lähestymistapa hoidettaessa erilaisia sydän-häiriöt on tapahtunut merkittävä muutos viimeisten kahden vuosikymmenen aikana. Käyttö sekä pallolaajennus interventioiden potilailla, joilla on akuutti sydäninfarkti, ja automaattinen implantoitavia cardiodefibrillators potilailla, joilla vasemman kammion rytmihäiriöt ovat tärkeitä esimerkkejä., Kardiologian yhteisö on parhaillaan toinen joukko muutoksia hoito eteisvärinä (AF). Tässä artikkelissa kirjoittajat keskustelevat viimeaikaisista tutkimuksista, jotka ovat kyseenalaistaneet ja muuttaneet tapaa, jolla AF: ää kohdellaan. Kirjoittajat käsittelevät sekä AF: ään liittyviä oireita ja riskejä että hoitovaihtoehtoja, joilla näitä riskejä pyritään vähentämään. Lopuksi kirjoittajat tarkastelun rajoitukset nykyiset tutkimukset ja katsoa tulevaisuuteen AF auttaa arvioimaan mahdollisuutta vielä toinen paradigman muutos.

AF on yleisin rytmihäiriö Yhdysvalloissa, 1 Yli 2.,2 miljoonaa amerikkalaista, joilla on suurempi taipumus vanhuksiin. AF: ää sairastaa prosentti yli 60-vuotiaista potilaista. Määrä kasvaa 5%: iin yli 70-vuotiailla potilailla ja kasvaa edelleen iän karttuessa.2 Kun vauva boomer sukupolvi ikääntyy, määrä AF tapauksia Yhdysvalloissa kasvaa yli 4 miljoonaa ensi vuosikymmenellä.3 sairastavuus ja kuolleisuus ovat suuri huolenaihe, koska näillä potilailla on neljästä viiteen kertaa suurempi aivohalvauksen riski.4-6 ikääntyvä väestö tarvitsee ja vaatii parempaa hoitoa AF: lle.,

Korko Vs. Rytmi

On olemassa kaksi perustavaa lähestymistapaa hallintaan AF:

  • uudelleen perustamisesta ja ylläpidosta sinus-rytmi (rytmi valvonta); ja
  • ohjaamalla kammionopeus kanssa eteis solmu estää aineita (rate control).

historiallisesti AF: ää hoidettiin verokannalla. Kardioversion ja rytmihäiriölääkkeiden tulo johti mieluummin sinusrytmin palauttamiseen. Edut sinusrytmi mukana vähentää oireita, parantaa sydämen tuotos ja liikunta kapasiteettia ja vähentää riskiä aivohalvaus.,7,8 viimeaikaisissa tutkimuksissa on verrattu rytmikontrollia käyttävien potilaiden tuloksia verrokkikontrollia käyttäviin potilaisiin.9-13 mikään näistä tutkimuksista ei ole osoittanut hyötyä rytmin säätelylle. Itse asiassa, jotkut ovat osoittaneet parempia tuloksia korko control. Kirjoittajat keskittyvät suurimpaan näistä tutkimuksista, eteisvärinän seurantatutkimukseen Rhythm Management (AFFIRM) – tutkimuksesta ja sen vaikutuksesta AF-hoitoon.

AFFIRM-tutkimus oli satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa verrattiin Af-potilailla esiintyvyyttä rytmikontrolliin ja suurta aivohalvauksen tai kuoleman riskiä., Ensisijainen päätepiste oli kokonaiskuolleisuus. Tutkimukseen osallistui yhteensä 4 060 potilasta. Rytmi ohjaus potilaita hoidettiin antiarytmisillä lääkitys valitaan seuraavasta luettelosta: amiodaroni, sotaloli, propafenoni, flekainidi, kinidiini, moricizine, disopyramidi, prokaiiniamidi, ja dofetilidi. Hoito jäi hoitavan lääkärin harkinnan mukaan, joka voisi myös käyttää edellä mainittuja lääkkeitä yhdessä. Luokan 1 lääkkeiden käyttöä oli rajoitettu potilailla, joilla oli tunnettu sydänsairaus.,

Korko ohjata potilasta hoidettiin hyväksytyn luettelo lääkkeitä, jotka mukana: ╬▓-salpaajat, kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi), ja digoksiini. Näitä lääkkeitä voitaisiin käyttää myös yhdessä. Tavoitteena korko-ohjaus vaati leposyke on alle 80 lyöntiä/min (BPM) ja kuuden minuutin kävelymatka syke alle 110BPM.

