Kivun hallinta haaste diagnosointiin ja hoitoon harvinainen tapaus PNP yhdessä kohdunkaulan facet joint kipu diabetes potilaalle.

Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC ja Mazin Mednick, MD, FRCA

Diabetes mellitus (DM) on yleinen aineenvaihdunnan häiriö ja siihen liittyy useita järjestelmiä ja elinten toimintahäiriö, mukaan lukien keskushermoston (CNS) ja ääreishermoston (PNS). PNS: n toimintaan kuuluu erilaisia DM-neuropatioita., On hyvin dokumentoitu, että DM voi aiheuttaa rajoittavia keuhkojen toimintahäiriöitä.1 palleaan vaikuttaa muita sisäänhengityslihaksia enemmän ehkä pituutensa / kokonsa vuoksi.1

Phrenic nerve palsy (PNP) on raportoitu trauman jälkeen. PNP: n nontraumaattisiin syihin kuuluu joitakin aineenvaihduntahäiriöitä, kuten DM. Tämä voi olla osa systeemistä diabeettista Poly-neuropatiaa tai melko harvoin yksinäistä mono-neuropatiaa.1,2 tässä raportoimme tapauksesta PNP jälkeen moottoriajoneuvo-onnettomuus (MVA)., Tämä liittyi myös kohdunkaulan facet-vammaan ja loi kivun hallintaan liittyviä haasteita, joista keskustellaan.

Raportin

– Historia, Tutkimus ja Diagnoosi. 44-vuotias mies toimitettiin kipuklinikalle kahden eri kantelun vuoksi.Ensimmäinen valitus koski pitkään jatkunutta niskakipua, joka kesti 14 kuukautta moottoriajoneuvo-onnettomuuden jälkeen. Tämä koski oikeaa enemmän kuin vasenta puolta ja lisäsi niskaliikettä, erityisesti kiertoliikkeellä. Niskakipu reagoi hyvin vähän kiropraktiseen liikekannallepanoon ja tulehduskipulääkkeisiin.,

toinen valitus koski äkillistä hengenahdistuksen puhkeamista, kun potilas makasi litteänä. Tämä oli niin epämukavaa, että hän joutui nukkumaan lepotuolissa. Hengenahdistuksen vuoksi hänellä oli huono yöuni, päiväsaikaan uneliaisuus ja päänsärky. Hän nukkui yöllä keskimäärin 2-4 tuntia. Hengenahdistusta aluksi rasituksessa ja oli vain näennäinen kahden viimeisen kuukauden (yli 12 kuukauden kuluttua MVA).

Katsaus Järjestelmät oli negatiivinen, lukuun ottamatta Tyypin I diabetes mellitus (NIDDM) määräysvallassa suullinen hypoglycemic agent (glucophage)., Lääkärintarkastus paljasti pitkälle edenneen miehen, jonka rintakehän tutkimus oli selvä auskultaatiolla, jolla oli hyvä ilman pääsy molempiin keuhkoihin. Sydänäänet olivat normaaleja; ei laukkaa eikä lisätty ääniä/sivuääniä. Potilas oli kuitenkin hieman hengästynyt, kun häntä pyydettiin makaamaan sängyssä. Sekä kallon hermo-että neurologiset tutkimukset olivat myös normaalit. Tuki-ja liikuntaelinten tutkimus osoitti hellyyttä yli C3/4 ja C4/5 puoli — vasen enemmän kuin oikea — alennettua liikerataa erityisesti laajennus ja kierto oikealle puolelle., Tämä oli yhdenmukaista kohdunkaulan facetin toimintahäiriön kanssa. Loput neurologisista tutkimuksista olivat normaalirajoilla.

