手足症候群の予防と管理

確かに新しい現象ではないが、HFSは6-フルオロウラシル（5-FU、Adrucil）などの伝統的な全身化学療法剤で治療された患者の42％に報告されている。ドキソルビシン（adriamycin、doxil、rubex）、シタラビン（cytosar-u、depo-cyt）、シクロホスファミド（Cytoxan、neosar）、ビノレルビン（navelbine）、およびドセタキセル（taxotere）、ならびにソラフェニブ（nexavar）およびスニチニブ（sutent）のような標的療法,4-10カペシタビン（Xeloda）などの薬剤を用いた臨床試験で観察されたHFSの発生率は約50％であり、患者の17％が重度の形態（グレード3）を報告している。6

このHFS発生率の急増に加えて、進行腎細胞癌、肝細胞癌、胃腸間質腫瘍、および他の腫瘍タイプに対する有効性を有する新規経口標的,2,10これらの療法は扱われた患者の20%から40%に手フィートの皮の反作用(HFSR)を引き起こすために著しいtkis sorafenibおよびsunitinibを含んでいます(図1および図2)。 HFSRは、より広く知られているHFSの異なる変種であり、これはカペシタビンのようなより伝統的な化学療法剤で起こる。1-4,10

HFSおよびHFSRは生命を脅かす毒性を伴わないが、症候群は治療された患者の治療スケジュールおよび生活の質に大きな影響を及ぼす。,HFSおよびHFSRの3,5,6管理は徴候を効果的に扱い、進歩的、衰弱させるようになることを防ぐことの方に連動になります。

臨床症状

手足症候群は、潜在的に用量制限皮膚毒性である。 それは、靴下と手袋の分布における感覚異常によって特徴付けられ、様々な程度の痛み、うずき、乾燥、紅斑、鱗屑、腫脹、および手足の膀胱形成を伴う。2,8,9ほとんどの場合、症状は長期の薬物暴露後に現れる。,

目に見える症状が発症する前に、患者は通常、しびれやうずきを含む手のひらや足の裏にジストヘシアまたは知覚異常を経験し、数日かけて燃えるような痛みに進行する。2,3,6,8-10紅斑および腫脹は、特に遠位指骨のパッド上で、同様にこれらの領域にわたって徐々にそして対称的に発達する。 これらのような徴候を示すことは日常生活の正常な活動と干渉できます。 水疱は、大きな圧力の領域でより一般的であり、手のひらと、より少ない頻度で、靴底に限定されたままです。, TKIsによるHFSRは、通常、紅斑の帯が正常な皮膚と交互になる形態を含む、変形パターンを有する手の軽度から中等度の皮膚反応として現れる。2,10

水疱型のHFSはより重度であり、シスプラチン（プラチノール-AQ）、メトトレキサート（Trexall）、およびTkiなどの特定の化学療法剤と関連する傾向がある。,2,3,5いくつかの研究では、TKIsに続発するHFSRは、手のひらや靴底の圧力を支える側面だけでなく、横の靴底やウェブスペースなどの隣接する表面にこする領域だけでなく、局所的なパッチとして現れる可能性が高いことが報告されている。 TkiからのHFSRは療法の最初の2から4週、2、10の内に現われることができ、この発生は従来の細胞毒性の代理店で見られるそれと明瞭なHFSの変化を構成

病態生理

手足症候群は、もともとミトタン（リソドレン）を受けている患者で1974年に記載されました。,3,4この症候群は、シタラビン含有化学療法レジメンを受けている患者の1982年の症例および1984年にLokichおよびMooreによって、フルオロウラシルの長期注入の第i相研究において再び定義された。 LokichおよびMooreは患者の40%または多くのpalmar plantar erythrodysesthesiaと言われるシンドロームの開発を記述しました。 HFSの病因はあまり理解されていないが、症候群の発症は薬物依存性および用量依存性であり、ピーク血漿薬物濃度、総累積用量、および投与スケジュールが発症及び重症度に影響を及ぼすように見える。,3-5HFSの徴候は処置の開始の後の24時間には早くもそして継続的療法の後の10か月遅く展開するかもしれません。2,3HFSは化学療法の薬剤の少量が手およびフィートに毛管から漏れるとき起こります。11この漏出が起これば、薬剤は周囲のティッシュに損傷を与えます。

この症候群の以前の研究は、組織学的に、HFSの急性紅斑が非特異的であり、一般化された毒性と一致することを示唆している。 軽度のリンパ球優勢真皮浸潤を伴う表皮細胞傷害のパターンについて述べた。,2,3三つの病理組織学的特徴が優勢であり、典型的には伝統的な化学療法関連HFSおよびTKI関連HFSRに関連している：壊死、基底層空胞変性、および軽度の血管周囲または苔癬様リンパ球優勢浸潤の様々な段階で角質化ケラチノサイト。,2,9HFSのこれらの病理組織学的特徴は、薬物曝露による直接的な毒性効果であり、Tkiに特有の新しい理論は、血小板由来成長因子受容体（PDGFR）と血管内皮成長因子受容体（VEGFR）の両方の阻害が血管修復メカニズムを妨げる可能性があることを示唆している。2