Siellä oli 356 kuolemista potilailla määrätty rytmi ohjaus hoito ja 310 kuolemien joukossa määritetty korko valvoa hoidon (p=0.06), osoittaa suuntaus kohti lisääntynyttä kuolleisuutta rytmi-ryhmä., Enemmän potilaita rytmi ohjaus-ryhmässä kuin korko-ohjaus-ryhmä joutui sairaalaan ja siellä oli enemmän haittavaikutuksia lääkkeen vaikutuksia rytmi kontrolliryhmään. Tutkimuksessa pääteltiin, että AF: n rhythm control-strategia ei tarjonnut eloonjäämisetua verokannan valvontastrategiaan verrattuna. Se meni edistää etuja korko valvontaa, koska pienempi riski hoito lähestymistapa vältetään mahdolliset sivuvaikutukset rytmihäiriölääkkeet.13

vaikutusvahvistus ja muut viimeaikaiset tutkimukset kardiologiayhteisössä olivat yleisiä., Eräässä tutkimuksessa havaittiin 32%: n lasku kahdessa paikallisessa sairaalassa 21 kuukauden aikana vahvistuksen tulosten julkaisemisesta. Tämä tapahtui samaan aikaan, kun eteis-kammiokatkosten ablaatiot lisääntyivät 33% samalla ajanjaksolla.14 Nämä tutkimukset eivät aiheuttaneet muutoksia kaavaan hoitoon AF totesi, että korko-ohjaus on yhtä hyvä kuin, jos ei parempi kuin, rytmi ohjaus.

╬ ▓ -salpaajat olivat verrokkilääkkeitä, jotka olivat parhaiten siedettyjä, minkä seurauksena hoito lopetettiin vähiten., Tämä on sopusoinnussa tekijäsôçön yleisen käsityksen kanssa näiden lääkkeiden riskeistä ja hyödyistä. Suuri osa potilaista AF on ollut sepelvaltimotauti (CAD), kohonnut verenpaine, tai kardiomyopatia (CMP), kaikki olosuhteet, joissa ╬▓-salpaajien on osoitettu lisäävän eloonjäämistä. Muita merkkejä käytetään korko controlÔÇöincluding kalsiuminestäjät, digoksiini ja amiodaroni ja muiden anti-arrhythmicsÔÇöhave osoitettu jopa lisätä kuolleisuutta useita tauti todetaan., ╬▓-saarto korko-ohjaus laskimoon esmolol tai metoprololi on myös osoitettu olevan yhtä tehokas muihin luokkiin farmakologiset aineet (ks. Taulukko 1).

AFFIRM vahvisti myös antikoagulaation tarpeen AF-potilailla huolimatta käytetystä hoitomuodosta. Suuri osa iskeeminen aivohalvaus (113 157) esiintyi potilailla, joille antikoagulaatio oli pysäytetty (pohjalta uudelleen käyttöön normaali sinusrytmi) ja jotka olivat terapeuttisen tason alittavilla international normalized ratio.,13.

Antitromboottinen Hoito

eduksi antikoagulaatiohoitoon AF potilailla on hyvin dokumentoitu, varfariinin kanssa on eniten hyötyä hoidon tällä hetkellä.15 Vaikka antikoagulaatiohoitoon AF aspiriinia yksin tarjoaa 21% riskin pieneneminen aivohalvauksen plasebo, varfariinin tarjoaa lisäksi 36% riskin vähenemä meta-analyysin vertailu.15 Riippumatta siitä, strategiaa käytetään hoitoon AF, käyttö antikoagulaatiohoito kohtalainen tai korkean riskin ryhmiin on tarpeen (ks. Taulukko 2).,Varjopuolena varfariinin käyttöä on vaikea valvoa ja ylläpitää terapeuttisia tasoja, joten vaihtoehtoja hoitojen erittäin toivottavaa.16-18 uudemmissa tutkimuksissa tarkastellaan nyt suun kautta otettavia antitrombiinihoitoja varfariinin vaihtoehtoina.

