Avaaminen asia: odottamaton tulos

olipa Kerran, siellä oli potilas, joilla on sydänperäinen sokki, koska sydäninfarkti. Vaikka normotensiivinen, hän ei parantanut munuaisiaan. Kaikukardiogrammissa oli kaikki kardiogeenisen sokin odotetut piirteet, mukaan lukien vakavasti pienentynyt ejektiofraktio ja laajentunut alempiarvoinen vena cava., Hänellä oli Swan-Ganz-katetri, joka osoitti hyvin alhaista sydämen ulostuloa, korkeita täyttöpaineita ja suurta systeemistä verisuonivastusta.

potilaan Joutsen numerot ja sydämen ultraäänitutkimus ehdotti, että hänen pitäisi vastata hyvin milrinone, huume, joka pitäisi lisätä hänen ejektiofraktion samalla vähentää hänen jälkikuormituksen. Tämä siirtäisi hänen fysiologiansa lähemmäs normaalia.

Kuitenkin, kun alkaa milrinone potilaan verenpaine romahti systolinen verenpaine 60-luvulla., Hänen verenpaineensa nostamiseen tarvittiin suuriannoksinen adrenaliiniinfuusio, kunnes milrinoni lakkasi toimimasta. Mikä meni vikaan?

milrinonin kanssa hänen systeeminen verisuoniresistenssinsä pieneni, mutta hänen sydäntuloksensa pysyi muuttumattomana, jolloin hänen verenpaineensa laski. Potilaan sydämen lähtö ei reagoinut milrinoniin. Hänen kammionsa toimi jo maksimikapasiteetilla massiivisen infarktin yhteydessä. Echo ja joutsen tietojen illuusion, että ymmärsimme hänen verenkiertoon, mutta ei kyennyt ennakoimaan, miten hän reagoisi milrinone., Ne saivat meidät erehtymään luottamuksesta, vaarallisimmasta yhdistelmästä lääketieteessä (1).

Johdanto

Käyttö Swan-Ganz katetrointi sydämen vajaatoiminta on kasvava, vaikka näyttöön perustuvia suosituksia päinvastoin (Pandey 2016). Tämä suuntaus voi heijastaa pitkälle kehitettyjen hoitojen lisääntynyttä käyttöä sydämen vajaatoiminnassa (esim.LVADs). Joutsenen elpymisen myötä eräs asukas kysyi hiljattain minulta: miksi emme käyttäisi joutsenta verenmyrkytyksen ohjaamiseen?, Tähän kysymykseen pakotti minut tunnustamaan, että monet ongelmat Swan jatkaa kummittelemaan tänään, kun käytät meidän uusi kulta -, vuode-kaikukardiografia.

Ensimmäinen syy emme onnistu: virhe keskiarvojen

katsotaanpa harkita yksinkertainen kysymys: Onko dobutamiini lisätä sydämen indeksi septinen shokki? Siellä on ollut noin kymmenkunta prospektiivinen Rct sijoittuvat tämä meta-analyysi osoittaa, että dobutamiini lisää sydämen indeksi (Nadeem 2015). Näin sanoo myös jokainen oppikirja-ja arvosteluartikkeli. Vaikuttaa yksinkertaiselta.,

hemodynaamisen kirjallisuuden tarkempi lukeminen antaa monimutkaisemman vastauksen. Esimerkiksi Enrico 2012 julkaisi tietoja yksittäisiltä dobutamiinilla hoidetuilta septistä sokkia sairastavilta potilailta (alla). Joillakin potilailla dobutamiini lisääntynyt sydämen tuotos, mutta monilla potilailla se oli vain vähän vaikutusta:

Valitettavasti useimmat tutkimukseen verenkiertoon keskittyy keskimääräinen potilaan tietoja, välittämättä tämän heterogeenisyys. Keskivertotiedot voivat olla harhaanjohtavia., Esimerkiksi Enrico 2012: n tämän saman tutkimuksen keskimääräiset tiedot osoittavat, että dobutamiini nostaa sydänindeksiä (punainen laatikko alla). Näkemättä yksittäisen potilaan tietoja, on luonnollinen taipumus olettaa, että dobutamiini lisää sydämen tuotos kaikilla potilailla.

