して秤量されなければならない第11章

主にこれらの懸念のために、TDの予防と治療に関するコンセンサスガイドラインを作成するために、2016年に専門家諮問委員会が招集されました。 伝統的に使用されてきた周波数ベースのアルゴリズムではなく、重大度（Box2-03）を定義するための機能的影響を使用したTDの分類が提案されました。, このガイドラインは、安全性と有効性の両方の点で、治療的介入と病気の重症度とを一致させるアプローチを示唆している（表2-10）。

特定の抗菌薬の有効性は、病因およびその抗生物質感受性に依存する（表2-11）。 経験的な療法としてまたは特定の細菌の病原体を扱うために、第一選択抗生物質は伝統的にciprofloxacinまたはlevofloxacinのようなfluoroquinolones、でした。, フルオロキノロンに対する微生物抵抗性の増加は、特にカンピロバクター分離株の間で、多くの目的地、特にカンピロバクター感染とフルオロキノロン耐性の両方が流行している南および東南アジアにおいてその有用性を制限する可能性がある。 増加するfluoroquinoloneの抵抗は他の行先からそして赤痢菌およびサルモネラを含む他の細菌の病原体で、報告されました。 さらに、fluoroquinolonesの使用はc.difficile伝染のtendinopathiesそして開発と関連付けられました。, FDAはfluoroquinolonesの可能性としては深刻な副作用が複雑でない呼吸および尿路感染症の処理の利点を上回るかもしれないことを警告します;但し、TDのための療法の短い持続期間のために、これらの副作用は重要な危険であると信じられません。

フルオロキノロンの潜在的な代替はアジスロマイシンであるが、アジスロマイシン感受性が低下した腸病原体はいくつかの国で文書化されている。 Rifaximinはエシェリヒア属大腸菌の非侵襲的な緊張によって引き起こされるTDを扱うために公認でした。, 但し、旅行者が侵略的で、非侵襲的な下痢の間で区別することは頻繁に困難であり、侵略的な下痢の場合にバックアップ薬剤を運ばなければならないので、経験的な自己処置としてrifaximinの全面的な実用性は定められるべき残ります。

新しい治療オプションは、成人の大腸菌のnon襲的株によって引き起こされるTDを治療するために2018年にFDAによって承認されたリファマイシンSV, Rifamycin SVは遠位小さい腸およびコロンに薬剤の配達を目標とする腸コーティングと作り出される抗菌性の薬剤のansamycinのクラスのnonabsorbable抗生物質です。 二つの無作為化臨床試験では，リファマイシンＳＶはプラセボより優れており，シプロフロキサシンに対して非劣性であることが示された。

単回投与レジメンは、多用量投与レジメンと同等であり、旅行者にとってより便利であり得る。 フルオロキノロンによる単回投与療法は、臨床試験および臨床経験の両方によって十分に確立されている。, Azithromycinの処置のための最もよい養生法はまた1,000mgの単一の線量である副作用（主に悪心）この大きい線量の受容性を限るかもしれません。 をazithromycinとして2つに分けて経口投与と同日とすることがありこの負のイベントです。

原虫によって引き起こされるTDの治療

TDの最も一般的な寄生原因は十二指腸ジアルジアであり、治療選択肢にはメトロニダゾール、チニダゾール、ニタゾキサニドが含まれる第4章ジアルジア症を参照。, Cryptosporidiosisが通常immunocompetent人々の自己限られた病気であるが、nitazoxanideは処置の選択として考慮することができます。 シクロスポラ症はトリメトプリム-スルファメトキサゾールで治療される。 アメーバ症の処置はヨードキノールまたはparomomycinのような管腔の代理店との処置に先行しているmetronidazoleかtinidazoleとあります。

子供のための治療

リスクの高い目的地への旅行に両親に同行する子供は、友人や家族を訪問している場合、リスクが高く、TDを契約する, 原因菌には、成人のTDを担う細菌、ノロウイルスやロタウイルスなどのウイルスが含まれます。 小児におけるTDの主な治療はORSである。 TDの幼児そしてより若い子供は口頭再水和作用の早い開始によって最もよく防がれる脱水のための危険度が高いにあります。 経験的な抗生物質療法は全身の伝染の血または厳しい水様の下痢または証拠があれば考慮されるべきです。 高齢の小児およびティーンエイジャーでは、TDの治療勧告は成人のものに従い、投薬の用量を調整することができます。, 若い子供の間では、アジスロマイシンなどのマクロライドは第一選択抗生物質療法と考えられていますが、一部の専門家は現在、<18歳の旅行者に短いコースのフルオロキノロン療法を使用しています（小児におけるこの適応症のためにFDA承認されていないにもかかわらず）。 Rifaximinは≥12年を老化させる子供の使用のために公認です。 リファマイシンSVは成人でのみ使用が承認されています。

母乳育児の乳児は、必要に応じて看護を続けるべきであり、哺乳瓶給餌の乳児は処方を飲み続けることができる。, 歳以上の乳幼児をもたらすことにつながると述べて食べるのが消費に定食です。 おむつの子供は液体の腰掛けに応じて彼らのバトックのおむつ発疹を開発する危険がある状態にあります。 酸化亜鉛やワセリンなどのバリアクリームは、発疹の予防と治療を助けるために下痢の発症時に適用することができます。 ヒドロコルチゾンのクリームは確立された発疹のための最もよい処置です。 下痢および脱水に関する詳細については、第7章幼児と安全に旅行する&子供たちで説明しています。