Klopidogreeli-Aspiriini Eteisvärinä (CLAAF) tutkimuksessa oli pieni tutkimus (30 potilasta) verrattiin klopidogreelia (Plavix) ja aspiriini varfariinin kanssa yksin alhaisen riskin AF-ryhmä. Molemmat olivat yhtä suojaavia tromboemboliaa vastaan. Klopidogreelihoito olisi erittäin toivottavaa, koska seurantaa ei tarvita., Sitä käytetään myös laajalti ja sillä on hyvin dokumentoitu turvallisuusprofiili. Valitettavasti suurempi tutkimus, eteisvärinä Clopidogrel Oikeudenkäyntiä Irbesartan ehkäisyyn Verisuonten Tapahtumia (AKTIIVINEN), oli äskettäin lopettanut toissijainen lisääntynyt tapahtumia klopidogreeli/asetyylisalisyylihappo tutkimus käsivarsi.

Uutinen pettymys havainnot toimivilla on tietyt kiinnittää enemmän huomiota tutkimuksissa tarkastellaan uuden luokan oraaliset antikoagulantit, suorat trombiinin estäjät. Nämä lääkkeet hyötyvät myös johdonmukaisista hoitotasoista ilman jatkuvaa seurantaa., Ensimmäinen tässä ryhmässä tutkittu lääke on ximelagatraani. Aivohalvauksen Ennaltaehkäisyyn käyttää Suullista Trombiinin Estäjä Eteisvärinä (SPORTIF) V oikeudenkäyntiin verrattuna ximelagatran kanssa coumadin käyttämällä double-blind pöytäkirjan. Tutkimukseen osallistui 3 922 potilasta, eikä näiden kahden tutkimusryhmän välillä havaittu merkitsevää aivohalvaus-tai kuolleisuuseroa. Se myös vähensi yhteensä verenvuodon ilmaantuvuus (37% vs. 47% vuodessa; 95%: n luottamusväli (CI): -14%: sta -6.0% vuodessa; p<0.001).,

Kuitenkin, seerumin alaniiniaminotransferaasi-tasot nousivat enemmän kuin kolme kertaa normaalin yläraja 6% potilaista, ximelagatran. Nämä tasot laskivat tyypillisesti, jatkettiinko hoitoa vai ei. Kaksi kuolemantapausta johtuivat kuitenkin kuolemaan johtaneesta maksasairaudesta. SPORTIF V: n maksakomplikaatiot vaativat lisätutkimuksia ximelagartaanin turvallisuuden määrittämiseksi.Uudempia suoria trombiinin estäjiä tutkivat 19 lisätutkimusta ovat suunnittelun eri vaiheissa.,

AF: n nykyiset suositukset vaativat kroonista antikoagulanttihoitoa potilailla, joilla on kohtalainen tai korkea aivohalvauksen riski. Joillakin populaatioilla on kuitenkin suurempi verenvuotoriski, mikä vaikeuttaa antikoagulaatiota.20-22 näille henkilöille arvioidaan ja testataan muita hoitovaihtoehtoja. Yksi tällainen hoitomenetelmä on eteislisäkkeiden resektio tai tukkeutuminen.

AF-luo hieman alhainen virtaus ympäristö alttiita hyytymän muodostumiseen.,23 Tutkimukset ovat osoittaneet, että yli 90% kaikista trombien potilailla, joilla on ei-reumaattiset AF, jotka muodostavat vasemmalla atrium peräisin vasemman eteisen lisäke (LAA).LAA: n 24-26 kirurgisella resektiolla on pitkä kliininen historia, ja sitä pidetään tehokkaana aivoverisuonitapahtumien vähentämisessä AF-potilailla.24,27,28

Uudemmat percutaneously toimitetaan laitteita, kuten Vartija (Atritech), ovat tutkimuksissa määrittää niiden turvallisuutta ja tehokkuutta ehkäisyssä aivohalvauksen. Nämä laitteet sijoitetaan LAA: han transeptaalimenetelmällä potilailla, jotka eivät sovellu antikoagulaatiohoitoon., Ne koostuvat itsestään laajeneva nitinolista häkki peitetään laajennettu mesh-materiaalia, joka tehokkaasti sulkee pois veri virtaa jäljellä oleva osa LAA. Alustavat tutkimukset ovat lupaavia, mutta lisätutkimuksia tarvitaan.29,30

Keskustelua

tulokset VAHVISTAA, ja muut viimeaikaiset tutkimukset ovat muuttuneet dramaattisesti kardiologian communityÔÇÖs lähestymistapa AF. Rate control on hyväksytty nopeasti tavoitteeksi AF-terapiassa monissa keskuksissa ympäri Yhdysvaltoja. AFFIRM-lehdessä esitetyt havainnot ovat kuitenkin rajallisia.