Monet muut tutkimukset ovat myös löytäneet silmiinpistävää eroja vastauksissa septinen potilaiden dobutamiini., Esimerkiksi Kumar 2007-tutkimuksessa havaittiin, että selviytyneet potilaat kokivat todennäköisemmin lisääntyneen aivohalvauksen dobutamiinin vasteena (viereinen kuva).

keskiarvojen virhe viittaa epäasianmukaisiin oletuksiin, että keskiarvo koskee kaikkia tapauksia. Tämä saa meidät vaikeuksiin kliinisesti, koska se harhauttaa meidät uskomaan, että voimme tarkasti ennustaa lääkkeen vaikutuksen. Esimerkiksi avaamalla tapauksessa, olimme varmoja, että milrinone lisäisi potilaan sydämen tuotos, koska tämä on keskimääräinen vastaus milrinone.,

Toinen syy, miksi emme onnistu: Joutsen on Kirous

joutsen tarjoaa vain staattisia muuttujia

joutsen yrittää antaa meille tilannekuvan potilaan verenkiertoon. Vaikka tämä sisältää paljon tietoa, se ei ole tietoa, että me tarvitsemme. Joutsen antaa vain staattisia hemodynaamisia mittauksia, jotka eivät varsinaisesti auta selvittämään, miten potilasta hoidetaan. Seuraavat kaksi esimerkkiä valaisevat tätä ongelmaa.,

Esimerkki #1: Joutsen ei ole apua opas fluid management

Historiallisesti, ensimmäinen muuttuja kiinnostusta sen jälkeen, kun Joutsen oli sijoitettu, oli keuhkojen hiussuonten kiila paine. Ihannetapauksessa kiilapaineen tulisi heijastaa esikuormitusta vasempaan kammioon (2). Niinpä kiilapainetta käytettiin apuna ohjaamaan nesteen elvytystä.

Valitettavasti, tämä ei toimi. Tekniset ongelmat syrjään, täyttö paineet (esim. kiila paine, keski laskimoiden paine) voi ohjata nesteen elvytys, koska ne ovat staattisia muuttujia, jotka eivät mittaa nesteen reagointikykyä.,

Onko potilas reagoi nesteen riippuu vuorovaikutuksesta esijännityksen ja sydämen toimintaa. Esimerkiksi vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastava potilas saattaa saavuttaa maksimaalisen sydämen tuotoksen nopeasti, vaikka keuhkoverisuonten kiilapaine olisi pieni (b kohta). Vaihtoehtoisesti, potilaan hyvä sydämen toimintaa voi olla neste-reagoiva samaan kiila paine (kohta A). Kiilapaine ei siis voi ennustaa nesteen reagointikykyä.,

Esimerkki #2: Joutsen ei ole apua opas inotrooppista hoitoa

muut ehdotetut käyttö Joutsen septinen sokki on tunnistaa potilaat, joilla on alhainen sydämen tuotos, jotka hyötyisivät inotrooppista hoitoa (esim. dobutamiini)(3). Valitettavasti tämäkään ei toimi.

Vallet 1993 arvioi vaste 50 potilaat, joilla on septinen shokki infuusio 10 mikrog/min/kg dobutamiini. Vain noin puolet potilaista reagoi hyvin, sillä hapenkulutus ja sydämen tuotanto paranivat (5)., Vastaajien ja vastaamattomien Joutsenen hemodynaamiset profiilit olivat identtiset (taulukko). Joutsen ei siis osaa ennustaa, ketkä potilaat hyötyvät dobutamiinista. Rhodes vahvisti löydön vuonna 1999.

Kyvyttömyys sydämen tuotos ennustaa dobutamiini reagointikykyä voi johtua monista tekijöistä. Yksinkertainen kuvaus siitä, miten tämä voisi tapahtua, on kuitenkin seuraava. Tarkastellaan jälleen kahta septistä potilasta, joista toisella on kardiomyopatia., Kardiomyopatian kompensoimiseksi potilaan # 2 endogeeninen sympaattinen aktiivisuus lisääntyy (joten potilas #2 alkaa kohdassa B, ennen dobutamiinin antamista). Nämä kaksi potilasta ovat samassa lähtötilanteessa sydämen tuotos, mutta vain Potilas #1 reagoivat hyvin eksogeeninen dobutamiini.

Voisi Joutsen pelastaa sarja mittauksia?

teoreettisesti, toistamalla usein Joutsenlukuja, voisimme saada paremman käsityksen hemodynaamisen järjestelmän reagointikyvystä erilaisiin interventioihin., Valitettavasti tavanomaisessa kliinisessä käytännössä joutsen ei ole riittävän tarkka havaitsemaan sarjahemodynamiikan muutoksia luotettavasti (Marik 2013). Meanwhilele, kun tarkastelemalla eroja sarja-sarjaa Joutsen tiedot, se on helppo johtaa harhaan satunnainen vaihtelu.

Joutsenen kirous

Joutsenen kirous on se, että vaikka tietäisimme älyllisesti, etteivät staattiset muuttujat ennusta reagointikykyä, niitä on tavattoman vaikea sivuuttaa., Näemme 5 mm: n kiilapaineen verenmyrkytyspotilaalla, ja vaikka tiedämme, että tämä ei ennusta nesteen reagointikykyä, haluamme silti antaa nesteitä. Vaikka vastaus on väärä, se on intuitiivinen ja lähes vastustamaton. Tämä selittää, miksi on luultavasti viisainta olla mittaamatta kiilapainetta (tai CVP: tä) ylipäätään.