Hengitystoimintakokeet osoittivat lievää rajoittavaa kuviota. Virtaustilavuuskäyrässä oli myös lievä rajoittava keuhkomalli. Tämä ei parantunut bronkodilataattoreita käyttävällä esikäsittelyllä. Rintakehän röntgenkuva paljasti kohonneen oikean kalvon, jossa on mahdollisesti PNP. Tämä vahvistettiin fluoroskooppisella nuuhkutestillä. Nuuhkutesti paljasti pallean paradoksaalisen liikkeen.,

diagnoosi oli C3/4 ja C4/5 facet toimintahäiriö/kipu johtuu MVA ja PNP koska DM.

hoito. Koska potilaamme oli keski-ikäinen Tupakoimaton, jolla oli normaali keuhkojen toiminta lähtötilanteessa, päätimme edetä konservatiivisilla hoidoilla. Näitä olivat hengityselinten hoito/kuntoutus ja oikea nukkuma-asento (sivusuunnassa, semi-istuvaan kanssa vaikuttaa puoli ylöspäin) ja varmuuden.

lääketieteellisistä ja oikeudellisista syistä emme C3/4 ja C4/5 facet yhteinen injektionesteisiin oikealla puolella, lidokaiini ja steroidi läpivalaisuohjauksessa. Vain 0.,5 ml 2% lidokaiinia on käytetty välttää extra-articular vuoto ja vähentää haittatapahtumia somaattisten hermojen leviäminen (ks. keskustelu). Tämä tuotti erinomaisen kivunlievityksen. Välttääksemme kahdenvälisen PNP: n teimme myös vasemman puolen facet C3/4-ja C4/5-injektiot viikkoa myöhemmin samanlaisella kivunlievityksellä.

meidän tapauksessamme keuhkojen toimintakokeet osoittivat vain lievää rajoittavaa toimintahäiriötä. Me valittiin hoitaa konservatiivisesti kanssa varmuuden, nukkuminen sivusuunnassa puoli-istuvaan asentoon, jossa vaikuttaa puoli ylöspäin. Tämä paransi unirytmiä, joten unilääkkeitä ei käytetty., Keuhkoneuvoja oli samaa mieltä suunnitelman kanssa. Yli 4 kuukauden seuranta osoitti erinomaista kivunlievitystä facet-lohkon jälkeen. Unirytmi oli parempi ja päänsärky melkein parantunut. Kuitenkin, toista Haistella Testi ei näytä mitään parannusta palleahermon/kalvo-toiminnon oikealla puolella.

”vuoden yhdeksän kuukauden seuranta käy, potilas oli minimaalinen kohdunkaulan kipu, ja hänen liikelaajuus oli parantunut merkittävästi., Hänen rintakipu ja hengenahdistus parani varmuus, oikea asemointi unen aikana ja hengityselimistön fysioterapia.”

vuoden yhdeksän kuukauden seuranta käy, potilas oli minimaalinen kohdunkaulan kipu, ja hänen liikelaajuus oli parantunut merkittävästi. Hänen rintakipu ja hengenahdistus parani varmuus, oikea asemointi unen aikana, ja hengitysteiden fysioterapia. Rintakehän röntgenkuvissa ei kuitenkaan näkynyt merkkejä hermojen palautumisesta.

Keskustelu

Diabetes mellitus (DM) on yleinen metabolinen häiriö, joka vaikuttaa lähes kaikkiin elimiin / järjestelmiin., Diabetes mellitus mono-neuropatia on yleinen ja yleensä palautuva tyyppi DM neuropatia.1-3

Osallistuminen palleahermon osana DM mononeuropathy on harvinainen komplikaatio, ja hieman ristiriitainen kokonaisuus.1-5 runkkaa ym. tyypin I DM phrenic latency oli normaali ja hänellä oli rajoittavia keuhkosairauksia. Kirjoittajat päättelivät, että DM: n palleaherkkyyttä ja keuhkojen toimintakokeiden rajoittavaa kaavaa ei voitu selittää vain PNP: n perusteella. Tapauksia raportoitiin kuitenkin 14., Toisessa tutkimuksessa 23%: lla DM-potilaista oli pitkittyneitä hermoviivoja ja hengitysvaivoja.1,2

DM: n vuoksi on vain muutamia hyvin dokumentoituja freenihermon halvaustapauksia. Jotkut vahvistettiin ruumiinavaustuloksilla ja elektromyografiatutkimuksilla, jotka olivat yhdenmukaisia DM-neuropatian kanssa.2,3 DM: n ja äskettäin diagnosoidun PNP: n keston ja tyypin välillä ei ole korrelaatiota.