AFFIRM perustui intent-to-treat-suunnitelmaan., Tämä on ihanteellinen tutkimusprotokolla hoito-ohjelmien arvioimiseksi, mutta se ei vastaa kysymykseen siitä, onko sinusrytmi parempi kuin verrokkikontrolli, kun hoidon tavoite saavutetaan.

Monet aiheet rytmi käsi VAHVISTAA oikeudenkäynti jatkui ovat AF, kun jäsenten määrä kontrolliryhmässä kokenut spontaani sinus rytmi, jossa sen oletetaan olevan hyötyä. Samanlaisia kokemuksia nähtiin muissakin AF-tutkimuksissa. Korko-ohjaus käsi VAHVISTAA, 35% potilaista saavutti sinusrytmi spontaanisti vuonna viisi., Yhdeksän kymmenen prosenttia potilaista korko hallita ryhmiä on kolme pienemmässä tutkimuksessa (Strategiat Hoito Eteisvärinä (STAF), Rate-Control versus Sähköinen Kardioversio (ROTU), ja Farmakologinen Interventio Eteisvärinä (PIAF) tutkimuksissa) myös palautui sinusrytmi spontaanisti.

mitä potilaat rytmi tukivarren nämä samat tutkimukset, 63% ja 56% VAHVISTAA, ja PIAF potilaat olivat sinus rytmi, vastaavasti, kun taas vain 38% STAF ja RODUN potilaat olivat sinus.,9,31

Kun VAHVISTAA tiedot analysoitiin arvioida hyödyt sinus rytmi, todettiin olevan itsenäinen ennustaja selviytymisen. Potilaalla sinusrytmi oli lähes puolet todennäköisyys kuolla verrattuna niihin, joilla AF (oikaistu riskisuhde: 0.53; 99%: n LUOTTAMUSVÄLI: 0.39-0.72, p<0.0001).Tämä oli samanlainen hyöty varfariini-hoito (oikaistu riskisuhde: 0.50; 99%: n LUOTTAMUSVÄLI: 0.37-0.69, p<0.0001).32 sinusrytmin Kuolleisuushyöty on osoitettu myös muissa tutkimuksissa.,33,34

AFFIRM ei havainnut merkittävää kuolleisuuden lisääntymistä rytmikontrollihaarassa, mutta se havaitsi trendin. Tämä suuntaus johtui rytmihäiriölääkkeiden käytöstä. Seuranta-analyysi VAHVISTAA tiedot reveled lisääntynyt kuolleisuus liittyy antiarytmisillä käyttää (oikaistu riskisuhde: 1.49; 99%: n LUOTTAMUSVÄLI: 1.11-2.01; p=0.0005).32 kun rytmihäiriölääkkeiden vaikutukset ja sinusrytmi otettiin yhteen, sinusrytmin kuolleisuushyöty mitätöitiin. Rytmihäiriölääkkeiden kuolleisuusvaikutuksia on havaittu myös muissa tutkimuksissa.,35-38 kaikkein toivottavaa lähestymistapa AF-hoitoon tulevaisuudessa yritys saavuttaa kuolleisuuden ja subjektiiviset hyödyt sinusrytmi ilman kuolleisuuden riskit antiarytmisillä lääkitys. Hoidon olisi myös pystyttävä puuttumaan vaikeimmin kärsineisiin potilaisiin. Joitakin tällä hetkellä käytettävissä olevat hoitomuodot yrittää ’cureÔÇÖ AF-laitteet ja menettelyt. Näitä ovat uudet tahdistusprotokollat, kirurgiset toimenpiteet ja perkutaaniset toimenpiteet.

