横隔神経麻痺および頚部Fac関節痛

疼痛管理糖尿病患者における頚部fac関節痛と組み合わせてPNPのまれな症例を診断および治療

真性糖尿病（DM）は、一般的な代謝障害であり、中枢神経系（CNS）および末梢神経系（PNS）を含む複数の系および臓器機能障害 PNSの関与には、様々な形態のDM神経障害が含まれる。, またDM原因となり制限的な肺機能障害.1横隔膜は、おそらくその長さ/サイズのために、他の吸気筋よりも影響を受けているようです。1

横隔神経麻痺（PNP）は、外傷後に報告されています。 PNPの非外傷性原因には、DMを含むいくつかの代謝障害が含まれる。 これは全身の糖尿病性の多神経障害の部分としてまたは、まれに、単独のモノニューロパシーとしてあることができます。1,2ここでは、自動車事故（MVA）に続くPNPのケースを報告します。, これはまた頚部fac面の傷害と関連付けられ、論議される苦痛管理挑戦を作成しました。

症例報告

病歴、検査および診断。 44歳の男性は、二つの異なるタイプの苦情のためにペインクリニックに紹介されました。最初の苦情は、自動車事故に続く14ヶ月の長年の首の痛みのためでした。 これは左よりも右が関与し、首の動きによって、特に回転によって増加した。 首の痛みは、カイロプラクティックの動員とNSAIDに最小限に応答しませんでした。,

第二の訴えは、患者が平らに横たわっていたときに呼吸困難の突然の発症であった。 これはとても不快で、リクライニングチェアで寝ることを余儀なくされました。 呼吸困難により，夜間睡眠，昼間の傾眠，頭痛があった。 彼は夜に睡眠の2-4時間を平均していた。 息切れは最初は労作であり、最後の二ヶ月（MVAの後の12ヶ月以上）でのみ明らかであった。経口血糖降下剤（グルコファージ）によって制御されるｉ型糖尿病（ＮＩＤＤＭ）を除いて，システムのレビューは陰性であった。, 身体検査ではよく発達した男性が認められ，聴診では明らかであった胸部の検査では両肺への良好な空気入り込みが認められた。 心音は正常であった;ギャロップまたは追加された音/雑音はありませんでした。 しかし、患者はわずかに息をしていただくと横フラットベッドとなります。 脳神経と神経学的検査も正常であった。 筋骨格検査では、C3/4およびC4/5ファセット上の圧痛を示した—右よりも左—特に右側への伸展および回転による運動範囲の減少と。, これは頚部fac機能不全と一致していた。 残りの神経学的検査は正常範囲内であった。

呼吸機能検査では軽度の制限パターンを示した。 流量曲線も軽度の拘束性肺パターンを有していた。 これは気管支拡張薬を用いた前処理では改善しなかった。 胸部ｘ線で右横隔膜の上昇を認め，ＰＮＰの可能性があった。 これは透視スニフテストにより確認した。 スニフテストでは横隔膜の逆説的な動きが明らかになった。,

私たちの診断は、DMによるMVAおよびPNPによるC3/4およびC4/5ファセット機能不全/痛みであった。

治療。 患者は正常なベースライン肺機能を有する中年の非喫煙者であったため，保存的治療を進めることにした。 これらは呼吸療法/リハビリテーションおよび適切な睡眠の位置（側面、影響を受けた側面との半横臥）および励ましを含んでいた。

医学的および法的理由から、我々は透視ガイダンスの下でリドカインとステロイドで右側にC3/4およびC4/5ファセット関節注射を行った。 わずか0。,5mlの2%のリドカインが余分articularこぼれを避け、体細胞神経の広がりからの不利なでき事を減らすのに使用されました（議論を見て下さい）。 これにより、優れた鎮痛が生じた。 両側PNPを避けるために、我々はまた、同様の痛みの軽減と一週間後に左側面C3/4およびC4/5注射を行いました。

本症例では、肺機能検査では軽度の制限機能不全のみが認められた。 私たちは、影響を受けた側を上にして、横半横臥位で寝て、安心してそれを保守的に治療することを選択しました。 これは睡眠パターンを改善したので、催眠薬は使用されなかった。, 肺のコンサルタントは計画と一致していた。 4か月以上のフォローアップは面のブロックに続く優秀な苦痛救助を示しました。 睡眠パターンは良好であり、頭痛はほぼ解決した。 しかし，スニフテストの繰り返しでは，右側の横隔膜神経／横隔膜機能の改善は示されなかった。