PNP voi liittyä muita aineenvaihdunnan, synnynnäinen, tulehduksellinen (Guillain-Barrén oireyhtymä) ja keskushermoston sairaudet (multippeliskleroosi, amyotrophies)., Muita PNP: n syitä, jotka olisi otettava huomioon, ovat voimakas niskan manipulointi ja kaularangan traumat.2-4 palleahermon on alttiimpi trauma luultavasti koska pituus hermo.1 meidän tapauksessamme Emme löytäneet toista aiheuttajaa. MVA: n historia oli yli vuoden etäinen selittämään äkillistä puhkeamista. Vaikka manipulointi voi johtaa PNP: hen, näin ei ollut tässä (ei fysioterapiaa tai manipulointia edellisten kolmen kuukauden aikana). PNP: tä ei selittänyt mikään muu aineenvaihdunta-tai tulehdustila kuin tyypin I DM.,

useimmissa DM-neuropatiatapauksissa glykeemisen kontrollin ja aistien ja autonomisen toimintahäiriön vaikeusasteen välinen korrelaatio on hyvin määritelty. Tämä ei kuitenkaan välttämättä koske pääasiassa motorisia neuropatioita.2 kuva pure motor neuropatia on yleensä enemmän akuutti puhkeaminen ja tyypillisesti liittyy kipua (hengenahdistus ja rintakipu), kuten meidän tapauksessamme.2,3

kliininen esitys kahdenvälisten PNP on dramaattinen hengitysteiden kompromissi/vika, jotka saattavat edellyttää hengityksen tukea.,1-4 kuitenkin yksipuolinen PNP voi esiintyä akuutti hengenahdistus, rintakipu, huono uni, päänsärky, päivällä uneliaisuus, ja sekavuus. Useimmat DM-motoriset neuropatiat ovat palautuvia jäykällä glykeemisen kontrollilla ja konservatiivisella tukihoidolla. Meidän tapauksessamme hengenahdistus ja epämukava tunne rinnassa saivat potilaan hakeutumaan lääkäriin.

PNP-diagnoosi tehdään yleensä fluoroskopialla (Nipsutesti). Klassisesti pallean paradoksaalinen liike havaitaan. Phrenic hermo EMG voi näyttää viivästynyt viive.,2-4 on mielenkiintoista, että on korrelaatio peroneal hermo johtuminen poikkeavuuksia ja PNP.2-4 PNP: tä on raportoitu sekä tyypin I että tyypin II DM: n kanssa.2-4 PNP: n hoito määräytyy vaurion, kuten yksipuolisen tai kahdenvälisen PNP: n, lähtötilanteen keuhkojen toiminnan/varannon, osittaisen tai täydellisen halvauksen ja kliinisten oireiden vaikeusasteen mukaan.

Jos kyseessä on yksipuolinen phrenic palsy, sisäänhengityskapasiteetti vähenee. Keuhkotoiminnan parametrit palautuvat kuitenkin vähitellen normaaliksi vuoden kuluessa.,5 yksi selitys on tarvehermon olemassaolo, joka kompensoi ajan mittaan.5

kahdenvälinen PNP tai yksipuolinen PNP, jolla on huono lähtötilanteen keuhkojen toiminta, edellyttävät lyhytaikaista tai pitkäaikaista hengityskonetukea. Jotkut potilaat hyötyvät phrenic hermo pacing ja / tai pallealääkitys.5-7 kalvomainen tahdistus (laparoskooppinen) voidaan myös kokeilla. Tämä implantoidaan kirurgisesti joko kohdunkaulan tai rintakehän kautta. Kohdunkaulan lähestymistapa välttää kahdenvälistä thoracotomia., Vaikka thoracoscopic lähestymistapa on raportoitu, laparoscopic lihakseen vauhdista huonompi pinta kalvo on mainittu samoin.6-7

toinen haastava asia meidän tapauksessamme oli kohdunkaulan facet-kipu. Potilaalla oli molemminpuolinen kohdunkaulan facet-toimintahäiriö. Facet-nivelinjektiolla saavutettu kivunlievitys vahvisti tämän. Meillä käytetään minimaalinen määrä puudute (0.5 ml) ja lidokaiini vähentää riskiä vahingossa läikkyä somaattisten hermo root C3-C5 rootlets.8-9