Sängyn ekokardiografia: kirous jatkuu

Diagnoosi vs. hemodynaaminen seuranta

tällä Hetkellä, Joutsen on suurelta osin korvattu ekokardiografia varten verenkierron arviointi., Kaikukardiografian diagnostinen kapasiteetti on huomattavasti suurempi kuin joutsenen. Esimerkiksi, ekokardiografia voi välittömästi ja lopullisesti tunnistaa erilaisia hemodynaaminen diagnoosit (esim. RV vajaatoiminta, tamponaatio, hypovoleeminen sokki, läppävika pulauttelu).

kaikukardiografiaa käytetään myös elvytyksen ohjaamiseen hemodynaamisena monitorina. Vaikka tämä osoittaa huomattavaa lupausta, se kärsii myös monista samoista sudenkuopista kuin joutsen. Suurin osa kaikukardiografian löydöksistä on jälleen staattisia muuttujia.,

IVC halkaisija on uusi CVP

Ehkä merkittävin esimerkki on IVC halkaisija. Jotkut lääkärit, jotka pilkkaavat käyttäen CVP-opas sepsis elvytys on kuitenkin valaa crystalloid kunnes IVC on laajentunut. Kuitenkin, IVC halkaisija on pitkälti heijastusta CVP:

yleinen virhe on olettaa, että pieni IVC osoittaa, nestevajaus. IVC koko ja CVP eivät ole mittaukset tilavuus tila, vaan ne määräytyvät vuorovaikutus sydämen toimintaa ja tilavuus tila (esim. pieni IVC voi aiheuttaa vasodilataatio)., Siis olettaen, että potilaan kanssa pieni IVC tarvitsee nestettä on väärä kahdesta syystä:

  1. Pieni IVC ei välttämättä tarkoita, että potilas on nestevaje
  2. Kuten CVP, IVC kokoa ei voi ennustaa määrä reagointikykyä.

Valitettavasti, on underfilled IVC on visuaalisesti silmiinpistävää, se on tuossa, ja se näyttää tyhjältä. Riippumatta meidän henkistä ymmärrystä verenkiertoon, meidän on pakko täyttää IVC. Kirous jatkuu (4).,

ejektiofraktio on uusi sydämen indeksi

ejektiofraktio voi olla samanlaisia ongelmia verrattuna sydämen indeksi. Muistatko esimerkiksi potilaan, jolla oli kardiogeeninen sokki ja joka milrinoni melkein tappoi hänet? Potilaan ejektiofraktio oli huomattavasti pienentynyt, mikä voi viitata milrinonin hyötyyn. Valitettavasti lähtötilanteen kaikukardiografia ei paljasta ejektiofraktion reagointikykyä milrinoniin. Uudemmassa tekniikassa voi siis syntyä samoja virheitä kuin Joutsenen kohdalla aiemmin (5).,

reagointikyky: The cure for the Swan ’ s curse

staattisten muuttujien parannuskeinona on dynaamisten muuttujien ymmärtäminen. Viime vuosina on edistytty huomattavasti fluid responsiivisuuden ymmärtämisessä (tutkitaan Scott Weingartin eeppisessä podcastissa).

nesteen reagointikyvyn lisäksi saattaa olla tarpeen kiinnittää enemmän huomiota vasopressorin reagointikykyyn ja inotropiinivasteeseen. Yksittäisten potilaiden vaste on epäyhtenäisempi ja arvaamattomampi kuin oppikirjoissa on esitetty., Sen sijaan, olettaen, että potilas vastaa keskimäärin tavalla, meidän täytyy huolellisesti hallinnoida huumeiden ja seurata yksittäisen potilaan vasteen.

jatkuu… tämä on osa kolme neljän-osainen sarja verenkiertoon.

  • Vaikka ekokardiografia on turvallisempaa kuin Swan-Ganz katetrointi, se on alttiita joitakin samoja kognitiivisia virheitä.
  • käsityksemme siitä, miten lääkkeet vaikuttavat hemodynamiikkaan, perustuu potilasryhmien keskimääräiseen vasteeseen., Valitettavasti voi olla väärin olettaa, että yksittäinen potilas vastaa samalla tavalla keskiarvoon (”keskiarvojen virhe”).
  • useimmat muuttujat, jotka saadaan joko Joutsen – Ganzin katetroinnista tai sängyn kaikukardiografiasta, ovat staattisia muuttujia. Nämä kuvaavat nykytilaa potilaan hemodynamiikka, mutta älä ennustaa, miten potilas reagoi eri interventioiden. Valitettavasti on luonnollinen taipumus perustaa terapeuttisia päätöksiä staattisiin muuttujiin, jotka ovat helposti havaittavissa (”Joutsenen kirous”).