“九ヶ月のフォローアップ訪問では、患者は最小限の子宮頸部の痛みを持っていたし、運動の彼の範囲が大幅に改善されていました。, 胸痛および呼吸困難は，安心，睡眠中の適切な位置決めおよび呼吸理学療法中に改善した。”

九ヶ月のフォローアップ訪問では、患者は最小限の子宮頸部の痛みを持っていたし、運動の彼の範囲が大幅に改善されていました。 胸痛および呼吸困難は安心，睡眠中の適切な位置決めおよび呼吸理学療法により改善した。 しかし，胸部Ｘ線フィルムで横隔神経回復の徴候はなかった。

Discussion

真性糖尿病（DM）は、ほぼすべての臓器/系に影響を与える一般的な代謝障害である。, 糖尿病のモノニューロパシーは共通および通常可逆的なタイプのDMのニューロパシーです。1-3

DM単神経症の一部としての横隔神経の関与はまれな合併症であり、やや議論の余地のある存在である。1-5ワンク他 拘束性肺障害を伴うｉ型ＤＭでは正常な横隔潜時を示した。 ＤＭにおける横隔膜の弱さと肺機能検査の制限パターンは，ＰＮＰのみを理由として説明できないと結論した。 しかし、報告された14例があった。, 別の研究では、DM患者の23％が横隔神経潜時および呼吸苦情を延長していた。1,2

DMによる横隔神経麻痺の十分に文書化された症例はほんのわずかである。 いくつかは、剖検の結果とDM神経障害と一致していた筋電図検査（EMG）によって確認されました。2,3dmと新たに診断されたPNPの期間とタイプとの間に相関はない。PNPは、他の代謝性、先天性、炎症性（ギラン-バレ症候群）および中枢神経系障害（多発性硬化症、筋萎縮症）と関連し得る。, 考慮すべきPNPの他の原因は、強制的な首の操作および頚椎の外傷である。2-4横隔神経は、おそらく神経の長さのために外傷の影響を受けやすい。1我々の場合、我々は別の原因因子を見つけることができませんでした。 ＭＶＡの歴史は、突然の発症を説明するためにはるかに遠い一年以上であった。 操作はPNPをもたらすことができますが、これはここではそうではありませんでした（前の三ヶ月の理学療法や操作はありません）。 Ｉ型ＤＭとは別にＰＮＰを説明するための他の代謝性または炎症性状態はなかった。,DM神経障害（DMN）のほとんどの症例において、血糖コントロールと感覚および自律神経機能障害の重症度との相関が明確に定義されている。 しかしながら、それは主に運動神経障害の場合ではないかもしれない。2純粋な運動神経障害の画像は、通常、急性発症の多くであり、通常、私たちの場合のように痛み（呼吸困難および胸痛）を伴う。2,3

両側性PNPの臨床提示は、呼吸支援を必要とする可能性のある呼吸の妥協/障害で劇的である。,1-4それにもかかわらず、一方的なPNPは激しい呼吸困難、胸痛、悪い睡眠、頭痛、昼間の傾眠および混乱と示すことができます。 ほとんどのDM運動神経障害は、厳格な血糖コントロールおよび保存的支持療法で可逆的である。 本症例では，呼吸困難および胸部不快感により，患者は医師の診察を受けるようになった。PNPの診断は、通常、蛍光透視（スニフテスト）によって行われる。 古典的には、横隔膜の逆説的な動きが観察される。 横隔神経筋電図は遅延した潜伏を示すことがある。,2-4腓骨神経伝導異常およびPNPとの相関があることは興味深い。2-4PNPは、I型およびII型DMの両方で報告されている。2-4PNPの治療は、片側または両側のPNP、ベースライン肺機能/予備、部分的または完全な麻痺、および臨床症状の重症度などの病変によって決定される。

片側横隔膜性麻痺の場合、吸気能力が低下する。 しかし、肺機能パラメータは徐々に一年以内に正常に戻ります。,5一つの説明は、時間の経過とともに補償する副横隔神経の存在である。5

