5. ディスカッション

このケースは、特に決定的な治療を受けるために彼女の不本意を考えると、GDと自然に振動甲状腺機能を有する患者を管理する

甲状腺機能亢進症から甲状腺機能低下症への切り替えはGDではまれであり、ほとんどのエピソードは抗甲状腺薬の中止後数年後に起こる。2比較的甲状腺機能低下症から甲状腺機能亢進症への患者の反転ははるかに稀であり、37によって文献で報告されたそのような症例のみ2014である。,1したがって、甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症が交互に現れることは、GDにおいてさらにまれな現象であり、ごくわずかな症例報告に記載されている。3,4臨床現場で珍しく遭遇する理由は、GD患者の多くが甲状腺全摘術や放射性ヨウ素などの確定的治療のために疾患経過の比較的早い時期に紹介され、甲状腺機能の自発的振動の可能性がなくなるためである可能性がある。

以前は、GDを持つ人々はTSH受容体抗体を刺激するだけであると考えられていました。, しかし、現在では、TSAbとTBAbの両方が同じ患者で同時に産生されることがますます認識されています5;甲状腺機能亢進症または甲状腺機能低下症の存在は、抗体を刺激し、遮断する間のバランスに依存する可能性があります。6刺激と妨害の間のTSHの受容器の抗体の切換えの現象はまれです。4Takasuによる大規模な研究で&10年以上にわたって患者をフォローアップした松下は、TBAb優勢を有する34の甲状腺機能低下症患者のうち、後にTSAb優性甲状腺機能亢進症を発症したのは二人の被験者のみであることを発見した。, 98TSAb優勢な甲状腺機能亢進症のうち、唯一の二つの被験者は、後にTBAb優性甲状腺機能低下症を開発しました。7チャイニーズハムスター卵巣細胞を用いたレポーター遺伝子バイオアッセイでTSAbとTBAbを定量した最近の出版物では、<橋本甲状腺炎とGDを含む自己免疫性甲状腺疾患を有する1％（10/1079）患者は、TSAbとTBAbの両方に陽性であった。5

残念ながら、私たちは私たちの機関でTBAb測定の可用性を持っておらず、ごく最近TSAbを定量化することができました。, TSAbおよびTBAbはそれぞれ新生児甲状腺中毒症および甲状腺機能低下症を引き起こし、新生児発達に影響を及ぼす可能性があるため、TRAbのモニタリングはGDを有する妊婦において重要である。橋本甲状腺炎に関連する8甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPO Ab）は、GD患者に存在する可能性があります。 本症例ではＴＰＯＡＢは頻繁に要求されなかったが，ＴＰＯＡＢの力価は甲状腺機能低下期に増加した。, グレーブスの甲状腺機能亢進症に続く橋本甲状腺炎は、TSH受容体からTPOへの自己抗体生成の拡大、およびTSAbとTBAbのバランスの変化により起こり得る9。

TSAbとTBAbの切り替えを説明するためにいくつかの理論が出されています。 まれに、レボチロキシンによる治療は、甲状腺機能低下症患者が後に甲状腺機能亢進症になる可能性があるように、TSAbを含む甲状腺自己抗体産生を増加させることがある。,4甲状腺ホルモンの上昇は、チロキシン置換によって免疫系に影響を与え、t調節細胞を阻害し、抗体産生とTSAb分泌において重要な樹状細胞による共刺激分子の発現を増強するという仮説が立てられている。4カルビマゾールなどの抗甲状腺薬による治療は、甲状腺自己免疫およびTSAb分泌を減少させ、10および治療後、バランスは主にTBAbに切り替えることがで,

自己免疫性甲状腺疾患および振動性甲状腺機能は、この症例報告と同様に、多発性硬化症に対するアレムツズマブによる治療後に起こり得る。11Gilbertら11は、アレムツズマブによる治療後の甲状腺状態の切り替えも、TSAbとTBAbのバランスの変化によるものである可能性が高いことを示唆している。 さらに、甲状腺自己抗体の切り替えは、女性、39歳から44歳の患者、および日本人背景の患者を含む特定の人口統計学的集団でより頻繁に起こることが,4

この場合、型破りな形の甲状腺ホルモン補充療法、すなわち甲状腺抽出物が使用された。 それはヨウ素を含んでいるが、これはこの場合甲状腺機能低下症の甲状腺機能亢進症への反転に貢献している可能性は低いです。 Tengら12は、彼らの研究におけるヨウ素補給がGDまたは甲状腺機能亢進症の発生率を増加させないことを見出した。 ではなく、その高いヨウ素摂取量に関する自己免疫性甲状腺炎が甲状腺機能低下症.,

甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症の交互の患者における疾患の予測不可能な性質のために、長期的に甲状腺ホルモン補充を安定させるために決定的な治療が推奨される。 ブロックおよび置換レジメンは、短期から中期にわたる安定性を改善する可能性がある。 確定的治療には甲状腺切除術と放射性ヨウ素の両方が含まれ、これは甲状腺機能亢進期にのみ行うことができるという欠点を有する。, 決定的な治療がなければ、管理は困難になる可能性があり、継続的なフォローアップのためには、定期的な甲状腺機能検査とともに患者の綿密なモニタリングが必要になります。13、14