直接毒性HFS病因の最も一般的に受け入れられている理論は、先端上皮に対する化学療法剤の直接毒性を含む。,2,3,6観察された最も一般的な病理組織学的パターン—脳底空胞変性、角化症、および拡張血管、浮腫、およびWBC浸潤などの炎症性変化を伴う細胞貧しいリンパ球界面皮膚炎は、損傷の直接毒性メカニズムを強く記述している。 エクリン（汗）腺を介した高い薬物濃度の局所送達は、ドキソルビシンおよびソラフェニブのようなＴｋｉｓのような化学療法剤によって誘導されるＨＦＳの病因,6特に、手のひらと靴底は体内のエクリン腺の濃度が最も高く、汗中の薬物蓄積がacral皮膚に特に高濃度になる可能性をサポートしています。 ドキソルビシン投与前後の単一の患者の皮膚表面積を試験した一つの研究では、手のひらと靴底のみに高いレベルの薬物蓄積が示され、手のひらの汗管の深部にのみ薬物蓄積が認められ、薬物が身体の他の部分とは異なる部位に蓄積するという理論を支持した。,2,3,6

PDGFRおよびVEGFR阻害TKISとHFSRの開発との関連は、acral表面のエクリン分泌特性に対する直接的な薬物毒性効果を支持する証拠をほとんど提供しない。2これらの薬剤によって課される血管修復機構の障害は、HFSRの開発において重要な役割を果たすと考えられている。 この口径の欠損は、血管が損傷し、無傷の血管修復機構に依存する可能性が高い手のひらや靴底などの高圧および繰り返し外傷に曝される領域で最も臨床的に明らかである。,2,3,6,10

臨床評価と診断

HFSおよびHFSRの診断は、ベースライン時および治療開始後の臨床提示に基づいています。 皮膚症状を誘発する可能性を有する細胞傷害性薬剤またはＴｋｉで治療されている患者は、臨床医によって検査されるたびに、そのような毒性について評価されるべきである。 この評価には、HFSおよび/またはHFSRを発症するリスクが高い患者を特定し、層別化する措置を含めるべきである（表1）。,5臨床徴候および徴候は特有であり、診断は示す徴候および処置の歴史に基づいています。3臨床転帰を改善するためには、早期の同定、症状への対処、症状の悪化を防ぐための措置が不可欠です。 HFSおよびHFSRのグレーディングシステムは、化学療法剤またはTKIへの曝露の持続時間の増加が症候群の重症度を増加させることを反映する。

,4,8-10症状の評価は、国立がん研究所の共通毒性基準バージョン4.0に記載されている基準に示されているような、適切な病期分類に従って評価されるべきである。 HFSおよびHFSRの予防および治療のための証拠に基づくアプローチは、これらの症状をグレーディングして、最も効果的で適切な介入を提供するのに役立

予防と治療

手足症状のための現在の治療法は、主に逸話的です。, 標準的な治療法は100％の有効性を示していませんが、症状管理と証拠に基づくガイドラインは、HFSおよびHFSR患者の治療に有益であることが証明されて 管理は徴候を悪化させることができる変更可能な危険率を減らすことと準の物理的な、心理社会的な不快を最小にし、途切れない抗腫瘍性療法を保障するために時機を得た、有効な方法の徴候を防ぐか、または扱うことに全面的に焦点を合わせます。1

臨床医は、手足症候群とその影響について教育を受けなければならない。, 次に、臨床医は、症状の最初の出現時にすぐに医療提供者に通知することの重要性とともに、症状を認識する方法について、細胞傷害性薬剤またはTkiで治療を受けている患者を教育しなければならない。,ルディンクサウナ、太陽の下で座っている、または日当たりの良い窓の前に座っている

• ジョギング、エアロビクス、長い散歩などの足に不必要な力や摩擦を引き起こす活動を避ける

• 洗濯洗剤や家庭用洗浄製品に使用される過酷な化学物質との接触を避ける

• ゴム手袋を使用して皮膚に熱を閉じ込めるので、お湯で清掃することを避ける

• ガーデンツール、ナイフ、ドライバーなどの硬い表面に手を押し付ける必要がある工具や家庭用品の使用を避ける。,ention:
• カルスのための制御:処置の前および最中に、マニキュアまたはpedicureとの角質過多区域の予防的取り外し
• クッションとの慰め:柔らかい区域、圧力ポイントおよび手およびフィートの感圧性区域の保護よくパッドを入れられた、よく合う、柔らかい靴の身に着けていることによって;泡タイプの吸収の靴底および苦痛な圧力ポイントを取り除く衝撃吸収材
• クリーム状のカバー:使用して下さい:使用して下さい自然な剥離を保湿し、援助するやしおよび靴底のcallused区域のemollientまたはkeratolytic代理店の。,10