ベースライン肺機能が悪い両側PNPまたは片側PNPは、短期または長期の換気サポートが必要になります。 何人かの患者は横隔神経の速度を計ることおよび/または横隔膜のplicationから寄与します。5-7横隔膜ペーシング（腹腔鏡下）も試すことができます。 これは頚部か胸部のアプローチによって外科的に植え付けられます。 子宮頸部アプローチは両側開胸を避ける。, 胸腔鏡下アプローチが報告されているが，腹腔鏡下横隔膜下表面の筋肉内ペーシングについても言及されている。6-7

私たちの場合のもう一つの困難な問題は、子宮頸部fac面の痛みでした。 患者は両側頚部ファセット機能障害を有していた。 Fac関節注射によるとう痛軽減はこれを確認した。 我々は、体性神経根C3-C5根茎への偶発的な流出のリスクを低減するために、局所麻酔薬（0.5ml）およびリドカインの最小量を使用した。8-9

C3-C5腹側ラミーは横隔膜神経供給に寄与する。, ファセット注射中の局所麻酔薬の広がり（大量の局所麻酔薬使用のため）は、横隔神経の衰弱および同側の重度の呼吸障害につながる可能性がある。 また、同様の結果を伴う硬膜外拡散がある可能性があります。 同じ理由で、最初にPNPの同じ側を注入することを選択しました。 良好な反応を得た後，対側と同様の手順を行った。

透視ガイダンスと少量の局所麻酔薬を使用することが不可欠です。, 私達はまたfacの接合箇所からのこぼれが起これば、少なくとも横隔神経の弱さが短命であるように診断/治療上のテストとしてリドカインを使用することを選びました（2-4時間）。8-9硬膜外スリーブへの針の置き忘れ、硬膜下またはくも膜下注射は、特にこの場合、悲惨な結果につながる可能性があります。 本患者は頚部面への局所麻酔薬／ステロイド注射のみで優れたとう痛軽減を示した。 これは苦痛の発電機を確認し、また長期苦痛救助を患者に与えました。,

概要

我々は、外傷性頚部ファセット機能不全と組み合わせたDMによる急性横隔神経麻痺の挑戦的なケースをレビューしました。 これらは、介入療法と保存療法の併用に反応した。

• 1. Wanke T、Patermostro-Shga T、Formarek D、Aunger M、Zwick HおよびIrsglar K.横隔膜の衰弱および末梢神経障害を有する1型糖尿病患者における横隔膜神経機能。 呼吸。 1992. 59;233-237.
• 2. Tang EW、Jardine DL、Rodins KおよびEvans J呼吸不全は、横隔神経に影響を及ぼす糖尿病性神経障害に続発する。 糖尿病の薬。, 2003. 20;599-601.
• 3. 糖尿病患者におけるｆｉｓｈｅｒｍａ，Ｌｅｅｈｙｄｌ，ＧａｎｎｄｈｉｖおよびＩｎｇ Ｔ．横隔神経麻痺および持続性呼吸器アシドーシス。 筋肉神経。 1997. 20;900-902.
• 4. ホワイト-ジェス、ブロック-レイ、ハジソン-P、ホーマー-PD、ギブソン-GJ。 糖尿病と関連した横隔膜神経障害。 糖尿病の薬。 1992. 9;954-956.
• 5. Xu WD、Gu YD、Liu JB、Yu G、Zhang CGおよびXu JGは、完全な片側横隔膜切断後の肺機能を有する。 ジャーナル脳神経外科。 2005. 103; 464-467.
• 6., Morgan JA、Morales DL、John R、Ginsburg ME、Kherani AR、Vigilance DW、Cheema FH、Smith CR、Mehmet COおよびArgenziano M.内視鏡、横隔膜ペースメーカーのロボット支援移植。 胸部および心臓血管外科のジャーナル。 2003. 126(2); 582-583.
• 7. DiMarco AF、Onders RP、Kowalski KE、Freek SおよびMortime T.筋肉内横隔膜電極を介した三筋麻痺患者における横隔膜神経ペーシング。 American Journal of Critical Care Medicine. 2002. 166;1604-1606.
• 8. ウィンザー RE、ストームS、シュガー R。, 共通の背骨の注入に起因する複雑化の防止そして管理。 痛みの医師。 2003. 6(4); 473-83.