toinen AFFIRMIN rajoitus oli tutkimuspopulaatio., Tutkijat myönsivät, että heidän tutkimuspopulaationsa ei välttämättä ole arvioinut riittävästi vaikeaoireista väestöä. Paikalliset tutkijat eivät ehkä halunneet rajata hoitovaihtoehtojaan voimakkaasti oireilevilla henkilöillä. Tämä potilasryhmä on vaikein hoitaa ja muodostaa noin kolmanneksen AF-potilaista.39

– Laitteen implantointia suunnattu AF-hoito on keskittynyt eteisen vauhdista hoitoja ja eteisen defibrillaatiota laitteiden saavuttaa ja ylläpitää sinus-rytmi.,Eteisen vauhdista laitteet yrittävät estää AF vähentämällä eteisen aktivointi aikaa, välttää bradykardia, ja rajoittamalla mahdollisuuksia kohdunulkoinen eteisen lyöntiä. Tutkimukset ovat käynnissä, mutta AF: n ehkäisyssä ei ole selkeää osoitusta tahdistushoidoista.Myös 40

eteisen defibrillaattoreina toimivia laitteita testataan. Nämä laitteet aistivat AF: n ja defibrilloivat rytmin. Defibrillaatio voi olla automaattinen tapahtuma tai userôçös-mieltymyksestä riippuen ohjelmoitu tapahtuma., Eteisen defibrillaattorit on korkea onnistumisprosentti päättämisestä AF, mutta tarve toistuville iskuille ja tuloksena potilaan vaiva on sietämätön useimmille potilaille.41

lupaavampi lähestymistapa palauttaa sinusrytmi on menettely, joka yrittää lopettaa piiri, jonka avulla aloittaminen ja eteneminen AF. Cox-Maze on kirurginen menettely, joka on ollut erittäin tehokas poistamaan AF käyttöön transmural kirurgiset viillot, jotka tuottavat linjat sähkö eristäminen atrium keskeyttää aloittaminen ja eteneminen AF., Cox-Maze III menettely on suoritettu vuodesta 1988 lähtien, jolloin pitkän aikavälin parannuskeinoa AF yli 90% potilaista ilman antiarytmisillä lääkkeitä.42,43 Viime työtä radiotaajuisen ja mikroaaltouuni energiat luoda eristää vaurioita leikkauksen aikana on tuotettu samanlainen menestys hinnat ja leikkaa menettelyyn kertaa.44,45

Menettelyjä parantaa AF ilman invasiivisia leikkaus suoritetaan tekemällä perkutaaninen ablaatio, kylmähoito, mikroaaltouuni ja radiotaajuisen energiat. Alun perin oli olemassa monia menetelmiä AF: n lakkauttamiseksi.,46today, yhä useammat ryhmät keskittyvät eristämään neljä keuhkojen laskimot. AF on usein peräisin (94%) yhdestä tai useammasta keuhkolaskimosta.Keuhkolaskimoiden ulkopuolella 47 kohtaa voi laukaista AF: n, mutta tähän liittyy pieni vähemmistö väestöstä. Viimeaikaiset tutkimukset, joissa käytettiin neljän keuhkon ja laskimon eristämistä, ovat johtaneet noin 80%: n paranemisprosenttiin (pois kroonisesta lääkehoidosta).48-53 hoito vaikuttaa kestävältä, ja joidenkin ryhmien mukaan potilaat ovat AF-vapaita lähes kolmen vuoden kuluttua.,48 uusinnat tapahtuvat yleensä seurannan alkuvaiheessa (ensimmäiset kuusi kuukautta) ja harvoin hyvin myöhään ablaation jälkeen.54 Koska menestys perkutaaninen AF ablaatio kiinnikkeet, on kiinnostusta käyttää menettelyä kuin ensilinjan hoidon AF.55,56

Tiivistelmä

Huolimatta kollektiivinen ponnisteluja cardiology yhteisön, AF-hoito on edelleen vaikea terapeuttinen ongelma. Kirjoittajat tämän artikkelin on yrittänyt tarjota kattava arviointi nykyisen käytännön mieltymykset käsityksen mahdollisesta tulevaisuuden hoitomuodot., Tällä hetkellä verrokkikontrolli on paras vaihtoehto AF: n hoidossa ja antikoagulaation jatkaminen potilailla, joilla on kohtalainen tai korkea aivohalvauksen riski.Ôûá