治療

それを防ぐための努力にもかかわらずHFSが発生した場合、焦点は既存の症状の管理、合併症の軽減、症状の悪化の防止に切り替え 介入は、手足の悪化を避けるライフスタイルの変化に集中する必要があります。1-3、5、7、10療法は線量の修正、ピリドキシン、地域冷却、celecoxib（Celebrex）、項目尿素および口頭副腎皮質ホルモンを含んでいます。,

用量の減少HFSの治療のための推奨されるすべての治療法の中で、最も決定的な治療法は用量の減少および治療の中断である。2,3,7の調査は薬剤の停止の2から4週以内に、HFSの徴候の解決ことを示します。 SorafenibおよびsunitinibのようなTkiのための製造業者の推薦はあらゆる等級3HFSRまたはあらゆる耐久性がある等級2HFSRのための療法を中断することです。2療法はHFSRが等級0か1に達した後減らされた適量（sorafenib、400mgは毎日一度に減りました二度毎日;sunitinibの12.5mgの減少の線量の減少）で再開できます。,

ピリドキシンTKIsによって誘導されるHFSRの管理におけるビタミンB6の使用および有効性を支持するデータはごくわずかである。 但し、多くの場合のレポートは従来の化学療法代理店によって引き起こされるHFSの管理のための50から300mgの適量のピリドキシンの有利な効果を日2,3,7制御された研究は、ピリドキシンの同時投与が発症を遅らせ、選択化学療法剤（例えば、ペグ化リポソームドキソルビシン）に関連する皮膚毒性の重,3ascoで報告された小さな研究（56患者）2010消化管がんシンポジウムでは、カペシタビンで治療されている患者のうち、毎日400mgのピリドキシンを服用している患者のうち、毎日200mgのピリドキシンを服用している患者よりも手のひら足底赤血球感覚が少ないことがわかり、より高い用量のピリドキシンがより効果的な予防療法であることが示唆された。進行中の12の臨床試験は、Hfsの管理とTKIsによって誘導されるHFSRにおけるその役割に関する臨床現場におけるピリドキシンの完全な利益についての洞察を得ることを望んでいる。,

シクロオキシゲナーゼ-2阻害剤レトロスペクティブ研究では、シクロオキシゲナーゼ-2（COX-2）が化学療法剤によって引き起こされるHFSで起こる炎症過程を仲介するのに役立つ可能性があることが実証されている。 これらの研究は、カペシタビンで治療された患者におけるHFSの発生率の低下を示した。2,3Tkiによって引き起こされるHFSRの管理におけるCOX-2エージェントの利点を支持する限られた証拠があります。

血管収縮療法血管収縮を誘導するための先端領域の局所冷却などの様式は、これらの領域に送達される薬物の量を減少させることができる。,2,3,7

局所皮膚軟化剤局所皮膚軟化剤、特にラノリンを含むものの使用は、HFSまたはHFSRにおける皮膚の患部を鎮静するのに有効であることが証明 局所皮膚軟化剤の最大の利点は、水分の保持を高め、水和を維持する能力にあり、それによってさらなる落屑を減少させ、感染リスクを減少させる。10

結論

手足症候群は、がんの治療を受けている患者の身体的および心理社会的対処を損なう可能性がある。, これらの障害は非常に衰弱し、生活の質を大幅に損なう可能性があるため、管理は積極的かつタイムリーでなければなりません。 早期介入は、皮膚毒性およびその結果として生じる治療中断の高い等級を防止するために不可欠である。 HFSのケアと管理は、そのアプローチにおいて学際的でなければならず、様々な支持的治療モダリティの役割は、臨床分野および臨床試験において引き続き調査されている。 最も重要なことは、症状が早期に認識され、毒性が制限されるように、HFSおよびHFSRについて患者を教育することが不可欠であることです。, Tkiが従来の化学療法と共に使用され続け、新しい処置が開発され続けるので手フィートシンドロームの病因のよりよい理解を得ることは必要です。 これらの症候群の効果的な管理は、臨床転帰を改善し、患者の生活の質を維持するために不可欠です。 ONA

Jia Conwayは、ペンシルベニア州ヨークにあるCancer Care Associates of Yorkの腫瘍学の看護師の開業医であり、腫瘍学の看護師アドバイザー編集委員会のメンバーです。

July01,2010号から腫瘍学ナースアドバイザー