C3-C5 ventral Rami edistää Palleahermon tarjontaa., Levitä puudutus aikana facet injektio (koska suuri määrä puudute käyttö) voi aiheuttaa palleahermon heikkous ja vakavia hengitysteiden kompromissi ipsilateral puolella. Epiduraali voi myös levitä samanlaisin seurauksin. Samasta syystä päätimme pistää PNP: n samalle puolelle aluksi. Kun olimme saaneet myönteisen vastauksen, teimme samanlaisen toimenpiteen kuin vastakkaisella puolella.

fluoroskooppisen ohjauksen ja pienen paikallispuudutusmäärän käyttö on elintärkeää., Me myös valittiin käyttää lidokaiini diagnostinen/ terapeuttinen testi, niin, että jos vuoto päässä facet yhteinen ei tapahdu, ainakin palleahermon heikkous on lyhyt (2-4 tuntia).8-9 Sijoitusvirheiden neula osaksi epiduraali hiha, kovakalvonalainen tai lukinkalvonalainen injektio varsinkin tässä tapauksessa voisi johtaa kohtalokkaita seurauksia. Tämä potilas oli erinomainen kivunlievitys vain paikallispuudutus / steroidi injektio kohdunkaulan facet. Tämä vahvisti kipugeneraattorin ja antoi potilaalle myös pitkäaikaisen kivunlievityksen.,

Yhteenveto

tarkastellaan haastava tapaus akuutti palleahermon halvaus johtuu DM yhdistettynä traumaattinen kohdunkaulan facet toimintahäiriö. Nämä vastasivat yhdistettyihin interventionaalisiin ja konservatiivisiin hoitomuotoihin.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick S ja Irsglar K. palleahermon Toiminto Tyypin 1 Diabeetikoilla, joilla on Pallean Heikkous ja Perifeerinen Neuropatia. Hengitys. 1992. 59;233-237.
  • 2. Tang EW, Jardine DL, Rodins K ja Evans J Hengityksen Vajaatoiminta Toissijainen Diabeettinen Neuropatia Vaikuttaa palleahermon. Diabeteslääke., 2003. 20;599-601.
  • 3. Fisher MA, Leehy DL, Ganndhi V. ja Ing T. palleahermon Palsies ja Pysyviä Hengitysteiden Asidoosi potilailla, joilla on Diabetes Mellitus. Lihashermo. 1997. 20;900-902.
  • 4. White JES, Bullock RE, Hudgson P, Homer PD ja Gibson GJ. Phrenic neuropatia yhteydessä Diabetes. Diabeteslääke. 1992. 9;954-956.
  • 5. Xu WD, Gu YD, Liu JB, Yu G, Zhang CG ja Xu JG Keuhkojen toiminnan Kun Täydellinen Yksipuolinen Phrenic Katkaisun. Neurokirurgia. 2005. 103; 464-467.
  • 6., Morgan JA, Morales DL, John R, Ginsburg MINUA, Kherani AR, Valppautta DW, Cheema FH, Smith CR, Mehmet CO ja Argenziano M. Endoskooppinen, Robottimaisesti Avustaa istuttaminen Phrenic Sydämentahdistin. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2003. 126(2); 582-583.
  • 7. DiMarco AF, Onders RP, Kowalski KE, Freek S ja Mortime T. palleahermon Vauhdista Tertraplegic Potilaan Lihakseen Kalvo Elektrodit. American Journal of Critical Care Medicine. 2002. 166;1604-1606.
  • 8. Windsor RE, Storm S ja Sugar R., Yhteisistä selkärangan injektioista aiheutuvien komplikaatioiden ehkäisy ja hoito. Kipulääkäri. 2003. 6(4); 473-83.